thuốc điều trị đái tháo đường (official)

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Trình bày được phân loại, tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của insulin.

2. Trình bày được phân loại, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của dẫn xuất sulfonylure.

3. Nêu được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của metformin.

4. Nêu được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc ức chế α-glucosidase.

Định nghĩa: WHO: “ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn hoặc liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin”

Phân loại ĐTĐ:
- đtđ typ 1
- đtđ typ 2
- đtđ thai kỳ
- đtđ nguyên nhân khác

tiêu chuẩn chẩn đoán:
- HbA1c ≥ 6,5% (1% = 1.7 mmol/l)
- Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126mg/dl) (≥ 2 lần xét nghiệm)
- Glucose máu ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (làm 2 lần)
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) kèm: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu, ceton niệu

	Test HbA1c	Test fructosamin
Gắn glucose	Hb trong hồng cầu	Protein huyết thanh
Đánh giá nồng độ G.máu	120 ngày sớm nhất 4 tuần	14-21 ngày
Giá trị ┴	4-6% tiền đtđ: 5.7-6.4%	2.4 - 3.4mmol/l
Áp dụng LS	Có giá trị: - chẩn đoán - theo dõi - dự đoán nguy cơ biến chứng	Hữu ích hơn test HbA1c trong: - đánh giá hiệu quả điều trị trong thời gian ngắn - ĐTĐ thai kỳ - tuổi thọ hồng cầu giảm - hồng cầu bất thường

kiểm soát đtđ typ 2:
1. HbA1c
2. Cân nặng
3. Huyết áp
4. Lipid máu

tiêu chuẩn của 1 thuốc điều trị ĐTĐ tốt:
- Giảm glucose máu
- Không gây tụt glucose máu
- Giảm HbA1C
- Không gây tăng cân

GLUT : glucose transporter	Vị trí	Ái lực với glucose (mM)
GLUT1	Mô, hồng cầu, não	1-2
GLUT2	Tb b đảo tuỵ, gan, thận, ruột	15-20
GLUT3	Não, tiểu cầu	<1
GLUT4	Cơ, mỡ	5
GLUT5	Ruột, thận	1-2

→ gan, cơ vân, tế bào mỡ sd nhiều glucose nhất trong cơ thể.

I. insulin

1. nguồn gốc, cấu trúc

Hiện nay hạn chế sử dụng insulin khác loài vì dễ gây dị ứng, sốc phản vệ, thay vào đó là sử dụng 2 loại: insulin người và insulin analog, cùng được tạo ra nhờ vi khuẩn (kỹ thuật tái tổ hợp gen trên E.coli thông qua plasmid)

+ Giống hệt insulin của người → insulin người
+ Có đột biến gen, có sự thay đổi, khác với insulin gốc của người → analog (analog /´ænə¸lɔg/ tương tự). Nhằm 2 mục đích: (1) xuất hiện tác dụng nhanh hơn, (2) kéo dài thời gian tác dụng.

2. phân loại
*

Lispro, aspart có tác dụng như insulin nội sinh. Có 2 cách dùng:
1. Dùng trước bữa ăn 10-15 phút → thay thế insulin nội sinh
2. Dùng bơm tiêm điện (bơm rất chậm)

Insulin bình thường ở dạng dimer. Insulin regular ở dạng hexamer khi vào cơ thể thì chia nhỏ dần thành các dimer rồi thành monomer, dạng monomer mới gắn vào tế vào và phát huy tác dụng. Nếu tiêm tĩnh mạch thì quá trình chia nhỏ xảy ra rất nhanh.

NPH = Neutral Protamine Hagedorn/Isophane = insulin + protamine. NPH đục là dạng hỗn dịch, trước khi dùng phải lắc đều, ko tiêm đường tm vì có thể gây tắc mạch.

Glargin có pH hoà tan là 4, khi tiêm tĩnh mạch với pH máu trung tính, glargin co cụm lại, sau một thời gian nhả dần insulin, thời gian tác dụng kéo dài, do vậy mà thuốc không có đỉnh.
Determir tuy có pH 7.4 nhưng có khả năng tự tụ tập lại khi tiêm, sau đó cũng giải phóng dần, tương tự Glargin.

Degludec ở dạng multi-hexamers, nối với nhau bởi acid Hexadecanedioic → dihexamers → hexamers → dimers → monomers. Do giải phóng rất chậm nên thời gian tác dụng rất dài.

