MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phát hiện được các triệu chứng rối loạn hoạt động bản
năng.
2. Chẩn đoán được một số bệnh thường gặp.
3. Kê được đơn thuốc, phối hợp được thuốc trên người bệnh.
Hướng dẫn được người nhà và bệnh nhân sử dụng thuốc và quản lý ngoại trú.
4. Giáo dục được cho bệnh nhân và người nhà về chăm sóc sức
khoẻ tâm thần.
ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niêm
- Hoạt động bản năng là hoạt động không có ý thức, xuất hiện
như những phản xạ không điều kiện bẩm sinh.
- Hoạt động bản năng có tác dụng duy trì đời sống sinh vật,
có thể chi phối cả hành vi và tác phong của con người.
2. Phân loại
- Những hành vi xung động: xuất hiện đột ngột không duyên
cớ, thường gặp là xung động phân liệt, xung động động kinh, xung động trầm cảm.
- Những xung động bản năng: xuất hiện theo quá trình (đầu
tiên bản năng nổi lên mãnh liệt, bệnh nhân có đấu tranh chống lại sự thúc dục
của bản năng, dần bản năng chiếm ưu thế, bệnh nhân thực hiện mọi yêu cầu của
bản năng.
- Xung động bản năng thường có tính chất chu kỳ.
- Xung động bản năng gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, loạn
thần tuổi già, động kinh…
RỐI LOẠN ĂN UỐNG
1. Lâm sàng
- Không ăn: gặp trong tâm thần phân liệt, trầm cảm
- Chán ăn: nữ giới, tuổi dậy thì (chán ăn tâm thần)
- Thèm ăn
- Ăn vật bẩn
- Thèm uống
- Cơn thèm rượu
Theo ICD 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi, các rối
loạn ăn uống nằm trong chương F50-59
CHÁN ĂN TÂM THẦN
1. Đại cương
- Đặc trưng bằng sút cân có dụng ý do bệnh nhân gây ra và
hoặc duy trì
- Bệnh phổ biến ở nữ, trẻ tuổi
- Thường khởi phát 15-19 tuổi
- Là rối loạn nặng, có mối quan hệ với các rối loạn ám ảnh
cưỡng bức, trầm cảm và có nguy cơ tự sát cao
- Bệnh dễ nhận thấy bởi thầy thuốc tâm thần do những nét đặc
trưng về lâm sàng và tiền sử
- Nguyên nhân còn chưa rõ ràng
2. Nguyên tắc chẩn
đoán
- Cân năng cơ thể duy trì ít nhất 15% thấp Hơn cân nặng phải
có (hoặc là giảm cân nặng, hoặc chưa bao giờ đạt tới).
- Sút cân tự gây ra bởi tránh “các thức ăn gây béo” và do
một hoặc nhiều hơn các biện pháp sau: tự gây nôn, dùng thuốc tẩy, luyện tập quá
mức, dùng thuốc làm ăn mất ngon và thuốc lợi tiểu.
- Hình ảnh thân thể bị méo mó dưới dạng một bệnh lý tâm thần
đặc hiệu do sợ béo dai dẳng như một ý tưởng xâm phạm, quá đáng và bệnh nhân tự
đặt một ngưỡng cân nặng thấp cho mình.
- Một rối loạn nội tiết lan toả bao gồm trục dưới đồi- tuyến
yên- tuyến sinh dục biểu hiện ở phụ nữ là mất kinh và ở nam giới là mất thích
thú và mất khả năng tình dục ( một ngoại lệ rõ rệt là chảy máu âm đạo kéo dài ở
phụ nữ chán ăn tâm thần do dùng liệu pháp hormon thay thế, phổ biến nhất là
dùng thuốc tránh thai).
- Nếu bắt đầu trước tuổi dậy thì, thì các hiện tượng kế tiếp
của thời kỳ dậy thì bị chậm hay ngừng lại ( ngừng lớn, ở con gái vú không phát
triển và mất kinh nguyệt nguyên phát, ở con trai bộ phận sinh dục vẫn như trẻ
con).
3. Chẩn đoán phân
biệt
- Triệu chứng trầm cảm
- Các triệu chứng ám ảnh và hội chứng mệt mỏi mãn tính kết
hợp, cũng như các nét rối loạn nhân cách, làm cho sự phân biệt khó khăn.
