1. Trình bày được nguyên
tắc loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.
2. Giải thích được nguyên tắc trung hòa chất độc trong cơ thể.
3.
Trình bày được nguyên tắc điều trị
triệu chứng và hồi sức trong ngộ độc
thuốc.
ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC
VÀ HÓA CHẤT
I. ĐẠI CƯƠNG
1.
nguyên nhân gây ngộ độc
- do thầy thuốc: cho uống nhầm thuốc or liều lượng ko đúng → tiên lượng nhẹ
- do nạn nhân: chủ động dùng liều cao, đến bệnh viện muộn, khó biết chất gây độc → tiên lượng nặng
- do thầy thuốc: cho uống nhầm thuốc or liều lượng ko đúng → tiên lượng nhẹ
- do nạn nhân: chủ động dùng liều cao, đến bệnh viện muộn, khó biết chất gây độc → tiên lượng nặng
2.
nguyên tắc xử trí ngộ độc
- loại bỏ nhanh chóng chất độc ra khỏi cơ thể
- trung hòa chất độc mà nạn nhân đã hấp thu
- hồi sức và điều trị các triệu chứng mà nạn nhân hiện có
- loại bỏ nhanh chóng chất độc ra khỏi cơ thể
- trung hòa chất độc mà nạn nhân đã hấp thu
- hồi sức và điều trị các triệu chứng mà nạn nhân hiện có
II. LOẠI TRỪ CHẤT ĐỘC
RA KHỎI CƠ THỂ
1. qua đường tiêu
hóa
- gây nôn:
+ ít hiệu quả
+ CĐ: khi nạn nhân mới bị ngộ độc, còn tỉnh táo và hợp tác được với thầy thuốc
+ CCĐ:
o ngộ độc chất ăn mòn (acid, base) hoặc những chất bay hơi, sủi bọt (xăng, dầu hỏa)
o khi nạn nhân có RL ý thức, co giật
o khi nạn nhân uống các vật cứng gây tổn thương niêm mạc
o TE < 6th
+ cách gây nôn:
o kích thích vào họng = que bông, cán thìa
o cho uống mùn thớt
+ dùng thuốc Siro Ipeca:
o có tác dụng gây nôn khá nhanh (~ 5-10 phút)
o nhược điểm: gây nôn kéo dài, gây tiêu chảy
o một số trường hợp nạn nhân bị kích thích, tăng thân nhiệt, cùng có trường hợp gây ngủ gà.
+ ít hiệu quả
+ CĐ: khi nạn nhân mới bị ngộ độc, còn tỉnh táo và hợp tác được với thầy thuốc
+ CCĐ:
o ngộ độc chất ăn mòn (acid, base) hoặc những chất bay hơi, sủi bọt (xăng, dầu hỏa)
o khi nạn nhân có RL ý thức, co giật
o khi nạn nhân uống các vật cứng gây tổn thương niêm mạc
o TE < 6th
+ cách gây nôn:
o kích thích vào họng = que bông, cán thìa
o cho uống mùn thớt
+ dùng thuốc Siro Ipeca:
o có tác dụng gây nôn khá nhanh (~ 5-10 phút)
o nhược điểm: gây nôn kéo dài, gây tiêu chảy
o một số trường hợp nạn nhân bị kích thích, tăng thân nhiệt, cùng có trường hợp gây ngủ gà.
- rửa dạ dày:
+ là biện pháp tốt, được áp dụng nhiều vì loại trừ được hầu hết các chất gây độc ra ngoài, nước rửa dạ dày còn dùng để xét nghiệm tìm nguyên nhân.
