Sử dụng thuốc trên những đối tượng đặc biệt
ThS. Đậu
Thùy Dương
Bộ môn Dược
Lý - Đại học y Hà Nội
Mục tiêu học tập:
1. trình
bày được đặc điểm sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai, nguy cơ đối với thai nhi và
hướng dẫn sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai
2. trình
bày được hướng dẫn sử dụng thuốc ở phụ nữ
cho con bú
3. trình
bày được đặc điểm sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc ở trẻ em
4. trình
bày được các thay đổi khi sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc ở người già
Mở đầu:
+ những đối
tượng "dễ bị tổn thương": phụ nữ có thai/ cho con bú, người già, trẻ
em
+ thay đổi
dược động học, dược lực học
+ tác dụng
không mong muốn thường gặp và nặng
+ thiếu dữ
liệu lâm sàng về hiệu quả và an toàn:
- nghiên cứu
trên động vật không hoàn toàn dự đoán được trên người
- ít dữ liệu
trong thử nghiệm lâm sàng (tiêu chuẩn loại trừ)
1. sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai
Khó khăn:
- thay đổi
sinh lý => thay đổi dược động học, dược lực học
- thay đổi
tuổi mang thai (10-50 tuổi)
- bệnh lý
trước và trong thai kỳ => dùng thuốc
- trước khi
điều trị:
. đánh giá nguy
cơ và lợi ích với từng trường hợp cụ thể
. đánh giá
nguy cơ đối với thai tại bất kỳ thời điểm
nào trong suốt thời kỳ mang thai
1.1. Thay đổi dược động học ở phụ nữ có thai:
|
Hệ cơ quan
|
Thay đổi sinh lý
|
Thay đổi dược động học
|
|
Tiêu hóa
(hấp thu)
|
- tăng thời gian rỗng dạ dày
- tăng thời gian thuốc di chuyển ở
đường tiêu hóa
|
giảm hấp thu, giảm Cmax, tăng
Tmax, nhưng sinh khả dụng ít thay đổi
|
|
Giảm bài tiết acid dịch vị =>
tăng pH dạ dày
|
- thuốc acid yếu: tăng ion hóa
=> giảm hấp thu
- thuốc base yếu: ngược lại
|
|
|
Nôn (nghén)
|
Có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc
|
|
|
Tuần hoàn / huyết học
(phân phối)
|
- tăng thể tích huyết tương
- tăng thể tích dịch ngoại bào
|
Thuốc tan mạnh trong nước: tăng Vd
|
|
Tăng lượng mỡ (khoảng 4kg)
|
Thuốc tan mạnh trong lipid: tăng
Vd
|
|
|
- giảm albumin huyết tương => cạnh
tranh vị trí gắn
|
Giảm gắn thuốc vào protein huyết
tương => tăng thuốc tự do trong máu => dễ bị ngộ độc thuốc
|
|
|
Gan
(chuyển hóa)
|
- thay đổi hormon
- cảm ứng / ức chế enzym CYP450
|
Thay đổi chuyển hóa thuốc
|
|
Gan
(thải trừ)
|
- tăng lưu lượng máu qua gan
- thay đổi chuyển hóa ở gan
|
- thay đổi Cl gan
- thuốc có Egan cao: tăng Cl gan
|
|
Thận
(thải trừ)
|
Tăng lưu lượng máu qua thận =>
tăng mức lọc cầu thận, tăng thải trừ qua thận
|
Tăng Cl thận, nhất là các thuốc thải
trừ chủ yếu ở thận như: penicillin, cephalexin, gentamycin, digoxin...
