2016-06-08

vitamin (official)

VITAMIN
1. Trình bày được tầm quan trọng của vitamin và dấu hiệu thiếu- thừa các vitamin A, D, B1, PP, B6, C.
2. Trình bày được nguồn gốc, tác dụng và áp dụng điều trị của mỗi vitamin nêu trên.
Mục tiêu:
• Trình bày được nguồn gốc, tác dụng, dấu hiệu thiếu-thừa, áp dụng điều trị của 2 vitamin tan trong dầu: A, D
• Trình bày được nguồn gốc, tác dụng, dấu hiệu thiếu-thừa, áp dụng điều trị của 4 vitamin tan trong nước: B1, B6, B3 (PP), C
ĐẠI CƯƠNG
• Vitamin = vital + amin
• Vitamin: hợp chất hữu cơ, cần với một lượng rất nhỏ, rất cần thiết để duy trì sự phát triển và sự sống bình thường
• Cơ thể không tự tổng hợp được vitamin (trừ vitamin D)
• Nguồn cung cấp: thiên nhiên, tổng hợp
13 vitamin
- Vitamin tan trong dầu: A, D, E, K
- Vitamin tan trong nước:
   + Vitamin C
   + Vitamin nhóm B (8 vit):
      o B1 – thiamin
      o B2 – riboflavin
      o B3 – niacin
      o B5 – pantothenic acid
      o B6 – 3 dạng: pyridoxal, pyridoxin và pyridoxamin, khi vào cơ thể biến đổi thành pyridoxal phosphat và một phần thành pyridoxamin phosphat
      o B7 – biotin
      o B9 – folic acid
      o B12 – cobalamin
Vitamin tan trong dầu
Vitamin tan trong nước
•Không tan trong nước
•Cần chất béo để hấp thu
•Tích lũy nhiều
•Dễ gây độc
•Tan trong nước
•Dễ hấp thu
•Ít tích lũy
•Ít gây độc

VITAMIN A
• Tên khác: retinol
• 2 dạng:
- Retinoids (dạng hoạt động): retinol, retinal, retinoic acid.
- Caroten (tiền vitamin): α-caroten, β-caroten, γ-caroten
• Được dự trữ trong gan và mô mỡ dưới dạng retinyl ester
• Nguồn gốc tự nhiên
- Vitamin A
   + Gan
   + Lòng đỏ trứng
   + Sản phẩm từ sữa
- Tiền vitamin A
   + Rau màu vàng/cam: cà rốt, khoai lang, bí đỏ
   + Quả màu vàng/cam: đu đủ, xoài, mơ
   + Rau có lá xanh đậm

* Vai trò sinh lý:
- Vitamin A:
   + Retinol, retinal: Thị giác
   + Acid retinoic:
      o Biểu mô và tổ chức da
      o Sinh trưởng & phát triển
      o Miễn dịch
- β-caroten: miễn dịch, chống oxy hóa.

Vai trò trên thị giác: retinol, retinal

rhodopsin = cis-retinal + opsin

Acid retinoic gắn vào receptor đặc hiệu trên DNA → điều hòa hoạt động của 1 số gen
- Biểu mô và tổ chức da
   + Biệt hóa tế bào biểu mô (da, niêm mạc, mạch máu, giác mạc)
   + Sinh tiết nhày
   + Ức chế sự sừng hóa tế bào biểu mô
- Sinh trưởng và phát triển
   + Sinh trưởng và phát triển phôi thai (tủy sống, cột sống, tay chân, tim, mắt và tai)
   + Giúp trẻ lớn lên và phát triển bình thường
- Miễn dịch
   + Vitamin A: duy trì tính toàn vẹn của da & niêm mạc, phát triển & biệt hóa của bạch cầu
   + β-caroten: ↑ hoạt động của TB diệt, ↑ sự nhân lên của TB lympho B và T
• Dấu hiệu thiếu hụt
– Quáng gà, khô mắt, viêm loét giác mạc
– Da khô, tăng sừng hóa biểu mô, thoái hóa tuyến mồ hôi, nhiễm trùng da
– Chậm phát triển, chán ăn, thai nhi bất thường
– Dễ bị NK hô hấp, tiêu chảy, sởi
– Dễ bị mẫn cảm với các chất gây ung thư

