hc mạc treo tràng trên

HỘI CHỨNG MẠC TREO TRÀNG TRÊN

Giới thiệu:

Hội chứng động mạch mạc treo tràng (SMA), ( còn được gọi hội chứng Wilkie) trên được mô tả lần đầu vào những năm 1800 bởi Rokitansky.

HC động mạch mạc treo tràng trên (SMA) là một nguyên nhân của hội chứng không điển hình của tắc ruột đoạn cao, thường xảy ra ở những bệnh nhân có giảm cân nhanh chóng. Chẩn đoán xác định hội chứng này có thể rất khó khăn và thường được thực hiện bằng cách loại trừ.

Hội chứng thường xảy ra sau khi một giảm cân nhanh chóng và đáng kể. Các triệu chứng đặc trưng nhất là đau vùng thượng vị sau ăn, ợ hơi, đầy đặn, và nôn ồ ạt. Các triệu chứng gây ra bởi sự chèn ép đoạn thứ ba của tá tràng, giữa động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.

Nguyên nhân phổ biến nhất là giảm góc hình thành bởi các SMA và động mạch chủ bụng, gây bẫy của phần thứ ba của tá tràng. Bình thường động mạch mạc treo tràng trên tạo thành một góc khoảng 45 độ (từ 38 – 56 độ) với động mạch chủ bụng và phần thứ ba của tá tràng đi qua gốc của động mạch mạc treo tràng trên, chạy giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ. Bởi vậy, bất kỳ yếu tố nào thu hẹp góc giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ khoảng 6 – 25 độ thì có thể tạo ra một “cái bẫy” kẹp và nén đoạn thứ ba của tá tràng, dẫn đến hội chứng động mạch mạc treo tràng trên.

Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch mạc treo tràng trên bất thường trên phim chụp cắt lớp ổ bụng

Khi biện pháp bảo tồn không có kết quả thì can thiệp phẫu thuật là cần thiết. Hội chứng này có thể xảy ra như một bệnh cấp tính nhưng thường xuất hiện như một căn bệnh mãn tính. Việc điều trị phẫu thuật nối tá-hỗng tràng đầu tiên được đề xuất bởi Bloodgood.

Chúng tôi báo cáo một trường hợp hội chứng SMA ở bệnh nhân không có tiền sử của giảm cân nhanh chóng

Ca lâm sàng:

Một phụ nữ 55 tuổi đã được đưa đếnchúng tôi với các triệu chứng ăn mau no,buồn nôn và nôn một phần thức ăn đã tiêu hóa. Các triệu chứng này tăng lên trong 2 năm qua và đã trở nên tồi tệ hơn trong 3 tháng qua.Cô cũng thấy đầy hơi đặc biệt là sau khi ăn,giảm sau khi nôn.Bệnh nhân phủ nhận sụt cân nhanh, sốt, hoặc thay đổi thói quen đi đại tiện.Tiền sử của bệnh nhận có ghi nhận các bệnh lý như xơ cứng bì, khó nuốt do hẹp thực quản, hội chứng Raynaud, suy tim sung huyết, và bệnh thoái hóa khớp.

Chụp cắt lớp (CT) bụng cho thấy sự giãn nở của phần thứ hai của tá tràng (Hình 1). động mạch mạc treo tràng trên ở vị trí giải phẫu bình thường nhưng dường như với giảm trong góc giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên. Nội soi dạ dày tá tràng cho thấy một phần thứ hai giãn của tá tràng kéo dài khoảng 10 cm đến môn vị, và nó bị lấp đầy với thức ăn đã được tiêu hóa một phần. Viêm loét hẹp thực quản cũng được xác định. Trên đường tiêu hóa cho thấy một phân khúc thu hẹp ở phần thứ ba của tá tràng về bằng chứng của chướng (hình 2). Chẩn đoán hội chứng mạc treo tràng trên đã được xác định.

Hình 1: Chụp CTcho thấy hẹp góc giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ, giãn nở của phần thứ hai tá tràng.

Hình 2 : sự giãn nở của phần thứ hai của tá tràng.

Bệnh nhân được thám sát bụng. Trong suốt quá trình thám sát, đoạn thứ hai bị giãn của tá tràng đã được xác định và phẫu thuật bắt cầu giữa tá-hỗng tràng đã được thực hiện.Cuộc phẫu thuật đã thành công,và bệnh nhân đã có thể chịu đựng các chất lỏng trong vòng 72 giờ mà không có bất kỳ triệu chứng của đầy bụng vùng thượng vị hoặc nôn mửa.Một năm sau đó, bệnh nhân không còn triệu chứng nào khác.

Bàn luận:

Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên có thể khó chẩn đoán và thường được thực hiện bằng cách loại trừ.Không có 1 số liệu cụ thể nào, nhưng một số báo cáo đề cập đến là từ 0,013% đến 0,3%.Wilkienghiên cứu tổng cộng 75 trường hợp Trong loạt bài của mình, ông cho thấy hai phần ba là bệnh nhân nữ, với tuổi trung bình là 41; một phần ba những bệnh nhân nam có độ tuổi trung bình là 38 năm. Còn theo Geer, 75% các trường hợp được thấy ở bệnh nhân tuổi từ 10-39.