|
Tóm lại, ở phụ nữ có thai:
- giảm hấp
thu
- tăng Vd,
giảm gắn thuốc vào protein huyết tương
- thay đổi
chuyển hóa
- tăng thải
trừ
Ví dụ: tỷ lệ gắn thuốc vào protein huyết tương của theophylin:
- bình thường:
40%
- 3 tháng
thai giữa: 11%
- 3 tháng
thai cuối: 13%
- sau sinh
6 tháng: 28%
|
CYP
|
Thay đổi
|
Các thuốc
|
|
CYP1A2
|
Giảm
|
Caffein, theophyllin, olanzapin,
clozapin
|
|
CYP2C19
|
Giảm
|
Proguanil
|
|
CYP2A6
|
Tăng
|
Nicotin
|
|
CYP2D6
|
Tăng
|
Fluoxetin, citalopram, metoprolol,
dextromethorphan
|
|
CYP2C9
|
Tăng
|
Phenytoin, glyburide
|
|
CYP3A4
|
Tăng
|
Midazolam, nifedipin, indivanir
|
1.2. nguy cơ của thuốc đối với thai nhi
1.2.1. vận chuyển thuốc qua rau thai
Các yếu tố ảnh
hưởng:
+ thuốc:
- trọng lượng
phân tử
- độ tan
trong lipid
- độ ion
hóa
- gắn
protein huyết tương
+ mẹ:
- nồng độ
thuốc trong máu mẹ: cao => dễ qua
- chênh lệch
nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai: tỷ lệ thuận với lượng thuốc qua rau thai
- lưu lượng
máu tử cung - rau thai:
. 10 tuần:
50 ml/phút
. khi đẻ:
500-600 ml/phút
. các yếu tố
ảnh hưởng: tư thế, bệnh kèm theo, tình trạng rau thai, cơn co tử cung
+ rau thai:
- thành phần
lipid của màng
- bề mặt
màng
- tính toàn
vẹn
P-glycoprotein:
- là phospho-glycoprotein xuyên màng lớn
- thuộc siêu họ chất vận chuyển gắn ATP
- TLPT 140-170 kDa
- vận chuyển các chất ra khỏi tế bào hoạt động
phụ thuộc năng lượng
- nhiều thuốc là cơ chất của P-glycoprotein:
. cấu trúc ưa nước
. phân tử trung tính
. tích điện (+) ở pH sinh lý
Ví dụ:
Điều trị cho những phụ nữ mang thai HIV (+):
- tỷ lệ thuốc mẹ/thai:
Zidovudin: 0.85
Lamivudin: 1.0
Nevirapin: 0.9
- các thuốc là cơ chất của P-glycoprotein:
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinivir
Lopinavir
=> không qua rau thai
=> không đạt nồng độ thuốc định lượng được
1.2.2. nguy cơ của thuốc
đối với thai nhi
|
TT
|
Giai đoạn
|
Tuổi thai
|
Tác hại
|
|
1
|
Thụ thai
và làm tổ
|
< 17
ngày
|
- sảy
thai
-
"tất cả hoặc không có gì"
|
|
2
|
Phôi
(hình thành cơ quan)
|
17 - 57
ngày
|
- giai
đoạn chủ yếu gây quái thai
- phôi
phát triển lệch lạc, bất thường
- dị tật
cấu trúc nặng
|
|
3
|
Thai
|
> 57
ngày - đẻ
|
- rối loạn
phát triển thai
- có thể
gây dị tật
|
|
4
|
Chuyển dạ
và đẻ
|
|
- tổn
thương thai
- rối loạn
ở trẻ sơ sinh
|
Các thuốc được khẳng định
là tác nhân gây quái thai:
- Thalidomid
- Các thuốc gây độc tế bào
- Rượu
- Warfarin
- Retinoid
- Thuốc chống co giật
- Ribavarin
- Androgen, progesteron, danazol,
diethylstilbestrol
- Đồng vị phóng xạ
- Một số vaccine (MMR, varicella)
- Lithi
Một số thuốc gây rối
loạn ở giai đoạn thai hoặc khi đẻ:
|
Nhóm thuốc
|
Rối loạn ở thai hoặc trẻ sơ sinh
|
|
ACEI và
ARB
|
Rối loạn
chức năng thận
|
|
Thuốc
kháng giáp
|
Suy giáp
|
|
Tetracycline
|
ức chế
phát triển xương ở thai, biến màu xương
|
|
Aminoglycoside
|
Tổn
thương thần kinh VIII của thai
|
|
Opioid
|
Dùng thường
xuyên gây lệ thuộc thuốc ở thai