+ dùng nước ấm có pha với một ít muối
+ CĐ:
o khi nạn nhân ngộ độc đến trước 6h (bình thường thì 6h là thời gian tối đa để các chất còn lưu lại trong dạ dày), ngoại trừ ngộ độc benzodiazepin có thể rửa dạ dày trong vòng 24 giờ đầu vì chất này làm giảm nhu động đường tiêu hóa làm thời gian lưu lại dạ dày lâu hơn.
o khi ngộ độc các chất không bị hấp phụ bởi than hoạt: sắt, lithium
+ CCĐ:
o ngộ độc chất ăn mòn (acid, base) hoặc những chất bay hơi, sủi bọt (xăng, dầu hỏa)
o khi nạn nhân RL ý thức chưa được đặt nội khí quản
o khi có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa nặng từ trước: tổn thương niêm mạc thực quản, loét dạ dày nặng, …
o TE < 6th
+ đối tượng thận trọng: nạn nhân đã hôn mê vì dễ đưa nhầm ống thông vào khí quản.
+ biến chứng (7):
o nôn khi đưa đầu ống xông vào họng
o viêm phổi do sặc: nặng, dễ dẫn tới tử vong nếu ko được điều trị kịp thời
o gây co thắt thanh quản, chấn thương thanh quản, chấn thương vùng miệng, họng, thực quản
o gây chảy máu, thường gặp khi đưa xông qua đường mũi
o giảm thân nhiệt, thường gặp khi trời lạnh, nước rửa lạnh (→ phải rửa bằng nước ấm)
o RL nước điện giải khi rửa bằng nước ko pha thêm muối
o RL nhịp tim: do phản xạ hoặc do RL điện giải làm giảm kali máu
+ là biện pháp tốt, được áp dụng nhiều vì loại trừ được hầu hết các chất gây độc ra ngoài, nước rửa dạ dày còn dùng để xét nghiệm tìm nguyên nhân.
+ dùng nước ấm có pha với một ít muối
+ CĐ:
o khi nạn nhân ngộ độc đến trước 6h (bình thường thì 6h là thời gian tối đa để các chất còn lưu lại trong dạ dày), ngoại trừ ngộ độc benzodiazepin có thể rửa dạ dày trong vòng 24 giờ đầu vì chất này làm giảm nhu động đường tiêu hóa làm thời gian lưu lại dạ dày lâu hơn.
o khi ngộ độc các chất không bị hấp phụ bởi than hoạt: sắt, lithium
+ CCĐ:
o ngộ độc chất ăn mòn (acid, base) hoặc những chất bay hơi, sủi bọt (xăng, dầu hỏa)
o khi nạn nhân RL ý thức chưa được đặt nội khí quản
o khi có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa nặng từ trước: tổn thương niêm mạc thực quản, loét dạ dày nặng, …
o TE < 6th
+ đối tượng thận trọng: nạn nhân đã hôn mê vì dễ đưa nhầm ống thông vào khí quản.
+ biến chứng (7):
o nôn khi đưa đầu ống xông vào họng
o viêm phổi do sặc: nặng, dễ dẫn tới tử vong nếu ko được điều trị kịp thời
o gây co thắt thanh quản, chấn thương thanh quản, chấn thương vùng miệng, họng, thực quản
o gây chảy máu, thường gặp khi đưa xông qua đường mũi
o giảm thân nhiệt, thường gặp khi trời lạnh, nước rửa lạnh (→ phải rửa bằng nước ấm)
o RL nước điện giải khi rửa bằng nước ko pha thêm muối
o RL nhịp tim: do phản xạ hoặc do RL điện giải làm giảm kali máu
- dùng than hoạt:
+ đặc điểm:
o là chất hoàn toàn ko độc
o hấp phụ được hầu hết các thuốc và chất độc
