1. Tỉ lệ mắc và nguyên nhân:
Túi thừa Merkel là sự bất thường bẩm sinh thường gặp nhất
của ruột non, xảy ra ở khoảng 2% dân số. Nó đã được báo cáo ban đầu năm
1598 bởi Hildanus và sau đó được mô tả chi tiết bởi Johann Meckel vào năm 1809.
Túi thừa Merkel nằm ở thành đối mạc treo ruột của hồi tràng,
cách van hồi manh tràng một đoạn khoảng 45 – 60 cm, và là kết của từ sự đóng
không hoàn toàn của rốn mạc treo ruột, hoặc ống noãn hoàng.
Tỉ lệ mắc phải của nam và nữ theo nghiên cứu là như nhau.
Túi thừa merkel có thể được tìm thấy ở nhiều thể khác nhau,
từ một khối u nhỏ có thể dễ dàng bỏ qua cho đến một túi dài được liên tục với rốn
nhờ sợi dây cố định, hooặc, ít phổ biến hơn, là 1 lỗ rò nguyên phát. Các biểu
hiện thông thường trong cấu trúc là một túi thừa tương đối rộng – miệng
khoảng 5 cm chiều dài, đường kính lên đến 2 cm. Tế bào lót ống tiêu hóa rất đa
dạng, do đó không phải là dễ để tìm mô lạc chỗ trong túi thừa Merkel. Phổ biến
nhất trong đó là niêm mạc dạ dày (hiện diện trong 50% của tất cả các túi thừa
Meckel). Niêm mạc tụy gặp phải trong khoảng 5% của các trường hợp có túi
thừa; ít phổ biến hơn, các túi thừa có thể có ở niêm mạc đại tràng.
Hình 1: rốn mạc treo ruột như 1 sợi nối chắc chắn hồi
tràng vào rốn
Hình 2: Vị trí thường gặp của túi thừa Merkel nằm ở
thành đối mạc treo ruột của hồi tràng
2. Biểu hiện lâm sàng:
Hầu hết các trường hợp túi thừa Meckel là hoàn toàn lành
tính và thường được phát hiện ngẫu nhiên trong các quá trình khám nghiệm tử
thi, mở bụng, hoặc nghiên cứu Bari.
Hình 3: X-quang bari cho thấy hình ảnh của 1 túi thừa
Merkel không triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của túi thừa Meckel
là xuất huyết tiêu hóa, xảy ra ở 25% đến 50% bệnh nhân có xãy ra biến
chứng. Xuất huyết phổ biến nhất ở trẻ em từ 2 tuổi trở xuống. Biến chứng này có
các biểu hiện như xuất huyết lớn cấp tính, thiếu máu thứ phát cho đến chảy máu
mãn tính, hoặc biểu hiện tự giới hạn và tái phát theo đợt. Nguyên nhân thong
thường gây chảy máu là một vết loét axit mãn tính gây ra trong hồi tràng liền kề
với túi thừa và có chứa niêm mạc dạ dày.
Một triệu chứng thông thường khác của túi thừa Meckel
là tắc nghẽn đường ruột, có thể gây ra bởi một nút xoắn của của
ruột non xung quanh túi thừa có liên kết với một mảng xơ trên các thành bụng, lồng
ruột, hoặc trong một số trừơng hợp hiếm là do thóat vị túi thừa (thoát vị
Littre). Xoắn ruột thường là một triệu chứng cấp tính, nếu không được can thiệp
kịp thời có thể dẫn đến nghẹt phần ruột có liên quan. Đối với bệnh lồng ruột, một
túi thừa lớn có thể chui vào bên trong ruột và di chuyển theo sư nhu động. Bệnh
này có thể xảy ra trên hồi ruột non hoặc hồi khết tràng và biểu hiện thành các
triệu chứng như nghẽn ruột cấp tính, dẫn đến sự kích thích bệnh nhân phải đi
tiêu, nôn mửa sớm, và, đôi khi, có thể đi tiêu phân nho-thạch đặc trưng với số
lượng lớn. Mặc dù bệnh lồng ruột trong túi thừa Merkel có thể giảm khi bệnh
nhân được thụt với dung dịch bari, bệnh nhân vẫn phải trải qua phẫu thuật cắt
ruột thừa để ngăn tình trạng này tái phát về sau.
Viêm túi thừa chiếm 10% đến 20% của các trường hợp có triệu
chứng. Biến chứng này thường gặp hơn ở người lớn. viêm túi thừa Meckel, lâm
sàng không thể phân biệt với viêm ruột thừa, nên thường được xem xét
khi chẩn đóan bệnh nhân đau phần dưới bên phải.Tiến triển của viêm túi thừa có
thể dẫn đến thủng và viêm phúc mạc. Nên nhớ rằng khi kiểm tra một ruột
thừa nghi ngờ cho kết quả bình thường thì nên kiểm tra tiếp hồi tràng ngoại
biên để tìm viêm túi thừa Meckel. Cuối cùng, biến chứng hiếm hơn của viêm túi
thừa Meckel bao gồm các khối ung thư, với các khối u lành tính thường gặp nhất
được báo cáo như u cơ trơn, u mạch máu, và u mỡ. Khối ung thư ác tính bao gồm
carcinoma tuyến, mà thường bắt đầu từ niêm mạc dạ dày, sarcoma, và khối u
carcinoid.
