dược lý đại cương (thi)

DƯỢC LÝ ĐẠI CƯƠNG

1. Phân tích được quá trình hấp thu và phân phối, chuyển hóa, thải trừ thuốc trong cơ thể và ý nghĩa.

Các quá trình dược động học:

1. hấp thu:

Thuốc phải có tỉ lệ tan trong lipid và nước thích hợp

Vd:
mannitol: tan mạnh trong nước, ko qua màng → chỉ trong mạch, hút nước từ vùng tổn thương → giảm phù
parafin: bôi trơn, giảm đau, nhuận tràng (dễ tiêu hơn, kích thích co bóp)
MgSO4 → tẩy, nhuận tràng (kéo nước vì ko được hấp thu). Dạng tiêm→ điều trị tiền sản giật, chống phù não. Khí dung → phác đồ điều trị hen.

Các cách vận chuyển thuốc qua màng sinh học:
- ẩm bào
- lọc (trọng lượng 100-200 + tan trong nước + ko tan hoặc ít trong lipid, phụ thuộc áp suất lọc)
- khuếch tán
- vận chuyển tích cực

ứng dụng:
- ẩm bào → nghiên cứu thuốc tác dụng đích
- lọc → chẹn kênh calci điều trị tăng huyết áp, đau thắt ngực, RL nhịp tim. Thuốc tê → ko dẫn truyền (?)
- ngộ độc cá nóc/ củ ấu tàu → tê môi tê lưỡi (tác dụng giống chất gây tê)

Sự tan trong lipid, nước thay đổi theo pH:
- dạng phân tử tan trong lipid
- dạng ion tan trong nước

pKa acid = pH + lg (ptử/ion)
pKa base = pH + lg (ion/ptử)

→ thay đổi pH sẽ làm thay đổi tỉ lệ ion/ptử

pKa = pH thì ion = ptử = 50%

(!) ngộ độc thuốc acid (base) → phải kiềm (toan) hoá máu, nước tiểu → thuốc ở dạng ion nhiều → ít hấp thu, tăng đào thải

* vận chuyển nhờ chất mang (carrier)
- có sẵn trên màng tế bào
- có tính bão hoà (có hạn về số lượng và khả năng vận chuyển có hạn)
- có tính đặc hiệu tương đối (vận chuyển một số chất nhất định)
- có tính cạnh tranh
- có thể bị ức chế hoặc tăng sinh

Vd:
- nhiều hoá chất chống ung thư gây tổn thương ống thận (giảm carrier)
- viêm cầu thận cấp, dùng penicillin + corticoid: penicillin có td diệt liên cầu A, corticoid ức chế miễn dịch, cả 2 dược chất này còn có tác dụng làm tăng carrier → giảm suy thận.

* vận chuyển thuận lợi: theo bậc thang nồng độ, ko cần năng lượng

Vd: glucose (vận chuyển bằng GLUT - glucose transporter)

* vận chuyển tích cực thực thụ (sgk)

* các đường dùng thuốc (sgk)

* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc
- Về phía thuốc
- Các yếu tố giải phẫu, sinh lý và bệnh lý

- cấu trúc, tính chất lý hoá, tá dược, kỹ thuật, dạng bào chế, liều lượng, đường dùng thuốc

Ouabain tan trong nước mạnh → ko uống, ko tiêm bắp, chỉ tiêm tĩnh mạch

Digoxin → tan trong lipid → tích luỹ…

Tá dược là những thành phàn chứa trong chế phẩm thuốc nhưng ko có tác dụng trực tiếp. Tá dược cấu tạo thuốc và làm thay đổi sự hấp thu thuốc.