o ngăn cản được chu kỳ gan ruột của các thuốc thải trừ qua đường mật ra ngoài theo phân → giảm tích lũy trong cơ thể
o là biện pháp bổ sung cho rửa dạ dày, nhiều trường hợp thay thế rửa dạ dày
+ CCĐ:
o khi nạn nhân có tắc ruột vì bản thân than hoạt có thể gây tắc ruột
o khi ngộ độc các chất ăn mòn (than hoạt ko hấp phụ được: acid, base)
+ biến chứng:
o gây nôn khi đưa than hoạt quá nhanh
o gây táo bón, liệt ruột, tắc ruột
o sặc than hoạt vào phổi (ít gặp nhưng nguy hiểm)
+ đặc điểm:
o là chất hoàn toàn ko độc
o hấp phụ được hầu hết các thuốc và chất độc
o ngăn cản được chu kỳ gan ruột của các thuốc thải trừ qua đường mật ra ngoài theo phân → giảm tích lũy trong cơ thể
o là biện pháp bổ sung cho rửa dạ dày, nhiều trường hợp thay thế rửa dạ dày
+ CCĐ:
o khi nạn nhân có tắc ruột vì bản thân than hoạt có thể gây tắc ruột
o khi ngộ độc các chất ăn mòn (than hoạt ko hấp phụ được: acid, base)
+ biến chứng:
o gây nôn khi đưa than hoạt quá nhanh
o gây táo bón, liệt ruột, tắc ruột
o sặc than hoạt vào phổi (ít gặp nhưng nguy hiểm)
- thuốc tẩy:
+ có 2 loại thuốc tẩy:
o thuốc tẩy dầu chứa lipid → ko dùng do chất độc khi tan trong lipid được hấp thu lại
o thuốc tẩy muối → thường dùng: MgSO4, NaSO4, có những ion khó hấp thu → ở lại trong ruột → tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột → kéo nước vào → tăng thể tích lòng ruột → kích thích đám rối Meissner và Auerbach → tăng nhu động ruột → tăng tống chất thải ra ngoài.
+ tác dụng:
o giảm hấp thu chất độc
o tăng thải trừ chất độc theo phân
+ CCĐ:
o tắc ruột
o sau phẫu thuật
o đang RL nước điện giải nặng
o BN suy thận
+ biến chứng:
o tiêu chảy quá mức → rối loạn nước, điện giải, giảm huyết áp
o kích thích → đau bụng do co thắt
+ có 2 loại thuốc tẩy:
o thuốc tẩy dầu chứa lipid → ko dùng do chất độc khi tan trong lipid được hấp thu lại
o thuốc tẩy muối → thường dùng: MgSO4, NaSO4, có những ion khó hấp thu → ở lại trong ruột → tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột → kéo nước vào → tăng thể tích lòng ruột → kích thích đám rối Meissner và Auerbach → tăng nhu động ruột → tăng tống chất thải ra ngoài.
+ tác dụng:
o giảm hấp thu chất độc
o tăng thải trừ chất độc theo phân
+ CCĐ:
o tắc ruột
o sau phẫu thuật
o đang RL nước điện giải nặng
o BN suy thận
+ biến chứng:
o tiêu chảy quá mức → rối loạn nước, điện giải, giảm huyết áp
o kích thích → đau bụng do co thắt
2. qua đường hô hấp:
- áp dụng khi ngộ độc các chất/ thuốc thải trừ qua đường hô hấp: thuốc mê bay hơi, rượu
- tăng hô hấp = thông khí nhân tạo (hiện nay không còn dùng thuốc kích thích hô hấp nữa)
- áp dụng khi ngộ độc các chất/ thuốc thải trừ qua đường hô hấp: thuốc mê bay hơi, rượu
- tăng hô hấp = thông khí nhân tạo (hiện nay không còn dùng thuốc kích thích hô hấp nữa)
3. qua đường tiết niệu:
-
lợi niệu thẩm thấu: manitol.