• Nhu cầu hàng ngày
- Trẻ em:
1-3 tuổi: 1000 IU
4-8 tuổi: 1320 IU
9-13 tuổi: 2000 IU
Tuổi (năm)
Nam giới
Nữ giới
Phụ nữ có thai
Phụ nữ cho con bú
14-18
3000
2310
2500
4000
19+
3000
2310
2565
4300
Đơn vị: IU (International Unit)
1 IU ≈ 0,3 μg retinol
•Dấu hiệu thừa cấp tính
- Đau đầu, nôn, phù gai thị
•Dấu hiệu thừa mạn tính
- Tổn thương gan
- Da tróc vảy, rụng tóc
- Tăng áp lực nội sọ
- Dị tật bẩm sinh
•Beta – caroten
- Ăn quá nhiều beta-caroten → vàng da nhẹ (lòng bàn tay, bàn chân)
- Giảm hoặc ngừng cung cấp beta-caroten → hết vàng da
• Chỉ định
-  Dự phòng và điều trị thiếu hụt vitamin A: khô mắt, quáng gà
-  Bổ sung cho người bệnh gan, đặc biệt là viêm gan tắc mật
-  Bệnh khác: bệnh vảy nến, trứng cá (dạng bôi)
-  Chống oxy hóa (β-caroten)
• Chống chỉ định
-  Thừa vitamin A
-  Quá mẫn
-  Tiêm tĩnh mạch
-  Dùng liều cao hơn nhu cầu hàng ngày cho người mang thai hoặc có thể mang thai

• Thận trọng: cần thận trọng khi có dùng thuốc khác có chứa vitamin A
Vitamin A và phụ nữ có thai
PNCT uống liều cao vitamin A/isotretinoin (10.000UI/ngày) → Dị tật bẩm sinh → vì vậy:
- Không nên dùng ngay trước thời kỳ mang thai
- Không nên dùng cho PNCT ≤ 3 tháng
- Bổ sung vitamin A ≤ 2500 UI/ngày
- Hạn chế gan trong chế độ ăn
• chương trình quốc gia phòng chống thiếu vitamin A:
- Độ tuổi nào dễ bị thiếu vitamin A?
   + Trẻ em < 3 tuổi
   + Nguyên nhân:
      o Trẻ đang lớn nhanh
      o Gặp nhiều yếu tố nguy cơ gây thiếu vitamin A:
            _ Giai đoạn còn bú: không được bú mẹ hoặc lượng vitamin A trong sữa mẹ thấp (chế độ dinh dưỡng của mẹ kém)
            _ Thời kỳ cai sữa: sự thay đổi chế độ nuôi dưỡng và hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn Bổ sung vitamin A liều cao dự phòng
→ bổ sung vitamin A liều cao dự phòng:
   + Bổ sung vitamin A liều cao cho trẻ 6-36 tháng tuổi
   + Liều uống:
      o 6 -11 tháng tuổi: 100.000 IU
      o 12 - 36 tháng tuổi: 200.000 IU
      o Uống 2 lần/năm
VITAMIN D
• Tên khác: calciferol, antirachitic factor, “sunshine” vitamin
• 2 dạng chính:
- Vitamin D2 (ergocalciferol) → Thực vật (nấm)
- Vitamin D3 (cholecalciferol)→ Động vật (cá, trứng, sữa…)
• Nguồn gốc tự nhiên
– Cơ thể tự tổng hợp trên da dưới ánh sáng mặt trời (tia UVB)
   + UVA tới được tầng trung bì, gây lão hóa
   + UVB tới được tầng thượng bì, có tác dụng sinh lý
   + UVC bị tầng ozon phản xạ hoàn toàn

