Bình thường, trong ổ bụng không có nước giữa lá thành và lá tạng
của màng bụng, nếu xuất hiện dịch → hiện tượng cổ trướng.
Dịch có thể nhiều hoặc ít:
- chiếm toàn ổ bụng → ct toàn thể (or tự do).
- chiếm một phần ổ bụng → ct khu trú.
Dịch ct, tuỳ nguyên nhân: trong/ vàng chanh/ mủ/ dưỡng chấp.
(!) Ct không phải là một bệnh mà là một hiện tượng, một triệu
chứng do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.
Xác định ct
Ct toàn thể, loại nhiều nước
và trung bình
Nhìn:
Ngoài da:
Da bụng căng bóng hoặc hơi nề, rốn lồi.
Tuỳ nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ: tĩnh mạch dưới
da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo.
Ta phân biệt 2 loại thbh:
- Thbh cửa - chủ: tm nổi rõ từ rốn lên vùng sườn phải, thường
do tăng áp lực tm cửa (xơ gan, tắc tm trên gan, tắc tm cửa).
- Thbh chủ - chủ: tm nổi rõ từ bụng dưới qua hạ sườn phải
lên ngực, or từ bẹn qua bụng lên ngực, do tm chủ dưới.
Bụng căng bè ra hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống
dưới khi đứng hoặc ngồi.
Hình thái bụng: Nếu nước quá căng, có thể
phình qua những chỗ cơ thành bụng yếu tạo thành những túi nước ở ngay dưới da (sổ bụng).
Sờ:
Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.
Tìm dấu hiệu sóng vỗ để xác định
lượng nước trong ổ bụng:
- Một bàn tay đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay tay BN).
- Một bàn tay bên này của BS đặt vào một bệnh vùng mạn sườn
của BN, còn một bên kia đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của BN.
Nếu ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như những đợt sóng
dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia. Dấu hiệu này chỉ có khi ct tự do nhiều hoặc trung bình.
Tìm dấu hiệu cục đá. Khi ổ bụng có
nước mà một tạng đặc nào trong ổ bụng to ra (lách, gan) nếu ta ấn nhẹ vào tạng
đó thì sẽ chìm sâu xuống rồi từ từ
nổi lên chạm vào tay, cảm giác như một cục đá lửng lơ trong một cốc nước.
Gõ:
Gõ là phương pháp xác định ct chắc chắn nhất.
BN nằm ngửa, ta gõ từ vùng rốn ra xung quanh theo hình nan hoa, nếu
có ct, ta thấy trong ở
phần trên và đục ở hai bên, đục
ở vùng thấp. Giới hạn của vùng đục là một đường cong,
mặt lõm quay lên trên. Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới
hạn vùng đục rộng hay hẹp.
Ct toàn thể loại ít nước
Chẩn đoán khó hơn loại nhiều nước. Bằng cách nhìn hoặc sờ tìm
dấu hiệu sóng vỗ, khó phát hiện. Chẩn đoán xác định ở đây chủ yếu bằng cách gõ phối hợp với thăm âm đạo
trực tràng và nhất là chọc dò ct hút ra có nước.
Gõ.
Ngoài cách gõ tư thế nằm ngửa, để BN nằm nghiêng sang hai bên,
rồi gõ, sẽ thấy đục ở phía thấp vì khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần thấp.
Thăm âm đạo, trực tràng: Túi cùng căng, đè ấn ở phía trên bụng
xuống có cảm giác nước chạm vào đầu ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di động hơn bình
thường.
Trong những trường hợp khó xác định, ta có thể chọc dò ổ bụng
hút nước để chẩn đoán.
Ct khu trú
Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước ở một
vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng.
Gõ: Thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ trong
xen kẽ nhau.
Sờ: Thấy có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng thành
mảng hơi đau do màng bụng bị dính.
Chọc dò nhẹ nhàng những vùng nghi là có nước
có thể hút ra nước.
Chẩn đoán phân biệt
- ct khu trú # khối u, hạch to ở ổ bụng.
- ct toàn thể # một số bệnh sau:
+ Bụng béo nhiều mỡ: da bụng dày, rốn lõm, gõ không đục ở
vùng thấp và không có dh sóng vỗ.
+ Bụng chướng hơi: gõ trong toàn bộ, không đục vùng thấp, không
có dh sóng vỗ.
+ Bí đái bàng quang to: BN tức đái, đục vùng hạ vị, giới hạn
vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng sẽ xẹp.
+ Phụ nữ có thai: hỏi BN thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử
cung mềm, thân tử cung to.
+ U nang, nhất là u nang nước ở buồng trứng: Gõ sẽ thấy đục ở
giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên. Đối với trường
hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp x quang:
Nếu ct toàn thể, hơi sẽ
tụ lại dưới cơ hoành.
Nếu là u nang buồng trứng
thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới
trên u nang mà không có ở dưới
cơ hoành.
Ta cũng có thể cho BN uống ít barit rồi chiếu x
quang để xem vị trí của dạ dày: trong
ct, dạ dày ở vị trí bình thường; trong
u nang nước, dạ dày bị đẩy lên trên, ra
phía trước, phía sau hoặc sang bên.
Chọc dò và xét nghiệm
Mục đích:
- Giúp thêm lâm sàng xác định chẩn đoán trong trường hợp
khó.
- Nhận định dịch ct và làm xn để tìm nguyên nhân.
- Tháo bớt nước để khám các bộ phận trong ổ bụng được dễ dàng
hơn, chủ yếu là gan, lách, hạch mạc treo.
- tháo bớt nước cho BN dễ thở khi ct quá căng.
Nhận định dịch ct:
- trong, trắng hoặc hơi vàng: lượng protein thấp → viêm thận,
suy tim.