|
|
Warfarin
|
Rối loạn
đông máu, chảy máu nội sọ ở thai
|
|
Indomethacin
|
Đóng sớm
ống động mạch ở thai
|
|
Thuốc chống
co giật
|
Chậm
phát triển tâm thần
|
|
Thuốc
gây độc tế bào
|
Chậm
phát triển thai trong tử cung và gây chết khi sinh
|
|
Thuốc
gây mê khi mổ
|
ức chế
hô hấp, thần kinh, cơ
|
1.3. hướng dẫn sử dụng
thuốc cho phụ nữ có thai
+ nguyên tắc sử dụng:
- hạn chế dùng thuốc cho phụ nữ có thai
- nữ trong độ tuổi sinh sản: xác định mang thai
không trước khi dùng thuốc
- tránh dùng thuốc cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu
- cân nhắc giữa lợi ích với mẹ và nguy cơ đối với
thai nhi
- nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời
gian ngắn nhất
+ lưu ý một số nhóm
thuốc có thể phải dùng:
- kháng sinh
- giảm đau
- gây tê
- gây mê
- chống nôn
- điều trị khó tiêu / táo bón
- điều trị loét dạ dày - tá tràng
- chống động kinh
- tim mạch
- hormon
- an thần
Thuốc giảm đau:
|
Nhóm
|
Ảnh hưởng đến thai
|
Lưu ý
|
|
Opioid
|
- ức chế
trung tâm hô hấp ở trẻ sơ sinh
- hội chứng
cai trong và sau đẻ (mẹ nghiện): run, kích thích, tiêu chảy, nôn
|
Không
nên dùng trừ khi lợi ích vượt quá nguy cơ
|
|
Paracetamol
|
Chưa thấy
có nguy cơ
|
Có thể
dùng được
|
|
NSAIDs
(thường
dùng ibuprofen)
|
- đóng sớm
ống động mạch
- tăng
nguy cơ chảy máu
|
- Chống
chỉ định thai 3 tháng đầu
- không nên dùng khi thai trên 3 tháng
|
Thuốc chống nôn:
Tốt nhất là không dùng thuốc. Nếu dùng thì phải
chia nhỏ bữa ăn, tránh uống lượng nước lớn, phải nằm cao đầu.
|
Nhóm
|
Ảnh hưởng đến thai
|
Lưu ý
|
|
Kháng
histamin H1
|
Chưa đủ
bằng chứng về an toàn
|
Không
nên dùng.
(nếu nặng
và kéo dài, có thể dùng promethazin, cyclizin, không hiệu quả thì thay bằng
prochlorperazin)
|
|
metoclopramid
|
Chưa có
bằng chứng về tác hại trên thai
|
- chỉ
dùng khi thật cần thiết
- dùng
vào cuối thời kỳ mang thai có thể gây hội chứng ngoại tháp ở trẻ
|
Thuốc điều trị động
kinh:
|
Nhóm
|
Ảnh hưởng đến thai
|
Lưu ý
|
|
Acid valproic
|
- quái thai (dị tật ống thần kinh,
biến dạng mặt, hở hàm ếch, hẹp hộp sọ, dị tật tim mạch, tiết niệu, sinh dục,
chi và nhiều cơ quan khác)
- rối loạn phát triển thể chất và
tâm thần
|
- sử dụng biện pháp tránh thai
thích hợp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
- chỉ dùng khi thật sự cần thiế,
không điều trị được thuốc khác
|
|
phenytoin
|
Khe hở vòm miệng, dị tật bẩm sinh ở
tim
|
- cân nhắc lợi ích và nguy cơ
- theo dõi nồng độ thuốc trong huyết
tương
|
|
Carbamazepin
|
Nứt đốt
sống
|
Cân nhắc
lợi ích và nguy cơ
|
Thuốc chống đông:
|
Nhóm
|
Ảnh hưởng đến thai
|
Lưu ý
|
|
Warfarin
|
- 3 tháng đầu: giảm sản mũi, loạn
sản sụn, bất thường thần kinh trung ương
- giai đoạn sau: tăng chảy máu sơ
sinh
|
=> không sử dụng trừ khi không
còn lựa chọn nào khác
|
|
Heparin trọng lượng phân tử thấp
|
Không qua được rau thai
|
Là thuốc chống đông ưu tiên lựa chọn
cho phụ nữ có thai và dự phòng tắc mạch 6 tuần sau sinh.
