suy thận cấp - phân biệt trước thận - tại thận - sau thận

SUY THẬN CẤP

QUAN TRỌNG: Cần phân biệt suy thận trước thận hay suy thận sau thận

1. Một chỉ số rất có giá trị được dùng đó là chỉ số BUN/Cre (Ure/Cre)

- Bình thường: BUN/Creatinin = 10/1.

BUN = blood urea nitrogen (lượng Nitơ trong máu dưới dạng Ure).

Bình thường urea và creatinin sẽ được lọc tự do qua cầu thận và chỉ có urea là được tái hấp thu trở lại ở ống lượn gần, còn creatinin được bài xuất thêm nữa nhưng với số lượng rất ít, cho nên người ta mới lấy creatinin làm chỉ số để đánh giá mức lọc cầu thận vì nó chính xác hơn, mặt khác nồng độ urea thường hay phụ thuộc vào chế độ ăn nhiều hay ít các hợp chất chưa Nitơ (mặc dù không tuyệt đối).

* Khi suy thận trước thận:
- Giảm lưu lượng máu tới thận --> thận giảm lọc dẫn đến giảm bài xuất urea và creatinin, cả 2 đều tăng cao trong máu.
- Tuy nhiên, urea sẽ tăng cao hơn nhiều do urea sẽ được tăng tái hấp thu ở ống lượn gần: lý do vì thận giảm lọc, dịch lọc cầu thận di chuyển chậm trong ống thận, làm ống lượn gần có nhiều thời gian hơn để tái hấp thu urea, làm urea tăng cao trong máu.

CÁC BẠN LƯU Ý: Phần này khá hay, thường hỏi thi trên lâm sàng: nếu urea tăng cao, creatinin chỉ tăng không đáng kể thì gặp trong trường hợp nào?
=> Trả lời là suy thận trước thận. Nhưng bạn cần hiểu rõ bản chất

+ Do vậy tỉ BUN/Creatinin sẽ tăng cao hơn: >15/1.
+ Giảm lọc quá lâu → Thận suy, làm giảm bài xuất cả ure, lẫn creatinin. Chức năng ống thận giảm, giảm sự tái hấp thu của urea. 

--> cả ure và creatinin đều tăng cao trong máu đều nhau.
--> BUN/Creatinin <15.
(Tỷ lệ BUN /Creatinin trong trường hợp suy thận trước thận còn phụ thuộc vào thời điểm suy thận).

Ví dụ case study: Bệnh nhân bị shock giảm thể tích máu vào viện với tình trạng thiểu niệu, BUN = 80mg/dl, Creatinin = 2mg/dl, tiên lượng?

+ Nhận thấy: BUN/Creatinin = 40, như vậy là chưa có tổn thương thực thể tại thận, bệnh nhân chỉ cần điều trị bằng cách bù dịch.

+ Tiên lượng sẽ xấu khi BUN/Creatinin giảm xuống thấp < 15. Nghĩa là khi đó do tình trạng giảm lọc đã quá lâu, thận không được cung cấp đủ nhu cầu Oxy và chất dinh dưỡng, nên bây giờ đã có tổn thương thực thể tại thận, thường gặp là hoại tử ống thận cấp.

--> Hoại tử ống thận cấp tiên lượng xấu, vì tình trạng thiếu máu ngoài tổn thương ống thận còn gây tổn thương màng đáy cầu thận. Khi màng đáy bị tổn thương, nephron đó sẽ không có khả năng phục hồi được nữa.

* Khi suy thận sau thận: Tình trạng chính là tình trạng tắc nghẽn, trên những bệnh nhân đang có các bệnh lý gây tắc nghẽn: Sỏi niệu quản, các khối u ở khung chậu chèn ép vào niệu quản, bệnh lý bàng quang, tiền liệt tuyến --> Chủ yếu tăng Creatinin, tỷ lệ BUN/Cre thấp.
Việc này tuy đơn giản nhưng nó có tính định hướng, giúp bác sĩ lâm sàng có sự định hướng, tìm nguyên nhân tốt hơn.