– Thực phẩm giàu vitamin D:
   + Dầu gan cá
   + Cá biển (cá hồi, cá trích, cá mòi, cá thu)
– Chứa lượng nhỏ vitamin D: trứng, thịt, sữa, bơ
– Thực vật rất nghèo vitamin D
(!) Toàn bộ cơ thể tiếp xúc với ánh sáng mặt trời 30 phút/ngày → 10.000-20.000 UI vitamin D3.
   + trẻ em dưới 12 tháng: 400 IU/ngày
   + 1-70 tuổi: 600 IU/ngày
   + 70+: 800 IU/ngày
• Vitamin D được coi như một hormon
– Được tổng hợp ở dưới da đi vào máu đến cơ quan đích tạo nên tác dụng thông qua receptor đặc hiệu (vitamin D receptor, VDR)
Hoạt tính enzym hydroxylase xúc tác cho quá trình chuyển hóa vitamin D tạo thành chất có hoạt tính được điều hòa theo cơ chế điều hòa ngược thông qua nồng độ ion calci trong máu.
Vitamin D2/D3 (Tổng hợp trên da (D3), thực phẩm) → 25(OH)D Calcidiol (Gan) → 1,25(OH)2D Calcitriol (thận) → Cơ quan đích (ruột, thận, xương)
• Vai trò sinh lý:
- Ruột: ↑ hấp thu calci và phospho (tá tràng, hỗng tràng)
- Thận: ↑ tái hấp thu calci ở ống thận
- Xương: ↑ tích tụ calci trong xương, ↓ bài tiết phosphat, chuyển phosphat hữu cơ thành vô cơ
- Khác: Biệt hóa tế bào, điều hòa miễn dịch, bài tiết insulin
(trên ruột và thận, vitamin D kích thích tăng sinh các carrier vận chuyển)
• Thiếu vitamin D mức độ nhẹ
- Giảm nồng độ calci huyết thanh, tăng sx hormon PTH
- Yếu cơ, cơn tetany
- Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
- TE: triệu chứng không điển hình (bồn chồn, ra nhiều mồ hôi, chán ăn)
- Giòn xương ở người già
• Thiếu vitamin D mức độ nặng
- Còi xương ở TE và nhuyễn xương ở người lớn
- Loãng xương ở người già
• Tính an toàn
– Dấu hiệu thừa vitamin D
   +  Nhẹ: buồn nôn, chán ăn, suy nhược, ỉa chảy, dễ bị kích thích
   +  Nặng: tổn thương thận vĩnh viễn, calci hóa các tạng, tử vong
– Liều độc ở người lớn: 1.25 mg (50 000UI)/ngày
– Tắm nắng nhiều không gây thừa vitamin D (do có cơ chế điều hòa ngược)
• Chỉ định
-  Phòng và chống còi xương ở trẻ em
-  Phòng và chống loãng xương, nhuyễn xương ở người lớn
-  Loạn dưỡng xương do thận hoặc giảm calci huyết thứ phát do suy thận mạn
-  Phòng và chống co giật trong suy cận giáp
• Chống chỉ định
-  Quá mẫn
-  Tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân nào
-  Sỏi thận kèm tăng calci niệu
-  Cường cận giáp tiên phát

• Ergocalciferol/Cholecalciferol
- Khởi đầu tác dụng chậm, thời gian tác dụng tương đối dài
- Dự phòng thiếu vitamin D do dinh dưỡng
• Calcitriol
- Thiếu vitamin D do kém hấp thu ở ruột hoặc do bệnh gan mạn tính
- Dễ có nguy cơ nhiễm độc vitamin D
• Bổ sung vitamin D đề phòng còi xương
– Trẻ ≤ 18 tháng tuổi: uống 200 - 400 UI/ngày hoặc cứ 6 tháng cho uống 1 liều 200.000 IU
– Trẻ 18 – 60 tháng tuổi: chỉ nên dùng vào mùa ít ánh nắng
























VITAMIN TAN TRONG NƯỚC

VITAMIN C
• Tên khác: ascorbic acid, hexuronic acid, anti-scorbutic vitamin
• Nguồn gốc
– Con người và các ĐV linh trưởng khác: không tự tổng hợp được vitamin C
– Các loài ĐV khác: tự tổng hợp vitamin C từ glucose và galactose