- cấu trúc tổ chức - sự tưới máu

Diện tích hấp thu lớn - sự hấp thu nhanh
pH nơi hấp thu: ruột non (kiềm/trung tính), và dạ dày (rất acid)

Viên Efferalgal sủi bọt: có CO2 làm giãn mạch, thuốc tan đều → tác dụng nhanh hơn

Da trẻ em hấp thu tốt hơn

Suy gan: giảm mật → giảm hấp thu thuốc và vitamin tan trong lipid

Suy tim: tưới máu kém → giảm hấp thu thuốc

* Đánh giá sự hấp thu thuốc

(1) diện tích dưới đường cong (AUC - Area Under the Curve)

Hấp thu cao: Cmax cao, Tmax nhỏ

(2) hiệu sinh khả dụng (F): % dạng còn hoạt tính trong tuần hoàn so với liều đã dùng

F ampicilin = 49

F amoxicillin = 90 → hấp thu cao hơn

Chuyển hoá bước I qua gan

ở gan chuyển hoá nhanh → giảm F

2. phân phối

Thuốc lưu hành trong máu và di chuyển vào tổ chức

* thuốc lưu hành trong máu:

- Thuốc ở dạng tự do và gắn với protein huyết tương (2 dạng)
   + thuốc acid gắn albumin
   + thuốc base gắn globulin

- phức hợp thuốc - protein (D-prot):
   + là kho dự trữ thuốc
   + ko có tác dụng (ko vào tổ chức được)
   + làm chậm thải trừ (ko lọc qua cầu thận)

Ouabain (gắn 5%) → thải trừ nhanh → sử dụng nhiều lần trong ngày

* ý nghĩa gắn protein:
- chỉ dạng tự do mới khuếch tán vào tổ chức và có tác dụng
- nồng độ tự do trong huyết tương và dịch kẽ cân bằng động
- Hapten - prot → kháng nguyên hoàn toàn → miễn dịch dị ứng
- vị trí gắn trên protein đặc hiệu tương đối → cạnh tranh → tương tác
vd: phenylbutazon và warfarin. Cùng vị trí gắn trên albumin. Nếu cùng điều trị trên 1 BN → tăng nguy cơ chảy máu do warfarin gắn ít sẽ tồn tại chủ yếu ở dạng tự do, làm giảm đông máu.

(!)
- trong điều trị: dùng liều tấn công lúc đầu để bão hoà vị trí gắn. Sau đó cho liều duy trì để ổn định tác dụng.
- trong suy dinh dưỡng, xơ gan, thận hư, người già… thường giảm tỉ lệ gắn protein → cần phải chỉnh liều thuốc.
- tránh sự phối hợp dùng các loại thuốc có cùng vị trí gắn trên protein để giảm sự tương tác thuốc.

Sự phân phối thuốc vào các cơ quan: não, rau thai, sữa

Sự phân phối lại: tổ chức vào máu:

Thường dùng thuốc tan nhiều trong mỡ, có tác dụng trên tk TƯ và dùng thuốc theo đường tĩnh mạch. Vd: gây mê bằng thiopental (hiện nay ít dùng). Thuốc tác dụng nhanh, ngắn nhưng vẫn tích trữ trong mỡ, sau đó giải phóng dần dần → tác dụng kéo dài.

Thể tích phân phối:

* Vd: volume of distribution
- V biểu kiến
- C máu = C tổ chức

Ý nghĩa: chỉnh liều, khoảng cách liều, quyết định lọc máu

Vd lớn → nồng độ thuốc trong máu thấp. Lọc máu ko hiệu quả do thuốc vào tổ chức nhiều.

Vd nhỏ → lọc máu hiệu quả để thải trừ thuốc.

3. chuyển hoá thuốc

Xảy ra ở nhiều cơ quan, chủ yếu là gan, sau đó là thận…

Mục đích: giúp thuốc (chủ yếu là các chất ngoại lai tan mạnh trong lipid) phân cực hơn, tan trong nước → dễ thải trừ

(!) phối hợp thuốc tê + adrenalin: adrenalin có tác dụng co mạch làm thuốc ít vào máu hơn, nhờ đó mà ít bị esterase trong máu thuỷ phân.

