thuốc tê (official)

THUỐC TÊ

1. Nêu được mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của thuốc tê, phân loại thuốc tê.

2. Nêu được cơ chế và tác dụng không mong muốn của thuốc tê có đường nối ester, kể tên các thuốc chính trong nhóm này.

3. Nêu được cơ chế và tác dụng không mong muốn của thuốc tê có đường nối amid, kể tên các thuốc chính trong nhóm này.

I. đại cương

1.1. định nghĩa

Thuốc giảm cảm giác (đau, nhiệt) của một vùng cơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi chức năng vận động ko bị ảnh hưởng
# thuốc mê: mất cảm giác toàn cơ thể
Thuốc tê ko ảnh hưởng vận động # thuốc mê làm mất cả cảm giác và vđ

1.2. đặc điểm của thuốc tê tốt:

- hiệu quả:
   + gây tê tốt, phải phong toả đặc hiệu và hoàn toàn sự dẫn truyền cảm giác
   + có thời gian nhất định, sau đó cơ thể phục hồi hoàn toàn
   + thời gian gây tê thích hợp, thời gian khởi tê nhanh

- an toàn: ít độc

- lý hoá tính: đa số thuốc tê dùng dạng dung dịch, ống tiêm bền, sau khi khử khuẩn xong vẫn còn hoạt tính (p112)

1.3. liên quan cấu trúc và tác dụng của thuốc tê → phân loại:

Các thuốc tê đều có cấu trúc gần giống nhau, cấu trúc gồm 3 phần: cực ưa lipid - chuỗi trung gian - cực ưa nước

- Cực ưa lipid thường là nhân thơm: C6H5-
   + ảnh hưởng tới sự khuếch tán qua màng tế bào và hiệu lực của tác dụng gây tê.
   + làm tăng ái lực của thuốc với receptor → tăng cường độ gây tê
   + làm chậm thủy phân của các esterase → kéo dài thời gian gây tê
   + tăng độc tính

- cực ưa nước là nhóm amin bậc 3 (-n<) hoặc 2 (-NH-) quy định tính tan trong nước và sự ion hóa của thuốc. Nhóm amin nhận H+ theo phản ứng:
R-NH2 + H2O → R-NH3⁺ + OH^-

- chuỗi trung gian:
   + n= 4-6 → hiệu lực mạnh nhất
   + trọng lượng phân tử, cấu trúc ko gian phù hợp với recepter → liên quan đến hiệu lực
   + kiểu liên kết giữa chuỗi trung gian với cực ưa lipid →là liên kết cơ bản của thuốc tê:
      o liên kết ester: bị cholinesterase phá huỷ nhanh → thời gian tác dụng ngắn, ít độc.
vd: procain, t/2 = 1min
      o liên kết amid: khó bị thuỷ phân → thời gian tác dụng dài → độc
Vd: lidocain t/2 = 1.8-2h, bị amidase trong Cyt P450 ở gan phá huỷ. Nếu suy gan, tác dụng của lidocain còn kéo dài nữa (2-3 lần)

→ phân loại thuốc tê - 2 nhóm:
- nhóm mang đường nối ester
- nhóm mang đường nối amid

II. cơ chế tác dụng:

giảm tính thấm của màng tb với Na+ (ổn định màng) do gắn vào receptor ở mặt trong màng tế bào của kênh Na+
Khác với các độc tố tự nhiên như tetredotoxin (cá nóc) gắn vào mặt ngoài của kênh.
→ thuốc tê có tác dụng làm "ổn định màng", ngăn cản Na+ đi vào tế bào, làm tế bào ko khử cực được.

Ngoài ra thuốc tê còn làm giảm tần số phóng xung tác của các sợi cảm giác.

Hầu hết thuốc tê đều có pKa là 8-9 → ở pH của dịch cơ thể, phần lớn thuốc đều ở dạng cation, là dạng có hoạt tính gắn vào được receptor nhưng lại ko qua được màng tế bào nên ko có tác dụng, vì receptor của thuốc tê nằm ở mặt trong màng tế bào.

Quá trình thâm nhập qua màng tế bào để tới được receptor diễn biến qua 3 giai đoạn:
(1) ống tiêm: +HCl → muối tan trong nước
(2) qua màng: +NaHCO3 → thuốc dạng phân tử mới qua được màng
(3) gắn được receptor: phải là amoni bậc 4 tích điện +

Không dùng trong viêm nhiễm do:
- pH giảm → thuốc tê qua màng ít
- sung huyết → thuốc theo máu đi xa

(!) muốn làm tê nhanh thì cần tăng nồng độ của thuốc → hại mô, dễ nhiễm độc toàn thân. Vì vậy cần chọn nồng độ tối ưu.