• Nguồn gốc tự nhiên
– Thực phẩm có nguồn gốc từ thực vật:
– Thực phẩm có nguồn gốc từ động vật:
   +  Có nhiều trong gan, sữa
   +  Ít có mặt ở cơ
      Vitamin C (mg/100g):
      o Gan bê 36
      o Gan bò 31
      o Gan lợn 23
      o Gan gà 13
      o Sữa dê/bò 2
vai trò sinh lý:
– Tăng tổng hợp collagen, ức chế hyaluronidase → vững bền thành mạch, tăng tái tạo da và liền sẹo, ổn định cấu trúc của xương, gân và dây chằng
– Giúp chuyển Fe+3 thành Fe+2 → tăng hấp thu Fe ở ruột
ứng dụng: rau muống nhiều sắt + vắt chanh, cải xong + cà chua
– Tác dụng chống oxy hóa
   +  Ngăn cản sự tạo gốc tự do gây độc TB (hiệp đồng với vitamin E, β-caroten, selen)
   +  Mắt: phối hợp với các vitamin chống oxh khác và Zn làm chậm quá trình thoái hóa điểm vàng có liên quan đến tuổi, tình trạng giảm thị lực
– Kích thích miễn dịch: tăng tổng hợp interferon (có vai trò trong chống virus) → cúm uống C sủi
– Giảm nhạy cảm của TB với histamin
• Nhu cầu hàng ngày
– Nữ: 75 mg/ngày
– Nam: 90 mg/ngày
– Nên uống bổ sung vitamin C sau ăn sáng, sau ăn để tăng hấp thu sắt, uống sáng vì vit C kích thích thần kinh TƯ → uống tối gây mất ngủ, ngoài ra tối chậm đào thải → tăng nguy cơ sỏi.
• Dấu hiệu sớm của thiếu vitamin C
- Mệt mỏi, chán ăn
- Mất ngủ
- Giảm sức đề kháng
- Chấm xuất huyết
• Thiếu vitamin C nặng: suy yếu các cấu trúc collagen → xuất huyết diện rộng:
- Mảng XHDD
- Chảy máu chân răng, rụng răng
- Thiếu máu
• Tính an toàn
– Uống vit C liều cao kéo dài có thể dẫn đến
   +  Hiện tượng nhờn thuốc → giảm liều sẽ dẫn đến thiếu hụt vitamin C
   +  Uống liều lớn vit C trong khi mang thai → bệnh Scorbut ở trẻ sơ sinh
   +  Tăng oxalat niệu và sự hình thành sỏi calci oxalat trong thận
   +  Sự ăn mòn men răng
– Vit C liều cao tiêm TM có thể gây tử vong (do chất bảo quản metabisulfit)
– BN thiếu hụt G6PD dùng liều cao vit C tiêm TM hoặc uống có thể bị tan máu
• Chỉ định
Chỉ định chính:
   +  Phòng và điều trị bệnh Scorbut
   +  Bổ sung vào khẩu phần ăn cho người ăn kiêng
Chỉ định phụ
   +  Methemoglobin huyết vô căn
   +  Acid hóa nước tiểu

• Chống chỉ định
   +  Quá mẫn
   +  Dùng vitamin C liều cao cho người thiếu hụt glucose - 6 - phosphate dehydrogenase (G6PD)
   +  Tiền sử sỏi thận
   +  Tăng oxalat niệu
VITAMIN B1
• Tên khác: thiamin, antiberiberi factor
• Nguồn gốc: có mặt ở nhiều loại thực phẩm với số lượng nhỏ
– Giàu vitamin B1 nhất: nấm men bia
– Thực phẩm khác giàu vitamin B1: ngũ cốc nguyên hạt, thịt lợn nạc, ức gà, cá (cá hồi, cá ngừ, cá thu), bánh mì, khoai tây…