o Lưu ý, chỉ dùng khi chức năng thận còn tốt, ko dùng khi suy thận, suy tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, trụy tim mạch nặng
o ko có manitol → thay thế bằng dung dịch glucose ưu trương 30%
o Lưu ý, chỉ dùng khi chức năng thận còn tốt, ko dùng khi suy thận, suy tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, trụy tim mạch nặng
o ko có manitol → thay thế bằng dung dịch glucose ưu trương 30%
-
kiềm hóa nước tiểu: thường dùng NaHCO3 (natri bicarbonat)
o dùng khi ngộ độc các thuốc có bản chất là acid yếu: barbiturat, salicylat… → để tăng độ ion hóa của thuốc → tăng thải trừ qua nước tiểu
o dễ gây tai biến, phù não khi chức năng thận ko tốt (do chứa ion Na+)
o thay thế = dung dịch THAM (trihydroxymethylaminmethan): không mang theo Na+, dễ thấm sâu vào tế bào (đắt tiền, ko sẵn có)
o dùng khi ngộ độc các thuốc có bản chất là acid yếu: barbiturat, salicylat… → để tăng độ ion hóa của thuốc → tăng thải trừ qua nước tiểu
o dễ gây tai biến, phù não khi chức năng thận ko tốt (do chứa ion Na+)
o thay thế = dung dịch THAM (trihydroxymethylaminmethan): không mang theo Na+, dễ thấm sâu vào tế bào (đắt tiền, ko sẵn có)
-
acid/toan hóa nước tiểu: amoniclorid
o áp dụng khi ngộ độc các thuốc có bản chất là base yếu: cloroquin, quinin → để tăng độ ion hóa của thuốc → tăng thải trừ qua nước tiểu
o trên thực tế ít khi thực hiện toan hóa nước tiểu vì cơ thể chịu đựng tình trạng toan hóa kém hơn tình trạng kiềm hóa.
o áp dụng khi ngộ độc các thuốc có bản chất là base yếu: cloroquin, quinin → để tăng độ ion hóa của thuốc → tăng thải trừ qua nước tiểu
o trên thực tế ít khi thực hiện toan hóa nước tiểu vì cơ thể chịu đựng tình trạng toan hóa kém hơn tình trạng kiềm hóa.
III. TRUNG HÒA CHẤT
ĐỘC
1. mục đích:
- ngăn cản hấp thu chất độc: dùng các chất tương kỵ hóa học ngay tại dạ dày
- làm mất hoạt tính của chất độc: dùng các chất tương kỵ hóa học qua đường toàn thân
- đối kháng với tác dụng của chất độc: dùng các chất có tác dụng đối kháng ngay trên receptor (lý tưởng, nhưng trên thực tế ít khi tìm ra được chất đối kháng đặc hiệu như vậy)
- ngăn cản hấp thu chất độc: dùng các chất tương kỵ hóa học ngay tại dạ dày
- làm mất hoạt tính của chất độc: dùng các chất tương kỵ hóa học qua đường toàn thân
- đối kháng với tác dụng của chất độc: dùng các chất có tác dụng đối kháng ngay trên receptor (lý tưởng, nhưng trên thực tế ít khi tìm ra được chất đối kháng đặc hiệu như vậy)
2. các chất tương kỵ
hóa học tại dạ dày:
ví dụ:
* tanin (có nhiều trong chè xanh) → làm kết tủa một số alkaloid và kim loại: strychnin, đồng… → kết tủa ko được hấp thu → thải ra ngoài qua nước rửa dạ dày.
* sữa, lòng trắng trứng (6 quả cho 1 lít nước) → kết hợp với một số chất độc: phenol, Hg… → tạo sản phẩm ko tan thải ra ngoài qua nước rửa dạ dày. Lòng trắng trứng được ưa dùng vì nó còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày và giảm kích thích đường tiêu hóa.
* bột gạo rang cháy, cao lanh, than hoạt → hấp phụ một số chất độc: morphin, strychnin…
ví dụ:
* tanin (có nhiều trong chè xanh) → làm kết tủa một số alkaloid và kim loại: strychnin, đồng… → kết tủa ko được hấp thu → thải ra ngoài qua nước rửa dạ dày.
* sữa, lòng trắng trứng (6 quả cho 1 lít nước) → kết hợp với một số chất độc: phenol, Hg… → tạo sản phẩm ko tan thải ra ngoài qua nước rửa dạ dày. Lòng trắng trứng được ưa dùng vì nó còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày và giảm kích thích đường tiêu hóa.
