Mục tiêu học tập
1. Trình
bày được các nguyên nhân của tắc ruột
2. Trình
bày được các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột
3. Khám
và mô tả được triệu chứng của hội chứng tắc ruột
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA
- Tắc ruột là tình trạng ngừng trệ hoàn toàn sự lưu thông của
hơi và các chất chứa trong lòng ruột.
- Tắc ruột là một hội chứng chứ không phải là một bệnh lý
riêng biệt.
Tắc ruột bao gồm 2 loại chính là tắc ruột cơ năng và tắc ruột
cơ học.
II. CÁC NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT
1. Tắc ruột cơ năng
Mất khả năng co bóp của ruột có thể do nguyên nhân thần kinh
như sau chấn thương cột sống gây liệt tuỷ, hay tắc ruột cơ năng trong bệnh vô hạch
đại-trực tràng bẩm sinh ở trẻ em (bệnh Hirschsprung).
Nhưng hay gặp nhất là liệt ruột do trong ổ phúc mạc có máu,
mủ như trong viêm phúc mạc do thủng dạ dày, viêm phúc mạc do ruột thừa viêm vỡ
mủ...
Sau mổ, đặc biệt là ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân
cũng gặp liệt ruột.
Ngoài ra, tắc ruột cơ năng còn gặp trong những trường hợp rối
loạn điện giải (giảm Calci máu, giảm Natri máu)....
2. Tắc ruột cơ học
Có nhiều nguyên nhân
- Từ trong lòng ruột: Bã thức ăn, búi giun, sỏi mật rơi xuống
đường ruột
- Từ thành ruột: teo ruột bẩm sinh ở trẻ sơ sinh, ung thư ruột
non-đại tràng, u amíp, u lao, hẹp ruột bẩm sinh hay sau mổ
- Từ bên ngoài chèn vào: U ổ bụng chèn ép, u nang buồng trứng,
xoắn ruột, dây chằng bẩm sinh hay sau mổ, do thoát vị thành bụng nghẹt, thoát vị
bên trong....
III. CÁC RỐI LOẠN SINH LÝ BỆNH TRONG TẮC RUỘT
Sinh lý bệnh của tắc ruột có thể tóm tắc thành 3 nhóm yếu tố:
- Mất nước: do rối loạn hấp thu và do tăng tiết trong các
quai ruột bên trên chỗ tắc và cũng do nôn mữa. Mất nước có thể nhiều lít trong
ngày
- Mất điện giải: chủ yếu là Cl, Na và K. Trên thực tế mỗi
lít dịch ruột chứa trung bình 2.67g Cl, 3.24g Na và 0.24g K.
- Rối loạn dinh dưỡng kèm theo giảm protide máu do giảm hấp
thu đường tiêu hoá.
Ngoài ra phù thành ruột còn làm gia tăng tắc nghẽn và gây xuất
tiết ra ổ phúc mạc, điều đó càng làm gia tăng thể tích mỏu.
2.1. Rối loạn tại chỗ
2.2. Rối loạn toàn thân
IV. TRIỆU CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG TẮC RUỘT CƠ HỌC
1. Toàn thân
- Bệnh nhân đến sớm: hầu như chưa có rối loạn gì đáng kể
- Bệnh nhân đến muộn:
+ Mất nước
+ Nhiễm trùng-nhiễm độc
+ Choáng: mạch nhanh, huyết áp tụt
2. Cơ năng
Hội chứng tắc ruột bao gồm tam chứng cơ năng: đau bụng, nôn
mữa và bí trung đại tiện.
- Đau bụng: là
triệu chứng lúc nào cũng có. Tuy nhiên cũng tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà đau có
khác nhau.
Tính chất chung của tắc ruột cơ học là: đau từng cơn, đau kiểu
xoắn vặn, đau như cắt, cách nhau bởi từng hồi nghỉ đau. Đau có thể khởi phát đột
ngột và cường độ thay đổi. Càng về sau, cơn đau càng kéo dài và nhiều khi liên
tục, ngược lại thời gian nghỉ đau ngắn lại. Không có tư thế giảm đau.