- Các nguyên nhân cơ thể của sút cân ở bệnh nhân trẻ như hội
chứng crohn, hội chứng khó hấp thu, các nguyên nhân gây suy nhược mãn tính hoặc
u não… phải được nghĩ đến để chẩn đoán phân biệt.
4. Điều trị
- Nguyên tắc chung:
+ Tạo cho bệnh nhân có sự tin tưởng để hợp tác với thầy
thuốc .
+ Phục hồi cân nặng cơ thể về mức bình thường.
+ Liệu pháp tâm lý cá nhân và liệu pháp gia đình.
+ Trong trường hợp vô kinh chỉ định điều trị nội tiết là cần
thiết.
+ Cần cho bệnh nhân nhập viện vì những biến chứng nguy hiểm
(mất nước, rối loạn điện giải, suy kiệt…)
- Điều trị cụ thể:
Chán ăn tâm thần thường phối hợp trầm cảm với những xung
động ám ảnh, nên thuốc chống trầm cảm cũ và mới được chỉ định.
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptyline
Thuốc chống trầm cảm mới (SSRI - ức chế chọn lọc
serotonine): sertraline (zoloft), fluoxetine (prozac), paroxetine (paxil).
5. Tiên lượng và biến
chứng
- Tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm
- Biến chứng: rối loạn nội tiết, rối loạn điện giải, mất
nước, suy kiệt…
6. Phòng bệnh
- Rèn luyện nhân cách ngay từ khi còn nhỏ
- Dinh dưỡng tốt
- Môi trường sống lành mạnh
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1. Đại cương
- Khái niệm về giấc ngủ: ngủ là một trạng thái sinh lý bình
thường của cơ thể có tính chất chu kỳ ngày đêm, trong đó toàn bộ cơ thể được
nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động tri giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các
hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại.
- Rối loạn giấc ngủ không thực tổn nhằm chỉ các rối loạn
giấc ngủ liên quan đến các nhân tố tâm sinh. Thường các nguyên nhân cảm xúc
được coi là nhân tố nguyên phát: rối loạn trầm cảm, hưng cảm, phân liệt cảm xúc
hoặc các rối loạn liên quan
đến stress… Rối loạn giấc ngủ, trong đó rối loạn ưu thế về
số lượng, chất lượng và thời gian ngủ.
- Theo ICD 10 năm 1992 rối loạn giấc ngủ không thực tổn được
biệt định F51 (F51.0-F51.9)
- Khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn đến suy nhược nặng và nguy
cơ tử vong có thể xảy ra do sự suy giảm trầm trọng khả năng điều hoà nhiệt độ
của cơ thể.
- Mất ngủ mãn tính làm giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh
mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ, rối loạn nhận thức, ảnh hưởng nặng
nề đến cuộc sống hàng ngày.
- Rối loạn giấc ngủ là rối loạn chu kỳ ngủ trong đêm, thường
liên quan đến giấc ngủ có REM, xảy ra ở những giai đoạn sớm của giấc ngủ,
thường gặp đi trong giấc ngủ, hoảng sợ khi ngủ, ác mộng.
2. Biểu hiện lâm sàng
- Mất ngủ: là một trạng thái không thoả mãn về mặt số lượng
hoặc chất lượng của giấc ngủ tồn tại trong một thời gian dài (ít nhất là một
tháng).
- Ngủ nhiều không thực tổn: là một trạng thái ngủ ngày quá
mức và có những cơn ngủ (mà không giải thích được bởi tình trạng thiếu ngủ) hay
một trạng thái chuyển tiếp kéo dài quá mức từ lúc mới thức sang trạng thái tỉnh
táo hoàn toàn.
- Rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn: là thiếu tính đồng
bộ giữa nhịp thức ngủ của cá nhân và nhịp thức ngủ mong muốn đối với môi trường
- Đi trong giấc ngủ: là một trạng thái biến đổi ý thức,
trong đó hiện tượng thức và ngủ kết hợp nhau, thường xảy ra trong phần ba đầu
giấc ngủ đêm.
- Hoảng sợ khi ngủ: là những cơn hoảng sợ và sợ hãi tột độ
về ban đêm
- Ác mộng
3. Nguyên tắc chẩn
đoán mất ngủ không thực tổn
- Những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất lượng ngủ
kém.