* bột gạo rang cháy, cao lanh, than hoạt → hấp phụ một số chất độc: morphin, strychnin…
3. các chất tương kỵ
hóa học toàn thân:
ví dụ:
* khi ngộ độc acid cyanhydric (ngộ độc sắn, đặc biệt là sắn tươi). Acid cyanhydric rất có ái lực với cytocrom oxydase (có Fe3+) là các enzym hô hấp của tế bào → hô hấp tế bào bị ức chế → nạn nhân sùi bọt mép, tím xanh vì thiếu O2… Nhưng acid cyanhydric lại có ái lực mạnh hơn với Fe3+ của methemoglobin, nên khi gây được methemoglobin (bằng natri nitrit), acid cyanhydric sẽ hợp với methemoglobin tạo thành cyanomethemoglobin và giải phóng cytochrom - oxydase → hết ngộ độc.
* dùng thuốc BAL (British anti-Lewisite, còn gọi là dimercaprol) → điều trị ngộ độc kim loại nặng: Hg, As, Pb… → tạo phức hợp với kim loại, giải phóng các enzym mang gốc -SH
* dùng EDTA hoặc muối Na và calci của acid này khi bị ngộ độc các ion hóa trị 2: Pb, Fe, Mn, Cr, Cu và digitalis (để thải trừ calci)… EDTA tạo phức hợp càng cua (chelat) với các ion trên → không được hấp thu
ví dụ:
* khi ngộ độc acid cyanhydric (ngộ độc sắn, đặc biệt là sắn tươi). Acid cyanhydric rất có ái lực với cytocrom oxydase (có Fe3+) là các enzym hô hấp của tế bào → hô hấp tế bào bị ức chế → nạn nhân sùi bọt mép, tím xanh vì thiếu O2… Nhưng acid cyanhydric lại có ái lực mạnh hơn với Fe3+ của methemoglobin, nên khi gây được methemoglobin (bằng natri nitrit), acid cyanhydric sẽ hợp với methemoglobin tạo thành cyanomethemoglobin và giải phóng cytochrom - oxydase → hết ngộ độc.
* dùng thuốc BAL (British anti-Lewisite, còn gọi là dimercaprol) → điều trị ngộ độc kim loại nặng: Hg, As, Pb… → tạo phức hợp với kim loại, giải phóng các enzym mang gốc -SH
* dùng EDTA hoặc muối Na và calci của acid này khi bị ngộ độc các ion hóa trị 2: Pb, Fe, Mn, Cr, Cu và digitalis (để thải trừ calci)… EDTA tạo phức hợp càng cua (chelat) với các ion trên → không được hấp thu
4. sử dụng các thuốc
đối kháng dược lý đặc hiệu:
trong thực tế ít khi tìm được chất đối kháng đặc hiệu.
vd:
* ngộ độc nấm Muscarin hoặc ngộ độc Acetylcholin → dùng atropin (đối kháng tại receptor M)
* ngộ độc morphin và các opiat khác → dùng naloxon và naltrexon, không dùng nalorphin vì đối kháng từng phần (còn hoạt tính chủ vận), naltrexon ít dùng do đắt, naloxon được dùng phổ biến do rẻ, nhược điểm là t/2 ngắn → phải truyền tĩnh mạch liên tục, hay gây tình trạng thiếu thuốc sớm.
* dùng vitamin K liều cao khi ngộ độc dicumarol
* truyền tĩnh mạch dung dịch glucose khi bị ngộ độc insulin …
trong thực tế ít khi tìm được chất đối kháng đặc hiệu.
vd:
* ngộ độc nấm Muscarin hoặc ngộ độc Acetylcholin → dùng atropin (đối kháng tại receptor M)
* ngộ độc morphin và các opiat khác → dùng naloxon và naltrexon, không dùng nalorphin vì đối kháng từng phần (còn hoạt tính chủ vận), naltrexon ít dùng do đắt, naloxon được dùng phổ biến do rẻ, nhược điểm là t/2 ngắn → phải truyền tĩnh mạch liên tục, hay gây tình trạng thiếu thuốc sớm.