Nguyên nhân là do tăng co bóp để thắng vật cản. Về sau,
trương lực cơ giảm dần và giảm nhu động. Vì vậy trường hợp bệnh nhân đến muộn rất
khó phân biệt với tắc ruột cơ năng.
- Nôn mữa: thường
có. Đầu tiên nôn ra dịch thức ăn, rồi dịch dạ dày, dịch tá tràng, hay dịch mật,
về sau do có hiện tượng bội nhiễm nên dịch nôn ra có mùi hôi thối. Tắc ruột
càng cao, nôn càng sớm, và ngược lại tắc càng thấp nôn càng muộn thậm chí chỉ ợ
hơi mà thôi. Nôn xong bệnh nhân có cảm giác giảm đau.
- Bí trung-đại tiện:
trong đó bí trung tiện là quan trọng nhất để chẩn đoán tắc ruột. Nếu tắc cao, bệnh
nhân vẫn có thể đại tiện được phần phân cũn lại bờn dưới chỗ tắc.
3.Thực thể
- Chướng bụng: bụng
có thể chướng đều hay chướng lệch (xoắn ruột). Tắc càng cao bụng càng ít chướng
và ngược lại. ở người càng gầy, có thể thấy các quai ruột nổi. Chướng là do các
quai ruột bên trên chỗ tắc ứ đọng dịch và hơi.
- Dấu rắn bò: khi
cơn đau xuất hiện thì trên thành bụng cũng xuất hiện những làn sóng nhu động di
chuyển từ chỗ này sang chỗ khác, trông giống như con rắn đang bò. Khi cơn đau hết
thì dấu hiệu này cũng tạm biến mất. Dấu hiệu này có thể xuất hiện tự nhiên
nhưng có thể chỉ xuất hiện khi kích thích thành bụng. Dấu hiệu rắn bò chỉ có
trong tắc ruột cơ học do có hiện tượng tăng nhu động. Vì vậy đây là triệu chứng
quan trọng nhất để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ
năng.
- Hội chứng Koenig:
đau bụng, tăng nhu động, âm ruột gia tăng sau đó trung tiện thì hết đau. Dấu hiệu
này gặp ở bán tắc ruột non.
- Dấu hiệu Duval:
đau bụng từng cơn, đôi lúc kéo dài 2-3 ngày; khi đại tiện được sẽ hết đau. Dấu
hiệu này gặp ở bán tắc đại tràng.
- Gõ: vang toàn bụng
và đục vùng thấp
- Nghe: âm ruột
gia tăng trong tắc ruột cơ học đến sớm và giảm họăc không có trong tắc ruột đến
muộn. Ngược lại không nghe âm ruột trong tắc ruột cơ năng. Đây là dấu hiệu để
phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng.
- Thăm trực tràng:
bóng trực tràng rỗng, nhầy mũi-máu, họăc máu trong trường hợp xoắn ruột, u trực
tràng, khối lồng ruột
- Thăm các lỗ thoát vị:
bẹn bìu và đùi.
4. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm sinh hoá: có thể có rối loạn điện giải tùy thuộc
vị trí tắc cao hay thấp, bệnh nhân đến sớm hay muộn, nôn mữa nhiều hay ít. Có
thể tăng ure máu trong giai đoạn muộn
- Xét nghiệm huyết học: có thể tăng Hématocrit do tình trạng
cô đặc máu.
- X quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng: có hình ảnh mức
hơi-dịch
+ Tắc ruột cao: hình ảnh mức hơi nước đáy rộng, vòm thấp sắp
xếp theo hình bậc thang từ đại tràng góc lách đến hố chậu phải.
+ Tắc ruột thấp: hình ảnh mức hơi nước đáy hẹp, vòm cao sắp
xếp dọc theo khung đại tràng.
+ Có thể thấy dịch trong ổ bụng hoặc chỉ thấy các quai ruột
dãn lớn.
- Siêu âm bụng: quai ruột giãn, tăng nhu động, dịch tiết
trong ổ phúc mạc
V. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC RUỘT
Gọi là tắc ruột cao khi tắc ở ruột non và tắc ruột thấp khi
tắc ở ruột già.