Vai trò sinh lý
– Vai trò coenzym: thiamin pyrophosphat (TPP)
   +  Coenzym tham gia các phản ứng trong quá trình chuyển hóa năng lượng từ carbonhydrat, protein, lipid, đặc biệt quan trọng trong giáng hóa glucose thành năng lượng
   +  Coenzym của transketolase xúc tác cho các phản ứng trong con đường pentose phosphat → con đường chuyển hóa cơ bản có liên quan đến các acid nucleic
– Vai trò không phải coenzym: thiamin triphosphat (TTP): Chuyển hóa các chất dẫn truyền TK (Ach, Adr, serotonin)
• Dấu hiệu thiếu hụt
– Nhẹ: mệt mỏi, mất ngủ, mất cảm giác ngon miệng, chán ăn, thiếu tập trung, giảm trí nhớ, giảm trương lực cơ
– Nặng: ngày nay ít gặp
   + Bệnh Beri-Beri (bệnh tê phù): RL thần kinh và tim mạch: phù, suy tim, khó thở, mất cảm giác, giảm vận động và phản xạ ngọn chi…
   + Hội chứng WernickeKorsakoff: nghiện rượu, các cơ ở mặt yếu, khó nhìn lên hoặc nhìn sang hai bên, giảm trầm trọng khả năng nhớ và học
• Tính an toàn
– Nhu cầu hàng ngày:
   +  Phụ thuộc lượng calo ăn vào (0,5 mg/1000 calo)
   +  Trung bình 1-1,5 mg/ngày
– Đường uống dung nạp tốt
– Tiêm TM vitamin B1 có thể gây sốc phản vệ → CCĐ tiêm trực tiếp vitamin B1 vào tĩnh mạch (sốc ở đây là do bản thân vit B1, # sốc do vit C là do chất bảo quản)
• Chỉ định: Điều trị và phòng bệnh thiếu thiamin
– Bệnh Beri-Beri (bệnh tê phù), hội chứng Wernicke-Korsakoff
– Viêm đa dây TK (người nghiện rượu, PNCT)
– RL tiêu hóa: chán ăn, khó tiêu, ỉa chảy kéo dài…
– Bệnh tim mạch, người nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, thẩm phân màng bụng và thận nhân tạo
• Chống chỉ định: quá mẫn
VITAMIN B6
• Tồn tại dưới 3 dạng
- Pyridoxin hoặc pyridoxol (dạng alcohol)
- Pyridoxal (dạng aldehyd)
- Pyridoxamin (dạng amin)

• Lượng nhỏ vitamin B6 có thể được tổng hợp bởi các vi khuẩn đường ruột
Pyridoxal 5’-phosphate (PLP): chất chuyển hóa chính có tác dụng của vitamin B6
• Pyridoxin: nguồn gốc thực vật
• Pyridoxal và pyridoxamin nguồn gốc ĐV, chủ yếu ở dạng PLP
   + Tốt nhất: thịt gà, thịt lợn, thịt bò
   + Tốt: cá (hồi, ngừ, mòi, bơn, trích), các loại hạt (óc chó, đậu phộng), bánh mì, ngô và ngũ cốc nguyên hạt.
   + Rau quả: chuối, bơ, cải bó xôi

• Vai trò sinh lý: Coenzym của khoảng 100 enzym tham gia vào nhiều phản ứng hóa học trong cơ thể
   +  Hệ thần kinh: Sản xuất các chất dẫn truyền TK (serotonin, GABA) → điều hòa tâm thần và cảm xúc
   +  Hình thành hồng cầu: Liên quan đến hình thành Hb và sự phát triển của HC, hấp thu vitamin B12
   +  Hình thành niacin: Liên quan đến chuyển tryptophan thành niacin
   +  Giáng hóa homocystein → dự phòng XVĐM
   +  Hệ miễn dịch: Sản xuất KT → kích thích hệ MD
• Dấu hiệu thiếu hụt: thiếu vitamin B6 đơn độc ít xảy ra, thường phối hợp với thiếu các vitamin nhóm B khác (đặc biệt là riboflavin – vit B2)
– Thiếu máu
– RL chức năng TK, co giật động kinh ở TE, viêm dây TK ngoại vi, thoái hóa TK
– RL tâm thần: trầm cảm, mất ngủ, giảm tỉnh táo
– Suy giảm chức năng miễn dịch
– Tăng nồng độ homocystein
– Sỏi thận
– Chậm phát triển
• Tính an toàn
– Nhu cầu hàng ngày: 1,5 - 2 mg/ngày
– Uống liều cao vitamin B6 (200 mg/ngày) kéo dài → biểu hiện độc tính TK
   +  > 30 ngày → hội chứng lệ thuộc pyridoxin
   +  > 2 tháng → bệnh thần kinh ngoại vi nặng
      o Dáng đi không vững và tê cóng bàn chân đến tê cóng và vụng về bàn tay
      o Có thể hồi phục khi ngừng thuốc, mặc dù vẫn còn để lại ít nhiều di chứng
– PNCT: liều bổ sung theo nhu cầu hàng ngày không gây hại cho thai nhi, nhưng với liều cao có thể gây hội chứng lệ thuộc thuốc ở trẻ sơ sinh
• Chỉ định: Phòng và điều trị thiếu hụt vitamin B6
– Điều trị hội chứng lệ thuộc pyridoxin di truyền ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ
– Dùng cho BN điều trị lâu dài với isoniazid
   +  Phòng và điều trị nhiễm độc TK do dùng INH.
   +  Điều trị ngộ độc cấp tính (hôn mê, co giật) do sử dụng quá liều INH
   +  Cơ chế:
      o  Chất chuyển hóa của INH trực tiếp gắn vào và bất hoạt pyridoxin.
      o  INH ức chế enzym pyridoxin phosphokinase – enzym chuyển pyridoxin thành pyridoxal 5-phosphat
– Thiếu máu nguyên bào sắt di truyền
– Điều trị RL chuyển hóa: homocystin niệu nguyên phát
• Chống chỉ định: Quá mẫn
VITAMIN B3
• Tên khác: niacin, vitamin B4, PP factor (pellagra-preventative factor)
• Bao gồm: acid nicotinic, nicotinamid (niacinamid)
• Tryptophan có thể được chuyển thành niacin trong cơ thể người