- Rối loạn giấc ngủ xảy ra ít nhất 3 lần trong 1 tuần trong
thời gian ít nhất một tháng.
- Có sự bận tâm về giấc ngủ và lo lắng quá mức về hậu quả
ban đêm và ban ngày của nó.
- Số lượng và hoặc chất lượng giấc ngủ không thoả mãn gây ra
đau khổ lớn hoặc gây trở ngại hoạt động xã hội và nghề nghiệp.
Đi trong lúc ngủ
(chứng miên hành) (Sleep Walking) (F51.3).
Là một tình trạng biến đổi ý thức, trong đó hiện tượng ngủ và thức kết hợp nhau.
Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
- Triệu chứng ưu thế là một hoặc nhiều cơn đứng dậy, đi khỏi
giường, đi lại, xảy ra trong phần ba đầu của giấc ngủ đêm.
- Trong cơn, người bệnh có bộ mặt ngây dại, cố định, không
đáp ứng được với người khác muốn thay đổi trạng thái hoặc muốn tiếp xúc với họ,
và khó khăn lắm mới thức tỉnh được bệnh nhân.
- Khi thức dậy (hoặc sau cơn) bệnh nhân không còn nhớ được
cơn.
Cơn miên hành
- Sau cơn không có suy giảm gì về tâm thần và hành vi, mặc
dù có thể có lúc ban đầu một thời kỳ lú lẫn và mất định hướng ngắn.
- Không có bằng chứng của một rối loạn tâm thần thực tổn như
mất trí, động kinh.
Chứng miên hành cần
phân biệt với cơn động kinh tâm thần vận động và cơn trốn nhà phân ly. Cơn
động kinh tâm thần vận động ít xảy ra ban đêm. Trong cơn động kinh, bệnh nhân
hoàn toàn không đáp ứng với kích thích môi trường, và có các động tác định hình
phổ biến như nuốt và xoa tay. Điện não đồ có sóng động kinh. Trong trốn nhà
phân ly, các cơn dài hơn nhiều, trong cơn bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng làm
được các hành vi phức tạp và có mục đích; cơn điển hình chỉ xảy ra bắt đầu vào
các giờ thức giấc.
Hoảng sợ khi ngủ
(Sleep Terrors) (F51.4)
Là những cơn hoảng sợ và sợ hãi tột độ về ban đêm, kết hợp
với phát âm to, vận động mạnh, và hoạt động thần kinh tự trị tăng cường.
Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
- Triệu chứng ưu thế là một hay nhiều cơn thức giấc, bắt đầu
bằng tiếng kêu thét, hoảng sợ, và đặc trưng bằng lo âu nhiều, cử động cơ thể,
tăng hoạt động thần kinh tự trị như mạch nhanh, thở gấp, đồng tử giãn, vã mồ
hôi.
- Cơn tái diễn điển hình kéo dài 1 – 10 phút và thường xảy
ra phần ba đầu của giấc ngủ đêm.
- Không đáp ứng đối với những tác động của người khác lên
hiện tượng hoảng sợ khi ngủ, và những tác động này hầu như gây ra mất định
hướng cùng với động tác định hình trong vài phút.
Cơn hoảng sợ khi ngủ
- Nhớ lại sự kiện nếu có, chỉ tối thiểu vào một vài hình ảnh
tâm thần rời rạc.
- Không có bằng chứng về một rối loạn cơ thể, như u não,
động kinh.
Cơn hoảng sợ khi ngủ cần phân biệt với ác mộng. Trong ác
mộng, chủ yếu là “giấc mơ xấu” với tiếng kêu và vận động cơ thể có giới hạn.
Trong cơn hoảng sợ khi ngủ, ác mộng xảy ra ở bất kỳ thời gian nào trong đêm và
bệnh nhân hoàn toàn tỉnh lại, nhớ lại chi tiết các sự kiện đã xảy ra.
Hoảng sợ khi ngủ và chứng miên hành có liên quan chặt chẽ
với nhau, và cả hai trạng thái này đều có chung những đặc tính sinh lý bệnh học
và lâm sàng. Do vậy, gần đây hai trạng thái này được coi là thành phần của cùng
một đơn thể bệnh liên tục.