1. Tắc ruột cao
- Đau bụng khởi phát đột ngột dữ dội kèm theo nôn mữa sớm và
nhiều.
- Sớm thay đổi tình trạng toàn thân: mất nước, mạch nhanh,
huyết áp hạ, có thể có choáng
- Bụng chướng ít, đôi khi bụng dẹt.
- Rối loạn nước và điện giải nhanh
- X quang bụng đứng không chuẩn bị thấy hình ảnh mức hơi nước
đáy rộng, vòm thấp sắp xếp theo hình bậc thang từ đại tràng góc lách đến hố chậu
phải, đôi khi có dạng đàn xếp, không có dãn đại tràng.
- Tắc ruột non thường do cơ học hoặc do dây chằng, hoặc do
thắt nghẹt ruột dễ đưa đến hoại tử ruột sớm.
2. Tắc ruột thấp
- Lâm sàng khởi phát từ từ, nôn mữa muộn đôi khi chỉ buồn
nôn hoặc không.
- Tình trạng toàn thân ít thay đổi trong một thời gian dài.
- Đau bụng thường mơ hồ, ít rõ ràng.
- Bụng chướng nhiều, đối xứng hoặc không
- Thăm khám trực tràng hoặc âm đạo có khi sờ được khối u ở
thấp.
- X quang bụng đứng không chuẩn bị: khung đại tràng dãn to
và chứa đầy hơi. Hình ảnh mức hơi dịch không nhiều, đáy hẹp vòm cao nằm dọc
theo khung đại tràng.
- Chụp khung đại tràng cản quang giúp xác định vị trí tắc của
đại tràng, có thể thấy hình ảnh hẹp không đều (trong ung thư đại tràng), hoặc
hình ảnh mỏ chim (trong xoắn đại xích-ma). Khi nghi ngờ bệnh túi thừa đại tràng
xích-ma, ta phải thay baryt bằng chất cản quang tan trong nước. Chống chỉ định
khi nghi ngờ thủng đại tràng.
VI. CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ TẮC RUỘT CƠ HỌC
1. Tắc ruột do thắt nghẹt hoặc xoắn ruột
Đây là cơ chế nặng nề nhất vì nguy cơ hoại tử ruột sớm, bệnh
cảnh nặng nề.
Ta phải nghĩ đến tắc ruột do thắt nghẹt khi triệu chứng khới
phát rất đột ngột, dữ dội, nôn mữa sớm và nhiều, lập đi lập lại nhiều lần. Đau
gần như liên tục không có khoảng nghỉ, toàn thân thay đổi nhanh chóng.
- Khám bụng: bụng chướng ít hoặc nhiều, có thể thấy một quai
ruột nổi dưới dạng quả bóng đàn hồi, đau khi sờ, gõ vang, không có nhu động ruột:
dấu hiệu quả bóng Von Wahl.
- Thăm trực tràng hoặc âm đạo có thể túi cùng Douglas đau,
chứng tỏ có phản ứng phúc mạc do thanh dịch xuất tiết vào ổ phúc mạc.
- X quang bụng đứng không chuẩn bị: thấy một quai ruột hình
cung độc nhất, dãn rất to, có hai mức hơi dịch ở hai chân của quai ruột.
2. Tắc ruột do bít
Thường do u phát triển trong lòng ruột hoặc hẹp lòng ruột hoặc
do dị vật (bã thức ăn...)
Lâm sàng ít nặng nề hơn: đau khởi phát từ từ, ít dữ dội.
Tình trạng toàn thân còn duy trì tốt trong một thời gian dài. Bụng chướng nhiều,
lan tỏa, có nhu động ruột (dấu rắn bò). ít rối lọan nước và điện giải trong
giai đoạn sớm
X quang bụng đứng không chuẩn bị: thấy nhiều mức hơi dịch
lan tỏa.
Trên thực tế rất khó phân biệt giữa các cơ chế tắc ruột nói
trên. Do vậy trong trường hợp nghi ngờ, có khi ta phải mở bụng thăm dò.
- See more at:
http://medicare.health.vn/cong-dong/tai-lieu/hoi-chung-tac-ruot-0#sthash.X7RAR2wy.dpuf