* dùng vitamin K liều cao khi ngộ độc dicumarol
* truyền tĩnh mạch dung dịch glucose khi bị ngộ độc insulin …
IV. HỒI SỨC VÀ ĐIỀU
TRỊ TRIỆU CHỨNG
* hồi sức cho BN:
1.
chức năng tuần hoàn: trong trường hợp tim ngừng đập chưa quá 4 phút → tiến hành
xoa bóp tim, sốc tim… để tim đập trở lại, dùng thuốc trợ tim, truyền dịch… để
giữ vững huyết áp.
2.
chức năng hô hấp:
+ khi BN ngừng thở → đưa ra chỗ thoáng, nới rộng quần áo, hô hấp nhân tạo → khi thở trở lại thì thở máy.
+ BN suy hô hấp nặng → đặt nội khí quản, hút đờm rãi, thông khí nhân tạo (thở máy, thở oxy).
+ khi BN hôn mê, phải đặt nội khí quản và cho thở máy.
+ khi BN ngừng thở → đưa ra chỗ thoáng, nới rộng quần áo, hô hấp nhân tạo → khi thở trở lại thì thở máy.
+ BN suy hô hấp nặng → đặt nội khí quản, hút đờm rãi, thông khí nhân tạo (thở máy, thở oxy).
+ khi BN hôn mê, phải đặt nội khí quản và cho thở máy.
3.
thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo:
+ Chỉ dùng trong trường hợp nhiễm độc nặng, thận đã suy, các phương pháp điều trị thông thường không mang lại kết quả, hoặc các trường hợp chống chỉ định dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu.
+ thường gặp: ngộ độc kim loại nặng, sulfonamid liều cao, barbiturat liều cao.
+ Chỉ dùng trong trường hợp nhiễm độc nặng, thận đã suy, các phương pháp điều trị thông thường không mang lại kết quả, hoặc các trường hợp chống chỉ định dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu.
+ thường gặp: ngộ độc kim loại nặng, sulfonamid liều cao, barbiturat liều cao.
4.
Thay máu:
- thay máu sớm trong 8h từ khi ngộ độc
- lượng máu thay thế > 7 lit
- áp dụng:
+ Nhiễm độc phospho trắng (thuốc trừ sâu)
+ Nhiễm độc với liều chết: Các thuốc chống sốt rét, chất độc tế bào, isoniazid, dẫn xuất salicylat (nhất là với trẻ em).
+ Các chất làm tan máu: Saponin, sulfon...
+ Các chất gây methemoglobin: Phenacetin, anilin, nitrit, cloroquin...
- thay máu sớm trong 8h từ khi ngộ độc
- lượng máu thay thế > 7 lit
- áp dụng:
+ Nhiễm độc phospho trắng (thuốc trừ sâu)
+ Nhiễm độc với liều chết: Các thuốc chống sốt rét, chất độc tế bào, isoniazid, dẫn xuất salicylat (nhất là với trẻ em).
+ Các chất làm tan máu: Saponin, sulfon...
+ Các chất gây methemoglobin: Phenacetin, anilin, nitrit, cloroquin...
* chăm sóc BN:
- ăn nhẹ, dễ tiêu, đủ acid amin và vitamin
- BN nằm lâu: cho kháng sinh dự phòng bội nhiễm, đặc biệt nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện (tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh…)
- đặc biệt chú ý làm tốt công tác hộ lý: chống loét, hút đờm dãi đề phòng tắc
- ăn nhẹ, dễ tiêu, đủ acid amin và vitamin
- BN nằm lâu: cho kháng sinh dự phòng bội nhiễm, đặc biệt nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện (tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh…)
- đặc biệt chú ý làm tốt công tác hộ lý: chống loét, hút đờm dãi đề phòng tắc