III. tác dụng:

3.1. tại chỗ: gây tê

Về bản chất, thuốc gây tê có tác dụng hoạt tính lên mọi màng tb bị kích thích nhưng tuỳ nồng độ.
- thấp → tk cảm giác
- cao → màng sinh vật khác (dây vận động, tk thực vật, tim mạch,…) → độc tính

Phụ thuộc:
- loại dây tk: cảm giác đau mất đầu tiên → cảm giác nhiệt → xúc giác
- đường kính dây tk: nhỏ bị kt trước, to sau

3 cách gây tê cơ bản:
- gây tê bề mặt: thấm. Không phải thuốc nào cũng gây tê bề mặt được. Chỉ tác dụng trên nhiêm mạc mỏng, không tác dụng trên da lành.
- gây tê tiêm ngấm
- gây tê dẫn truyền: tiêm cạnh dây tk, vào hạch

3.2. tác dụng toàn thân (khi đã vào trong vòng tuần hoàn)

- tk TƯ, tk cơ: ức chế tk → buồn ngủ, mơ màng, kém hoạt động
90% BN bị co giật, vật vã, kích thích. Do ức chế các trung tâm ức chế trước → biểu hiện đầu tiên là kích thích, sau đó mới là ức chế: buồn ngủ, mơ màng, kém hoạt động.

- tim mạch: ức chế co bóp, dẫn truyền, giãn mạch, hạ huyết áp

- tác dụng hiệp đồng với cura

(!) lidocain đường tiêm điều trị loạn nhịp tim

IV. tác dụng ko mong muốn (ADR)

- tác dụng toàn thân: thuốc tê vào tuần hoàn tới các cơ quan → ức chế tk, tim mạch.
   + biểu hiện tk: buồn nôn, nôn, mất định hướng, động tác giật rung, liệt hô hấp
   + biểu hiện tim mạch: RL dẫn truyền, block nhĩ thất…

- loại tác dụng đặc hiệu, liên quan đến kỹ thuật gây tê:
   + hạ huyết áp, ngừng hô hấp do gây tê tủy sống
   + tổn thương tk do kim tiêm đâm phải hoặc do thuốc chèn ép

- phản ứng dị ứng:
   + thường gặp với các dẫn xuất có thay thế ở vịt trí para của nhân thơm (ester của acid para-aminobenzoic), loại đường nối ester (procain), rất ít gặp với loại đường nối amid (lidocain).
   + nhóm ester (procain) có chất chuyển hoá chung là PABA (para-aminobenzoic acid NH2-C6H4-COOH, tiền chất của acid folic) cũng giống sulfamid NH2-C6H4-SO2NH2, có thể kết hợp với nhóm SH của protein → hapten → phản ứng dị ứng.
(!) ở phụ nữ có thai thường dùng loại ester → phải chuẩn bị trước hộp dị ứng

V. tương tác thuốc:

- adrenalin: co mạch → tác dụng tại chỗ tốt hơn, tránh vào tuần hoàn nhiều. procain giãn mạch mạnh. Lidocain ko giãn mạch/ít.
   + thường dùng dung dịch adrenalin 1/200k (5mcg/ml). loại 12.5mcg/ml dùng trong Răng-hàm-mặt.
   + adrenalin + lidocain → giảm 50% thuốc vào huyết tương (nếu dùng tại chỗ). Giảm 30% thuốc vào huyết tương nếu tiêm ngoài màng cứng.

- tăng tác dụng ức chế của opioid, an thần, cura (ức chế dẫn truyền tk cơ)

- giảm tác dụng: sulfamid tranh chấp với ester→ đối kháng với thuốc tê loại ester

- phối hợp một số thuốc làm tăng độc tim mạch, ức chế tim: thuốc phong toả beta1 (tim)

VI. áp dụng lâm sàng

- chỉ định: gây tê (tuỳ mục đích mà có cách gây tê khác nhau)

- chống chỉ định:
   + người mẫn cảm với thuốc.
   + BN rối loạn dẫn truyền cơ tim (thuốc làm nặng thêm)

- lưu ý: đúng lượng - đúng đường dùng - theo dõi

VII. một số thuốc tê thường dùng:

- Nhóm thuốc tê có đường nối ester:

+ cocain: gây tê, kích thích tk, gây sảng khoái, ảo giác, giảm mệt mỏi, gây nghiện ở liều cao → run chi, co giật (cường giao cảm, ức chế tái thu hồi catecholamin → co mạch → hoại tử vách mũi vì thiểu dưỡng)

+ procain (vd: Novocain): ko gây tê bề mặt được, chỉ gây tê đường dẫn truyền, tiêm ngấm. Tác dụng yếu, thời gian ngắn.

+ tetracain: tác dụng mạnh, bền, lâu → ít dùng toàn thân. Dùng trong viên ngậm giảm ho để để giảm phản xạ ho.

+ cloroprocain: ít độc tính nhất trong nhóm ester → dùng nhiều

- nhóm thuốc gây tê có đường nối amid:

+ lidocain (vd: Xylocain): dùng được cả 3 cách gây tê (bề mặt, tiêm ngấm, dịch truyền). Gây tê mạnh gấp 3 lần procain, độc tính gấp 2 lần procain → sử dụng rộng rãi hơn, đặc biệt là trong nha khoa.

+ bupivacain (vd: Marcain): cường độ gấp 4-5 lần lidocain, gấp 12-16 lần procain, độc tính rất cao. Độc tim gấp 15 lần lidocain

+ mepivacain: tác dụng mạnh

+ etidocain: cường độ gấp 50 lần lidocain, độc tính mạnh.

* Thuốc gây tê khác: ethyl clorid C2H5Cl
- bay hơi ở nhiệt độ thấp (12oC) → xịt trên da để gây tê lạnh tại chỗ.
- toàn thân → gây mê
- độc tính cao → không dùng