Hình4: hình ảnh thực của túi thừa bị nhồi máu và necrosis
( có thể được cho là nguyên nhân hoặc hậu quả của lồng ruột )
3. Nghiên cứu chẩn đoán:
Việc chẩn đoán túi thừa Meckel có thể gặp nhiều khó khăn.
Phim X quang bụng, CT, và siêu âm hiếm khi hữu ích.
HÌNH 5: bơm chất cản quang vào ruột non. Mũi tên đen
chỉ túi thừa Merkel phát sinh từ ruột non đoạn cuối hồi tràng.
HÌNH 6: Siêu âm bụng: túi thừa merkel bị lộn ngược ở một
phụ nữ 61t với biểu hiện đau từng cơn. Siêu âm ngang ¼ bụng phải dưới cho hình ảnh
một lõi echo dày ( mỡ mạc treo ruột ) được bọc quanh bởi thành
túi thừa Meckel & thành ruột non
HÌNH 7: CT – scan Túi thừa Meckel bị đảo ngược với lông
ruột ở một người đàn ông 30 tuổi bị sốt, buồn nôn, nôn , đau bụng. CT scan có cản
quang ( đường uống & tiêm TM ) cho thấy hình ảnh lồng ruột hồi – đại
tràng với những vòng kín đồng tâm của mỡ và mô mềm xen kẽ nhau
( đầu các mũi tên chỉ )
Ở trẻ em, các xét nghiệm chẩn đoán chính xác
nhất cho túi thừa Meckel là dùng pertechnetate 99mTc-natri. Pertechnetate 99mTc
đặc hiệu cho các tế bào tiết chất nhầy niêm mạc dạ dày và các mô dạ dày lạc chỗ
trong túi thừa. Độ nhạy chẩn đoán của quá trình quét này cao nhất là 85%, với độ
đặc hiệu 95% và độ chính xác 90% trong độ tuổi trẻ em.
HÌNH 8: ảnh chụp nhấp nháy đồ với Pertechnetate 99mTc ở một
đứa trẻ cho thấy túi thừa Meckel phân biệt rõ ràng với dạ dày và túi mật
Đối với người lớn, tuy nhiên, quét pertechnetate 99mTc không
chính xác bằng vì tỷ lệ của niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa giảm. Độ nhạy
và độ đặc hiệu có thể được cải thiện bằng việc sử dụng các dược chất như
pentagastrin (một hormone tổng hợp – có cùng tác động như gastrin trong kích
thích phân tiết dịch vị ở dạ dày) và glucagon hoặc thụ thể đối kháng histamine
H2 (ví dụ, cimetidine). Pentagastrin gián tiếp làm tăng sự trao đổi chất của tế
bào sản xuất chất nhầy, trong khi glucagon ức chế nhu động pha loãng dịch và rửa
trôi phóng xạ gian miệng ống. Cimetidin có thể được sử dụng để tăng sự nhạy nhấp
nháy đồ bằng cách giảm sự tiết dạ dày, nhưng không phải là nguyên nhân gây
phóng xạ,, làm chậm việc phóng thích pertechnetate từ lòng túi thừa, do đó kết
quả cao hơn nồng độ hạt nhân phóng xạ trong các thành của túi thừa. Ở những bệnh
nhân là người lớn, khi y học hạt nhân ngày một phát triển, nghiên cứu Bari nên
được thực hiện. Ở những bệnh nhân bị xuất huyết cấp tính, chụp động mạch đôi
khi lại là giải pháp tốt hơn.
4. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm ruột thừa
Viêm túi thừa đại tràng
Viêm hạch bạch huyết mạc treo cấp tính
Túi thừa ruột non đơn độc
Bệnh crohn
Bệnh crohn
Khối u ác tính (u lympho, GIST)
5. Điều trị:
Việc điều trị của bất thường bẩm sinh túi thừa Merkel có triệu
chứng nên được can thiệp phẫu thuật kịp thời với cắt bỏ túi thừa hoặc cắt bỏ
các phân đoạn hồi tràng có mang túi thừa. Phân đoạn cắt bỏ ruột là cần thiết cho
điều trị của bệnh nhân có xuất huyết vì các vùng chảy máu thường là trong hồi
tràng liền kề với túi thừa.
Cắt bỏ túi thừa Merkel không chảy máu có thể được thực hiện
bằng cách sử dụng một kỹ thuật khâu bằng tay hoặc đóng ghim trên nền của túi thừa
bằng một đường chéo hoặc ngang để giảm thiểu nguy cơ hẹp sau này. Các báo cáo
đã chứng minh tính khả thi và an toàn của phẫu thuật cắt túi thừa bằng nội soi ổ
bụng.
Cắt bỏ túi thừa dự phòng ở người lớn khi không có triệu chứng
đang là vấn đề tranh cãi.