Hậu quả:
- chất chuyển hoá = ko hoạt tính hoặc có hoạt tính hoặc độc tính
- gồm 2 giai đoạn: thuốc bị chuyển hoá bởi nhiều phản ứng khác nhau:
(1) phản ứng giai đoạn I
(2) phản ứng giai đoạn II = phản ứng liên hợp

(1) pha I

+ phản ứng oxh: qua Cyt P450 (oxidase) → hệ enzym oxh thuốc
+ pứ khử: reductase
+ pứ thuỷ phân: hydroxylase

Cyt P450: họ enzym oxh thuốc, gồm nhiều isoenzym (CYP), có 5 dưới họ chủ yếu: A, B, C, D, E

CYP2E1 → chuyển hoá paracetamol (2: họ gen, 1: gen mã hoá)
CYP3A4 → chuyển hoá 3/4 các thuốc

Cyt P450 là:
   + hemprotein gắn với CO, có độ hấp thụ max ở l = 450nm
   + gắn vào lưới nội bào nhẵn

Hậu quả của pha I:
   + đa số thuốc mất tác dụng hoặc độc tính.
vd: acetylcholin → acid acetic + cholin
   + vẫn giữ nguyên tác dụng.
vd: phenylbutazon (giảm đau hạ sốt) → oxyphentazon
   + mới có tác dụng (những thuốc như này gọi là tiền thuốc (prodrug)
vd: phenacetin → paracetamol
   + tạo ra chất có độc tính
vd: paracetamol → NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine) là một gốc tự do, gắn vào màng tế bào gan và thận → ko dùng paracetamol cho người suy gan thận

Ngộ độc paracetamol → dùng N-acetyl cystein uống/tiêm/ truyền → hạn chế tác dụng độc của paracetamol. N-acetyl cystein thương dùng với tác dụng long đờm. Nếu tiêm truyền tm dễ gây sốc phản vệ. Ở đây ko dùng glutathion vì chất này ko qua màng tế bào để khử độc được. N-acetyl cystein qua được màng tế bào, đây là tiền chất để tổng hợpnên glutathion.

Khi bị chuyển hoá qua pha I, các phân tử bộc lộ: OH, NH2, COOH, SH → dễ kết hợp với các chất nội sinh → hình thành nên chuyển hoá thuốc giai đoạn II (pha II)

(2) pứ pha II

Liên hợp với các chất nội sinh (của các thuốc có nhóm hoá học: OH, NH2, COOH, SH)

Các chất nội sinh ở đây là:
   + acid glucuronic: thường gặp nhất
   + glycin: ít xảy ra với thuốc chủ yếu là chất nội sinh)
   + glutathion: pứ khử độc, loại bỏ gốc tự do
   + acid sulfuric
   + acid acetic: sulfonamid (tinh thể khó tan trong nước) → sỏi thận nếu kéo dài (BN phải uống nhiều nước, dùng kiềm)

Kết quả: tăng trọng lượng phân tử, tăng tan trong nước, mất tác dụng → dễ đào thải.

Lưu ý có chu lỳ gan - ruột: theo mật → ruột → cắt → thuốc được tái hấp thu vào máu

Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hoá thuốc:
- cấu trúc hoá học
- tuổi, giới
- di truyền: chuyển hoá nhanh/ chậm
- chất ngoại lai: cảm ứng hoặc ức chế enzym
- bệnh lý: suy gan, thận, tim…

Bình thường nam > nữ. Ngoại trừ: hexobarbital thì nữ > nam vì testosterol là chất cảm ứng tăng sinh enzym chuyển hoá thuốc.

Chloramphenicol (kháng sinh), cimetidin (điều trị loét dạ dày - tá tràng) → ức chế Cyt P450.

Statin → giảm HMG-CoA reductase. Tác dụng phụ tiêu cơ vân, ko dùng với nước ép bưởi chùm (ở Việt Nam chưa có loại bưởi này).

INH (điều trị lao) → phản ứng chuyển hoá thuốc này có tính di truyền, có người chuyển hoá nhanh, có người chuyển hoá chậm.