Ác mộng (Nightmares)
(F51.5)
Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
- Thức dậy trong giấc ngủ đêm hoặc giấc ngủ trưa và kể lại
chi tiết, đầy đủ các giấc mơ đầy đe dọa đến sự an toàn tính mạng, đến giá trị
bản thân; thức giấc có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào trong lúc ngủ đêm, điển
hình là nữa sau giấc ngủ đêm.
- Vào lúc thức giấc khỏi giấc mơ đe dọa, bệnh nhân nhanh
chóng trở nên nhanh nhẹn và định hướng được.
- Bản thân nhận cảm giấc mơ, và rối loạn do hậu quả của giấc
ngủ gây ra đau buồn rõ rệt đối với bệnh nhân.
Phân biệt ác mộng với
hoảng sợ ban đêm.
4. Điều trị
- Tâm lý
+ Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ, tập thức ngủ đúng giờ
+ Hàng sáng phải thức dậy vào một giờ nhất định
+ Không dùng cà phê, thuốc lá, rượu.
+ Thiết lập chế độ tập thể dục hàng ngày
+ Tập thư giãn luyện tập
- Hoá dược
+ Thuốc giải lo âu benzodiazepine: seduxen, lexomil …
+ Thuốc chống trầm cảm: chống trầm cảm 3 vòng
(amitriptylin), chống trầm cảm mới (mirtazapine)
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TÌNH DỤC
1. Đại cương
- Hoạt động tình dục bình thường ở người chia làm 4 giai
đoạn: kích thích, hưng phấn, cực khoái, thoái trào.
- Hoạt động tình dục là quá trình liên quan đến sự tương tác
phức tạp giữa tâm lý và cơ thể.
- Rối loạn chức năng tình dục khi mà người bệnh không đáp
ứng được tình dục, hoặc không thể tham gia vào quan hệ tình dục được như mong
muốn: thất bại trong đáp ứng sinh lý tình dục, khó khăn trong việc đạt cực
khoái, hoặc cực khoái xuất hiện quá sớm.
- Rối loạn chức năng tình dục ở nam phần lớn phàn nàn là bất
lực như rối loạn chức năng cương cứng và rối loạn xuất tinh. Còn ở nữ thường
phàn nàn về chất lượng hoạt động tình dục như lãnh cảm, thiếu thích thú và
không cảm thấy thoải mái khi giao hợp.
- Rối loạn chức năng tình dục thường liên quan đến nhân tố
tâm lý hoặc cơ thể, hoặc cả hai kết hợp.
- Rối loạn chức tình dục là do ảnh hưởng của cơ thể và các
yếu tố tâm thần, yếu tố thần kinh, thể lực.
2. Lâm sàng các hình
thái rối loạn chức năng tình dục không thực tổn
- Thiếu hoặc mất ham muốn tình dục: đây là tình trạng giảm
hoặc không mong muốn tình dục với người khác giới.
- Ghét sợ và thiếu thích thú tình dục: quan hệ tình dục kèm
theo cảm giác bị ức chế nặng nề, gây ra sợ hãi, lo âu để tránh né hoạt động
tình dục.
- Thất bại trong đáp ứng tình dục: ở nam giới chủ yếu là bất
lực (rối loạn cương dương) và rối loạn xuất tinh. Ở nữ giới là khô âm đạo hoặc
không tiết dịch.
- Loạn chức năng khoái dục.
- Rối loạn phóng tinh: bao gồm phóng tinh sớm hoặc không có
khả năng xuất tinh.
- Co thắt âm đạo không thực tổn: co thắt các cơ xung quanh
âm đạo, gây cản trở mở âm đạo
- Đau khi giao hợp không thực tổn.
- Xu hướng tình dục quá mức.
3. Điều trị
- Hoá dược: Các thuốc chống trầm cảm SSRI có tác dụng làm
trì hoãn phóng tinh nên chỉ định trong những trường hợp phóng tinh sớm.
- Liệu pháp tâm lý nhằm giải quyết những trường hợp rối loạn
chức năng tình dục liên quan đến các mối quan hệ cá nhân xung động hoặc hạn chế
về nhận thức tình dục.
- Liệu pháp hành vi: áp dụng cho nhằm giải quyết những trường
hợp rối loạn chức năng co thắt tình dục, đau khi giao hợp, thủ dâm…
- Liệu pháp xã hội.
Nếu quá khả năng đề nghị chuyển tuyến chuyên khoa điều trị
tiếp