|
Kháng sinh:
|
Nhóm
|
Lưu ý khi sử dụng
|
|
Penicillin, cephalosporin
Erythromycin
|
Có thể dùng cho phụ nữ có thai
|
|
Aminoglycoside
|
Độc thần kinh VIII => chỉ dùng
khi thật cần thiết
|
|
Trimethoprim
|
Gây quái
thai trên động vật => chỉ dùng khi thật sự cần thiết và phải bổ sung acid
folic
|
|
Quinolone
|
Nguy cơ
tổn thương sụn khớp => chống chỉ định
|
|
Metronidazole
|
Quái
thai ở động vật, chưa có bằng chứng trên người => cân nhắc nguy cơ, lợi
ích
|
2. sử dụng thuốc ở phụ
nữ cho con bú
2.1. khả năng thuốc tiết
vào sữa mẹ:
- vận chuyển thuốc vào sữa mẹ là khuếch tán thụ
động 2 chiều của các dạng thuốc tự do
- xác định Cp, Cm => tính tỷ lệ M/P => ước
tính:
lượng thuốc ở trẻ sơ
sinh/ngày = Cp x M/P x V sữa
+ Cp: nồng độ thuốc trung bình trong huyết
tương mẹ
+ M/P: tỷ lệ thuốc trong sữa và trong huyết
tương mẹ
+ V sữa: thể tích sữa mẹ mà trẻ bú trong 1 ngày
(khoảng 150 ml/kg)
Các yếu tố ảnh hưởng:
+ thuốc:
- trọng lượng phân tử
- độ tan trong lipid
- độ ion hóa
- gắn protein huyết tương/sữa
+ mẹ:
- nồng độ thuốc trong máu
- quá trình tiết sữa
- lưu lượng máu tới vú
- hàm lượng lipid trong sữa
+ trẻ:
- tuổi
- thời gian và mức độ bú
- khả năng hấp thu và chuyển hóa
2.2. nguyên tắc sử dụng
thuốc cho phụ nữ cho con bú
- hạn chế dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú
- cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ => ngừng
thuốc hay ngừng cho con bú
- nên sử dụng thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ
- nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời
gian ngắn nhất
- sau ngừng thuốc, phải đợi thời gian thích hợp
mới cho trẻ bú lại
- một số thuốc có thể gây phản ứng quá mẫn cho
trẻ bú mẹ, dù với lượng rất nhỏ
Các thuốc chống chỉ định
cho phụ nữ cho con bú:
- thuốc chống ung thư
- thuốc ức chế miễn dịch
- ergotamin
- vàng, iod, lithi
- đồng vị phóng xạ
- chất gây nghiện
- một số loại kháng sinh (như chloramphenicol,
Quinolone)
3. sử dụng thuốc ở trẻ
em
Khó khăn:
- không thể coi trẻ em là "người lớn thu
nhỏ"
- đáp ứng thuốc khác người lớn
- một số tác dụng không mong muốn chỉ có ở giai
đoạn phát triển nhất định
- quá trình chuyển hóa, thải trừ thuốc chưa
hoàn thiện => xác định liều tối ưu là một thách thức
- các nghiên cứu dược lý lâm sàng ở trẻ em còn
hạn chế (đạo đức, nguy cơ)
Phân chia độ tuổi
trong nhi khoa:
|
nhóm
|
Tuổi của trẻ
|
|
Trẻ sơ
sinh thiếu tháng
|
Sinh trước
38 tuần thai => 1 tháng tuổi
|
|
Trẻ sơ
sinh đủ tháng
|
Sinh sau
38 tuần thai => 1 tháng tuổi
|
|
Trẻ 1
năm
|
Từ 1
=> 12 tháng tuổi
|
|
Trẻ nhỏ
|
Từ trên
1 => 6 tuổi
|
|
Trẻ lớn
|
Từ trên
6 => 12 tuổi
|
|
Thanh
thiếu niên
|
Từ trên
12 => 18 tuổi
|
3.1. thay đổi dược động
học ở trẻ em
Hấp thu:
|
Đường
|
Thay đổi dược động học
|
|
Tiêu hóa
|
- trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ: hấp thu chậm, không ổn định
- trẻ lớn
hơn: thường dùng dạng lỏng
|
|
Tiêm bắp
|
Hệ cơ
chưa phát triển, chưa tưới máu đầy đủ => hấp thu nhanh và khó xác định
sinh khả dụng (hạn chế)
|
|
Tĩnh mạch
|
Thường
dùng khi cần đến đường tiêm
|
|
Da
|
Da mỏng
=> dễ nhiễm độc toàn thân
|
Phân phối:
|
Đặc điểm sinh lý
|
Thay đổi dược động học
|
|
albumin
máu thấp => cạnh tranh gắn các chất nội sinh
|
Giảm gắn
protein huyết tương => tăng thuốc tự do => tăng tác dụng và độc tính
|
|
Lượng nước
nhiều, mỡ ít
|
Thuốc
tan trong mỡ: Vd thường thấp
|
|
Hàng rào
máu não chưa hoàn thiện
|
Dễ gặp
tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương
|
Chuyển hóa:
|
Đặc điểm sinh lý
|
Thay đổi dược động học
|
|
- hệ enzym microsome chưa hoàn thiện
cho đến 4 tuần tuổi
- tốc độ chuyển hóa yếu ở trẻ dưới
1 tuổi
|
Giảm chuyển hóa thuốc, T/2 kéo dài
|
|
Trẻ lớn hơn: hoạt động enzym gan
tăng, tỷ lệ trọng lượng gan/cơ thể cao 50% so với người lớn.