4. thải trừ

Nhiều đường, nhiều dạng chất khác nhau

Chính: gan, thận
Phụ: phổi (bay hơi), sữa, nước bọt, mồ hôi…

Rifampicin thải trừ qua nước tiểu, nước bọt (nước bọt trở thành màu đỏ da cam), nước mắt

Qua thận:
   + lọc: tăng thể tích tuần hoàn, lợi tiểu
   + khuếch tán thụ động: tỉ lệ tan lipid/nước → thay đổi pH máu, nước tiểu (NaHCO3 kiềm, NH4Cl acid)
   +  vận chuyển tích cực: tăng cảm ứng (receptor), tăng cạnh tranh. Vd: penicillin và probenecid có chung vận chuyển tại ống thận.

Đường khác: phổi, mật, sữa, nước bọt, mồ hôi, nước mắt, lông tóc móng.

Mục đích của chuyển hoá: làm cho thuốc mất hoạt tính, để tan trong nước và thải trừ → quá trình chuyển hoá là 1 quá trình thải trừ thuốc.

→ ưd: lựa chọn thuốc cho trường hợp chức năng gan, thận kém. Lựa chọn biện pháp giải độc.

Phụ nữ thời kỳ sin đẻ mắc lao đang dùng thuốc tránh thai → chuyển sang dùng các biện pháp tránh thai khác.

t/2 → hiệu chỉnh liều, chọn khoảng cách dùng thuốc, xác định khoảng thời gian đạt nồng độ ổn định. Nguyên tắc (sgk p39)

độ thanh thải: thực tế đo bằng độ thanh thải của creatinin.

2. Phân biệt được các cách tác dụng của thuốc.

- chính: thường là td mong đợi, được áp dụng trong điều trị
- phụ: thường là td ko mong đợi, ko được áp dụng trong điều trị, trong quá trình sử dụng thuốc phải theo dõi, phát hiện, xử trí.

- tại chỗ: xuất hiện ngay tại nơi tiếp xúc, trước khi vào tuần hoàn
- toàn thân: xuất hiện sau khi thuốc đã vào vòng tuần hoàn, có thể ở một hoặc nhiều cơ quan khác nhau.

- hồi phục: sau khi thải hết thuốc, chức năng trở về bình thường
- ko hồi phục: …cấu trúc, chức năng ko trở về bình thường

Tetracyclin → tổn thương men răng

Omeprazol, lanzoprazol → tác dụng lên H+/K+ ATPase của tb thành dạ dày → giảm HCl → điều trị viêm loét dạ dày, tuy nhiên tác dụng của thuốc là ko hồi phục → phải tăng sinh các tế bào mới.

- tác dụng chọn lọc: sớm, mạnh nhất, trong khi các tác dụng khác ko hoặc chưa xuất hiện.
vd:
morphin: giảm đau là tác dụng chọn lọc
digoxin: uống/ tiêm → làm tim đập mạnh, đều là tác dụng chính.

- tác dụng đặc hiệu: chỉ tác dụng lên một cơ quan/ một loài vi khuẩn.
vd:
rimifon (isoniazid, INH) → td trên vk lao
quinin → kst sốt rét

- tác dụng đối kháng: kết hợp nhiều thuốc/ thức ăn → giảm hoặc mất tác dụng

+ đối kháng cạnh tranh:
vd: atropin, acetylcholin → M receptor.

+ đối kháng ko cạnh tranh: thay đổi receptor → ko gắn được
vd: digoxin → Na+K+ ATPase → Ca2+ nội bào tăng → tăng co cơ.
(!) nhiều Ca2+ → tác dụng trên tăng (tuy nhiên ko được phép dùng kèm Ca2+ dù theo lý thuyết là vậy)
(!) nhiều K+ → giảm tác dụng. Do đó khi ngộ độc digoxin thì truyền EDTA và bổ sung kali qua uống hoặc truyền tĩnh mạch (ko tiêm).

+ đối kháng chức phận: tác động lên các receptor khác nhau, tạo ra tác động sinh học đối lập nhau.
vd:
benzodiazepin → chống co giật trong sốt cao, động kinh, do tác dụng lên GABA receptor.
trong ngộ độc mã điền (strychnin) do strychnin cạnh tranh glycin ở tuỷ sống gây co giật → dùng benzodiazepin.

- tác dụng hiệp đồng: kết hợp thuốc làm tăng tác dụng.