• Nguồn gốc
– Nicotinic acid có nguồn gốc chủ yếu từ TV:
   +  Rau quả: bơ, cà chua, rau ăn lá, súp lơ xanh, cà rốt, khoai lang, măng tây
   +  Các loại hạt: hạt dẻ, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu
   +  Nấm: nấm men bia, nấm hương
– Nicotinamid có nguồn gốc chủ yếu từ ĐV: gan, tim, thận, ức gà, thịt bò, cá (cá ngừ, cá hồi, cá bơn), trứng
– Nguồn thực phẩm quan trọng của tryptophan: thịt, sữa, trứng
Vai trò sinh lý: cần thiết cho sự hình thành NAD và NADP
– NAD và NADP:
   +  NAD: liên quan đến các phản ứng giáng hóa carbohydrat, lipid và protein để sản sinh năng lượng
   +  NADP: liên quan đến sinh tổng hợp acid béo, cholesterol
– NAD là nguồn gốc của adenosine diphosphat (ADP)-ribose → liên quan đến sao chép và sửa chữa DNA, biệt hóa TB, truyền tín hiệu trong TB
• Dấu hiệu thiếu hụt:
– Nhẹ: mất ngủ, chán ăn, giảm cân, khó tiêu, đau bụng, cảm giác nóng rát nhiều vùng trên cơ thể, chóng mặt, đau đầu, giảm tập trung tư tưởng, lú lẫn…
– Nặng: bệnh Pellagra, biểu hiện đặc trưng gồm viêm da (dermatitis), tiêu chảy (diarrhea), rối loạn trí nhớ (dementia)
• Tính an toàn
– Nhu cầu hàng ngày: 15-20 mg/ngày
– Liều thông thường không gây TDKMM
– Liều cao → nhiều TDKMM
   +  Đỏ bừng nửa người trên
      o  Nguyên nhân: do PG → giãn mạch
      o  Xử trí: tăng liều từ từ, uống kèm aspirin
   +  Buồn nôn, nôn, tiêu chảy → dùng thuốc sau ăn
   +  Nhiễm độc gan, vàng da
   +  Giảm dung nạp glucose, tăng đường huyết → thận trọng với BN đái tháo đường
   +  Ức chế bài tiết acid uric ở ống thận → ↑ acid uric máu → thận trọng với BN có tiền sử Gout
   +  Nhìn mờ và các vấn đề khác về mắt
– Niacin, ở liều dùng trên người, có liên quan tới dị tật bẩm sinh trên ĐV thực nghiệm
• Chỉ định
– Bổ sung vào khẩu phần ăn để ngăn ngừa thiếu hụt nicotinamid.
– Điều trị bệnh Pellagra
– Liều cao acid nicotinic (1,5-2 g/ngày) có tác dụng hạ lipid máu → CĐ điều trị RLLPM
• Chống chỉ định
– Quá mẫn
– Bệnh gan nặng
– Loét dạ dày tiến triển
– Xuất huyết động mạch
– Hạ huyết áp nặng