* Insulin hỗn hợp (mixture) → ko tiêm tm.
NPH/regular: 70/30
NPA/aspart: 70/30
NPL/lispro: 50/50, 75/25
→ xuất hiện tác dụng sớm hơn, kéo dài thời gian tác dụng.

5. Chỉ định

- ĐTĐ typ 1
- ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn uống liên tục kết hợp metformin không đáp ứng đầy đủ
- ĐTĐ sau khi cắt tụy
- ĐTĐ PNCT
- Hôn mê ĐTĐ

6. Chống chỉ định
- Quá mẫn với insulin or các thành phần của thuốc

7. TDKMM:
- Khá an toàn, dung nạp tốt
- Loạn dưỡng mỡ tại nơi tiêm → đổi vị trí tiêm thường xuyên.
- Dị ứng
- Tăng cân (đặc biệt ở BN đtđ typ 2): do tế bào tăng sử dụng glucose, ngoài ra còn do thói quen không để đói vì sợ tụt glucose máu.
- Tụt glucose máu

8. Chế phẩm
- Tiêm dưới da
- Tiêm bắp
- Tiêm tĩnh mạch
- Hít (Exubera - cũ, hiện ko còn, Afrezza - mới, nhỏ gọn tiện dụng, ít ADR)

9. Liều lượng
- 0,2 – 0,5 UI/kg/ngày: cho BN mới sử dụng insulin
- sau 7-10 ngày → đánh giá lại → chuyển sang dùng liều 0.5-1 UI/kg/ngày.

II. thuốc làm tăng nhạy cảm insulin

Metformin
1. Cơ chế tác dụng
- Tăng nhạy cảm của tế bào đích với insulin
- Chỉ có tác dụng khi có mặt insulin nội sinh
- ngoài ra: tăng dung nạp glucose, tăng tổng hợp glycogen ở gan, giảm hấp thu glucose ở ruột.
2. Ưu điểm
- Hạ glucose máu, không gây tụt đường huyết
- Giảm HbA1C 3%
- Không gây tăng cân
3. Chỉ định
- ĐTĐ typ 2
- Hội chứng buồng trứng đa nang
4. Chống chỉ định
- Dị ứng
- ĐTĐ typ 1
- PNCT, cho con bú
5. TDKMM
- Tăng acid lactic
- Rối loạn tiêu hóa
- Thiếu vitamin B12 (dùng kéo dài)
- Dị ứng

III. Thuốc làm tăng tiết insulin

1.Sulfonylure

1.1. Thế hệ:
+ TH1: tác dụng yếu, nhiều tác dụng phụ
+ TH2: tác dụng dài, ít tác dụng phụ hơn

1.2. cơ chế tác dụng

Cơ chế phụ:
- tăng nhạy cảm của insulin
- giảm glucagon, giảm tác dụng của insulinase, giảm kháng thể kháng insulin.

1.3. Tác dụng
- Hạ glucose máu
- Giảm HbA1C 1,0 – 1,25%

1.4. TDKMM
- Tụt glucose máu
- Tăng cân
- Dị ứng, RLTH, buồn nôn, nôn, đau đầu
- Tan máu, thoái hóa bạch cầu hạt

1.5. Chỉ định
- ĐTĐ typ 2

1.6. Chống chỉ định
- ĐTĐ typ 1
- PNCT, cho con bú
- Suy gan, thận
- Hôn mê tăng đường huyết

2. Nhóm glinid
- Cơ chế: chẹn kênh K nhạy cảm ATP à khử cực màng à mở kênh Ca à giải phóng insulin
- Nhanh chóng kiểm soát đường huyết sau ăn
• Nateglinid, repaglinid

3. Gliptin
- Cơ chế: ức chế DPP IV à tăng nồng độ GLP1
- Ưu điểm:
+ Hạ glucose máu
+ Ít gây tụt glucose máu
+ Giảm HbA1C từ 1 – 1,5%
• Saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin

IV. Thuốc ức chế alpha glucosidase
acarbose (Glucobay)

1. Cơ chế:
ức chế alpha glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột non
2. Tác dụng
- Chỉ giảm đường huyết sau ăn
- Giảm HbA1C 0,5%
- Ít ảnh hưởng cân nặng
- Ít gây tụt glucose máu
3. TDKMM: RLTH
4. CĐ: ĐTĐ typ 2
5. CCĐ: Dị ứng, xơ gan, PNCT và CCB.

V. Thuốc ức chế chọn lọc SGLT2