Mục đích: giảm liều, giảm ADR, tiết kiệm thuốc, tăng hiệu quả kinh tế, tăng tác dụng điềutrị.

P58: hiệp đồng cộng, hiệp đồng tăng mức.
vd: biseptol = sulfamethoxazol + trimethoprim. Nếu 2 dược chất dùng riêng thì chỉ có tác dụng kìm khuẩn, kết hợp thì sẽ diệt khuẩn (ức chế 2 giai đoạn khác nhau của tổng hợp acid folic)

- tác dụng do tính chất vật lý - hoá học:
vd:
than hoạt → hấp phụ chất độc
Magnesium sulfat → chống táo bón
gel Al(OH)3 → bọc vết loét dạ dày, acid dạ dày…

3. Trình bày được những yếu tố về phía thuốc (lý hóa, cấu trúc hóa học, dạng thuốc…) và về phía người bệnh (tuổi, giới, quen thuốc và nghiện thuốc, dị ứng, tình trạng bệnh lý….) quyết định tác dụng của thuốc.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc
- về phía thuốc
- về phía người dùng thuốc

Thalidomid: dạng D có tác dụng anh thần nhưng gây quái thai → ko dùng cho phụ nữ có thai. Dạng L điều trị ung thư, kích thích miễn dịch, điều trị đa u tuỷ xương, ít gây quái thai.

4. Trình bày được các cách và hậu quả của tương tác thuốc.

tương tác thuốc

Là hiện tượng khi kết hợp thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn/ nước uống.

Kết hợp thuốc → tăng, giảm tác dụng, giảm liều, giảm tác dụng ko mong muốn.

- phối hợp các thuốc đích khác nhau → tăng tác dụng: điều trị tăng HA, suy tim, chống lao.

- phối hợp các thuốc →  giảm/mất tác dụng: điều trị ngộ độc.
vd: naloxon >< morphin, heroin; flumazenil >< benzodiazepin (cơ chế cạnh tranh)

Tương tác dược động học:

* Tương tác qua sự hấp thu:
- adrenalin và lidocain: adrenalin làm co mạch → hạn chết phân huỷ lidocain.
- cholestyramin và vitamin K: cholestyramin tạo phức với muối mật → làm cản trở hấp thu các vitamin tan trong chất béo, trong đó có vit K.

* tương tác qua sự phân phối:
- phenylbutazon và warfarin hoặc tolbutamid: phenylbutazon có ái lực mạnh hơn sẽ đẩy warfarin làm warfarin tự do quá nhiều → tăng chảy máu.
- sulfonamid và bilirubin: sulfonamid đẩy bilirubin gây vàng da.

* tương tác qua sự chuyển hoá:
- rifamycin và estrogen: tăng hiệu quả do rifamycin gây cảm ứng enzym.

* tương tác qua sự thải trừ:
- penicillin và probenecid: probenecid chiếm chỗ làm tăng penicillin trong máu.

tương tác thuốc với thức ăn, nước uống:

Chủ yếu là tương tác dược động học

* tương tác dược lực học:
vd: rượu (ức chế tkTƯ) làm tăng td của thuốc ức chế tk TƯ

* tương tác dược động học:
- tanin (nước chè, cà phê) → giảm hấp thu các chất có cấu trúc alkaloid (morphin, atropin, bendazol) do làm kết tủa thuốc → chống độc
- nước ép bưởi chùm châu Phi làm giảm chuyển hoá stanin. Stanin ức chế cholesterol, gây suy thận cấp, tiêu cơ vân.
- metronidazol ức chế chuyển hoá rượu → đau đầu, nôn, buồn nôn (tăng aldehyd). Metronidazol còn điều trị động vật nguyên sinh và nhiễm khuẩn kỵ khí.
Ứng dụng: khi sd metronidazol ko dùng với rượu bia, hỗ trợ cai rượu.

* kết quả của sự tương tác:
- hiệp đồng (2)
- Đối kháng (3)
- Ý nghĩa: tăng hiệu quả điều trị, giảm liều, hạn chế kháng thuốc, giảm ADR, giải độc thuốc và các chất.