- vàng chanh: lượng protein cao → viêm hoặc u.
- có máu: không đông → u hoặc viêm.
- đục như mủ → viêm có mủ trong ổ bụng (hiếm)
- đục như nước gạo (dưỡng chấp) → Rất hiếm.
Các xét nghiệm dịch ct
phản ứng Rivalta:
Mục đích: đánh giá lượng protein trong dịch, từ
đó xác định nguyên nhân.
Tiến hành: Dùng một cốc thuỷ tinh cho vào 100ml
nước cất, nhỏ 4 giọt axit axetic, rồi nhỏ dần từng giọt dịch ct vào.
Đánh giá:
- Phản ứng (+): Dịch ct nhỏ vào dần dần sẽ trở nên vẩn trắng
đục lơ lửng trong cốc nước giống như khói thuốc lá. Như vậy là
hiện tượng protein trong dịch ct cao >30g/lít và nguyên
nhân gây nên ct thường là viêm hay u. Ta gọi chung là dịch rỉ viêm.
- Phản ứng (-): Dịch ct nhỏ vào, không có hiện tượng vẩn đục
trắng. Lượng protein ở đây thấp <30g/lít và nguyên nhân do nước
từ mạch máu hay các khoảng gian bào thấm vào ổ bụng. Ta gọi
là dịch thấm.
Các xét nghiệm khác:
- Định lượng protein.
- Tìm vi khuẩn (soi và cấy).
- Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư.
- Định tính và định lượng dưỡng chấp.
- Tìm các thành phần hoá học khác (urê…).
Chẩn đoán nguyên nhân
cần phải thăm khám các bộ phận khác, nhất là bộ máy tiêu
hoá, tìm các triệu chứng khác ngoài ct, đồng thời làm các xn cls, nhất
là cần phải chọc dò dịch ct để nhận định.
dựa vào phản ứng Rivalta có thể chia làm 3 loại nguyên nhân lớn
sau đây:
(1) Ct dịch thấm: Phản ứng Rivalta
(-)
Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ chức đều
có thể gây nên ct, vì nước qua thành mạch và qua khoảng gian bào vào ổ bụng: ct toàn thể, ngoài ổ bụng
thì các màng khác cũng có thể có nước (màng phổi), đồng thời có phù toàn
thân, dịch ct trắng trong hoặc màu vàng nhạt.
- Xơ gan Là nguyên nhân hay gặp nhất,
ct toàn thân và nhiều nước.
Ngoài dấu hiệu ct, ta còn thấy các dấu hiệu khác
như:
+ Tuần hoàn bàng hệ
+ Lách to
+ Chảy máu đường tiêu hoá.
+ Các dấu hiệu suy gan trên lâm sàng và cận lâm sàng.
- Ct do các bệnh tim:
Một số bệnh tim gây suy thất phải, làm máu ứ ở ngoài biên, nước thoát ra ngoài
gây phù và ct, đặc điểm ct ở đây,
thường ít và xuất hiện muộn sau khi phù nhiều. Đồng thời với ct, BN có các
dấu hiệu của suy tim phải như tím môi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.
Các bệnh tim gây nên ct thường gặp là:
+ Suy tim phải do bệnh van tim và bệnh phổi mạn tính.
+ Viêm màng ngoài tim dày dính, co thắt: Hội chứng Pick.
- Ct do các bệnh thận:
Những bệnh thận gây phù nhiều như viêm cầu thận bán cấp, thận nhiều mỡ, nước có
thể thấm vào ổ bụng gây ct.
Đặc điểm chung là ct ít, xuất hiện sau phù, BN có những dấu
hiệu khác về thận và bao giờ ct cũng kèm theo phù toàn thân.
- Suy dinh dưỡng: Do ăn uống kém,
có bệnh mạn tính gây suy mòn. Lượng protein trong máu giảm, gây phù toàn thân
và ct.
(2) Ct dịch tiết
Tất cả những nguyên nhân ở trong ổ bụng, kích thích màng bụng
tiết dịch đều sinh ra ct loại này. Dịch ct có thể vàng chanh, đỏ máu hoặc đục mủ.
- Lao màng bụng:
+ Thể ct toàn thể: Nước thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, có dấu
hiệu nhiễm lao.
+ Thể ct khu trú: Do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ
đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm lao.
Đặc điểm chung của cả hai thể là nước vàng chanh hoặc đỏ máu,
trong có rất nhiều tân cầu (bạch cầu).
- Ung thư trong ổ bụng:
Ung thư các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, hạch, mạc treo…có
thể kích thích màng bụng gây ct. Nước ở đây vàng chanh hay đỏ máu, trong nước có thể tìm thấy tế bào ung thư và khi chọc
tháo thì nước tái phát nhanh chóng.
- Viêm màng bụng do vi
khuẩn sinh mủ: Vi khuẩn có thể gây viêm màng bụng và tạo nên
ct. BN có tình trạng nhiễm khuẩn nặng,
nước chọc dò vàng chanh hoặc đục mủ, trong nước thấy vi khuẩn và nhiều bạch cầu
đa nhân hoặc tế bào mủ (viêm màng bụng
do thủng ruột thừa, thủng dạ dày, vỡ abscess gan).
Các nguyên nhân đặc biệt khác
- Dịch ct dưỡng chấp: Nước
đục trắng như nước gạo, tìm thấy nhiều dưỡng chấp, có khi lẫn cả máu. Nguyên nhân
thông thường là do ấu trùng giun
chỉ làm tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng. Ngoài ra các khối u chèn
vào đường bạch mạch chính của ổ bụng
có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy vào ổ bụng.
- Hội chứng (Demons Meigs):
Có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và ct. Khi cắt nang buồng trứng, hiện
tượng tràn khí màng phổi và ct sẽ hết.
Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ.