Nhiều nguyên nhân đã được kể ra trong hội chứng SMA. Chúng bao gồm sự nằm quá cao của tá tràng ở dây chằng của Treitz, Đm mạc treo tràng trên nằm quá thấp, và sự nén của tá tràng do dính phúc mạc. Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất cho tình trạng này là sự giảm trong góc giữa SMA và động mạch chủ bụng. thường là 45 °, với một phạm vi giữa 38 ° và 60 °.Trong hội chứng SMA, góc là giảm mạnh, từ 6 ° đến 25 °. Khoảng cách aortomesenteric cũng được giảm bớt. Khoảng cách bình thường là từ 10 đến 20 mm, trong khi ở hội chứng SMA nó được giảm xuống 2-8 mm.

Nhiều yếu tố có thể làm giảm góc. Các yếu tố đó có thể là:

(1) các bệnh liên quan với giảm cân nhanh chóng với giảm chất béo sau phúc mạc và mạc treo ruột (chẳng hạn như phỏng chán ăn tâm thần…)

(2) chấn thương tức thì hoặc đã lâu có thể gây ra sự loạn trương lực cơ thành bụng và cơ dựng sống.

và (3) biến dạng, bệnh tật, hoặc chấn thương cột sống

Chẩn đoán bắt đầu với kiểm tra sức khỏe, trong đó cho thấy một thể trạng suy nhược trong 80% bệnh nhân. Triệu chứng điển hình gồm đau vùng thượng vị sau ăn, ợ hơi, ăn mau no, buồn nôn và nôn của thực phẩm tiêu hóa một phần. Bệnh nhân có cải thiện triệu chứng khi ở vị trí đầu gối-ngực. Loét dạ dày có thể được tìm thấy trong 25% đến 45% bệnh nhân và tăng tiết HCl trong 50%.

Nghiên cứu X quang là rất cần thiết trong việc chẩn đoán hội chứng SMA. Chụp cắt lớp là cách tốt nhất để đánh giá khoảng cách giữa 2 động mạch chủ và SMA, cũng như để xem mỡ sau phúc mạc và mạc treo ruột.Nội soi là cần thiết để loại trừ nguyên nhân cơ học của tắc nghẽn tá tràng. Cả hai siêu âm và động mạch rất hữu ích để đo góc của SMA và khoảng cách giữa 2 động mạch .

Phương pháp điều trị

Hầu hết bệnh cấp tính thường được điều trị bảo tồn, trong khi các trường hợp mạn tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật. Trong trường hợp cấp tính hay bệnh nhẹ, điều trị bảo tồn được ưu tiên hàng đầu như thay đổi hoàn toàn hoặc loại bỏ các yếu tố gây lắng đọng, ngưng kết với các chất dinh dưỡng.

Thay thế chất lỏng và chất điện giải bằng ống cho ăn qua hỗng tràng, đặt nội khí quản thông mũi dạ dày, ống thông để kiểm soát lượng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Thuốc nhuận tràng cũng có thể được dùng vì có tác dụng tốt. Các triệu chứng thường cải thiện sau khi khôi phục lại trọng lượng, trừ trường hợp lớp mỡ được khôi phục không tích tụ trong góc mạc treo.

Các bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại, hoặc đối với trường hợp bệnh nặng hoặc mạn tính, phải phẫu thuật để điều trị. Phương pháp thường dùng nhất cho hội chứng SMA là mở thông tá tràng – hỗng tràng. Khi thực hiện phẫu thuật mở thông tá tràng – hỗng tràng là tạo ra một đoạn nối giữa tá tràng và hỗng tràng, bỏ qua đoạn bị nén gây ra bởi động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên. Phương pháp điều trị phẫu thuật ít sử dụng hơn là Rouxen Y mở thông tá – hỗng tràng, nối vị – tràng.

Ở bệnh nhân này, không có sự giảm cân nhanh chóng,chỉ  có xơ cứng bì là một yếu tố duy nhất có thể có liên quan đến nhu động ruột và giãn tá tràng. Kết quả nội soi cho thấy sự giãn nở phần thứ hai của tá tràng và nén đột ngột của những nếp gấp tá tràng. Khoảng cách giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên được đo trên CT là  6.25 mm.Nội soi cho thấy không có lý do thực thể  khác để giải thích tình trạng của bệnh nhân.

Kết luận

Hội chứng SMA là có thể khỏi nếu được  điều trị thích hợp. Khi nghi ngờ  có hội chứng SMA, cần phải loại trừ nó.Một bệnh sử kỹ lưỡng và khám thực thể kết hợp với các bệnh khác sẽ chỉ ra chẩn đoán chính xác. CT và nội soi là các cận lâm sàng cần thiết để xác định chẩn đoán và loại trừ nguyên nhân khác.

Nguồn:
http://www.medscape.com/viewarticle/410569