|
Chuyển hóa một số thuốc có thể
tăng (vd: phenobarbital)
|
Thải trừ:
Các cơ chế lọc, bài tiết, tái hấp thu đều kém
=> thải trừ thuốc qua thận giảm, T/2 kéo dài, đường thải trừ thuốc có thể
khác người lớn.
Tóm lại, ở trẻ em:
- hấp thu không ổn định
- giảm gắn thuốc vào protein huyết tương, dễ
qua hàng rào máu não
- thay đổi chuyển hóa
- giảm thải trừ
Ví dụ về thải trừ qua thận:
T/2 của gentamycin:
- người lớn: 2 giờ
- trẻ sơ sinh đủ tháng: 3 giờ
- trẻ sơ sinh đẻ non:
. 2 ngày tuổi: 48 giờ
. 5-22 ngày tuổi: 6 giờ
3.2. thay đổi dược lực
học ở trẻ em
+ chưa được nghiên cứu đầy đủ
+ trẻ em => thuốc:
- số lượng, ái lực, tính nhạy cảm của receptor
- đáp ứng của mô, cơ quan đích
- tác dụng đảo ngược của một số thuốc
- bệnh lý ở trẻ em
+ thuốc => trẻ em:
- ảnh hưởng của quá trình phát triển
Tác dụng không mong muốn:
+ nhiều thuốc: tác dụng không mong muốn như ở
người lớn
+ một số có tác dụng không mong muốn đặc trưng ở trẻ em:
- corticoid kéo dài (kể cả hít liều cao): ức chế
sự phát triển ở trẻ em
- aspirin: gây hội chứng Reye => tránh dùng ở
trẻ em dưới 16 tuổi (hội chứng Kawasaki)
- tetracycline tích lũy => thay đổi màu răng
và giảm sản răng
- Quinolone có thể gây tổn thương sụn đang phát
triển
+ một số tác dụng không mong muốn hay gặp ở trẻ em hơn:
- rối loạn trương lực cơ của metoclopramid
- độc tính trên gan của valproat
3.3. hướng dẫn sử dụng
thuốc cho trẻ em
+ Nguyên tắc sử dụng:
- chỉ sử dụng thuốc khi thực sự cần thiết
- lựa chọn thuốc, đường dùng thuốc, liều lượng,
dạng bào chế phù hợp với trẻ em
- sử dụng phác đồ điều trị đơn giản nhất có thể
về số lần dùng, cách dùng, đường dùng, thời điểm dùng để đảm bảo tuân thủ điều
trị
- theo dõi chặt chẽ trẻ, chú ý tác dụng không mong
muốn
- phối hợp cha mẹ và người chăm sóc trẻ
+ đường dùng thuốc:
|
Đường dùng
|
Ưu điểm
|
Nhược điểm
|
|
Tĩnh mạch
(canuyl, bơm tiêm điện, máy truyền dịch)
|
- trẻ sơ
sinh: thường dùng
- xác định
liều chính xác, ít đau hơn đường tiêm khác
|
Gây khó
chịu, khó thực hiện
|
|
Đặt hậu
môn - trực tràng
|
Thường
dùng với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, khi khó cho uống hoặc bị nôn
|
Có thể
gây kích ứng tại chỗ
|
|
Uống
|
Đơn giản,
dễ thực hiện
|
- trẻ dễ
bị nôn, trớ
- trẻ
< 5 tuổi không dùng dạng viên nén
- các dạng
lỏng phù hợp
- tá dược
tạo ngọt: tăng nguy cơ sâu răng, vêm lợi
- chất tạo
màu có thể gây phản ứng quá mẫn
|
|
Hít
|
- hạn chế
tác dụng không mong muốn
- thích
hợp với trẻ > 10 tuổi
|
Trẻ nhỏ
khó sử dụng, cần mask
|
Liều dùng:
- liều lượng thuốc trẻ em được tính theo cân nặng,
tuổi, hoặc diện tích bề mặt cơ thể
- điều chỉnh liều với từng thuốc cụ thể
- điều trị bệnh tuân theo hướng dẫn điều trị cụ
thể
3. sử dụng thuốc ở người
già
+ Khó khăn:
- tỷ lệ người già trong dân số ngày càng tăng
- tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc rất
phổ biến, do:
. bệnh mạn tính
. nhiều thuốc cùng một lúc
. thải trừ thuốc giảm nên tích lũy trong cơ thể
. cơ chế cân bằng nội môi kém hiệu quả nên
không tự bù trừ được
. suy giảm nhận thức nên có thể vô ý quá liều
. tuân thủ điều trị kém
Polypharmacy:
|
Phân loại
|
Khái niệm
|
|
Same-class
polypharmacy
|
Dùng từ
2 thuốc trở lên trong cùng 1 nhóm
|
|
Multi-class
polypharmacy
|
Dùng từ
2 thuốc trở lên ở các nhóm khác nhau để điều trị cùng 1 triệu chứng
|
|
Adjuntive
polypharmacy
|
Dùng 1
thuốc để điều trị tác dụng không mong muốn của 1 thuốc khác nhóm
|
|
Augmentation
polypharmacy
|
Dùng 1
thuốc liều thấp hơn với 1 thuốc khác nhóm đúng liều để điều trị cùng 1 triệu
chứng
|
4.1. thay đổi dược động
học ở người già
+ Hấp thu:
|
Thay đổi
|
Thay đổi dược động học
|
|
Giảm tốc
độ rỗng dạ dày, tiết acid dịch vị, diện tích bề mặt hấp thu, lưu lượng máu
|
Giảm hấp
thu thuốc
|
|
Tăng thời
gian thuốc lưu ở dạ dày
|
- phá hủy
thuốc kém bền trong acid (ampicillin, erythromycin)
- chậm
thời gian tác dụng của thuốc
- tăng tổn
thương dạ dày do thuốc
|
+ phân phối:
|
Thay đổi
|
Thay đổi dược động học
|
|
Giảm albumin, tăng globulin
|
Giảm gắn thuốc protein huyết tương
=> tăng thuốc tự do => tăng tác dụng và độc tính
Vd: cimetidine, furosemide,
warfarin
|
|
Tăng lượng mỡ
|
Thuốc tan trong lipid: Vd tăng
Vd: diazepam, thiopental,
barbiturate, lidocain
|
|
Giảm lượng
nước
|
Thuốc
tan trong nước: Vd giảm
Ví dụ:
digoxin, morphin, lithi
|
+ chuyển hóa:
Giảm khối lượng gan
Giảm lưu lượng máu qua gan
Giảm hoạt độ enzym
=> giảm chuyển hóa => tích lũy, ngộ độc
(vd: benzodiazepin)
=> điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ
+ thải trừ:
Giảm khối lượng thận
Giảm lưu lượng máu thận
Giảm chức năng thận
=> giảm thải trừ
=> T/2 kéo dài
=> điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ
Tóm lại, ở người già:
- hấp thu giảm
- giảm gắn thuốc vào protein huyết tương, Vd
lipid tăng
- giảm chuyển hóa
- giảm thải trừ
So sáng T/2 của một số
thuốc:
|
Thuốc
|
T/2 (giờ) ở thanh niên
|
T/2 (giờ) ở người cao tuổi
|
|
Clodiazepoxid
|
15
|
40
|
|
Diazepam
|
30
|
60
|
|
Digoxin
|
30
|
75
|
|
Indomethacin
|
1.5
|
3
|
|
Kanamycin
|
2
|
5
|
|
Nordiazepam
|
70
|
150
|
|
Oxazepam
|
2
|
4
|
|
Phenobarbital
|
60
|
120
|
|
Warfarin
|
35
|
60
|
4.2. Thay đổi dược lực
học ở người già
+ hệ thần kinh trung ương nhạy cảm hơn với tác
dụng của thuốc
Vd: benzodiazepin
+ tác dụng gây hạ huyết áp tư thế đứng hay xảy
ra hơn
Vd: phenothiazin, chẹn beta adrenergic, chống
trầm cảm ba vòng, lợi niệu
+ quá trình sản xuất yếu tố đông máu ở gan giảm
ở người già => liều warfarin thấp hơn
+ đáp ứng miễn dịch thay đổi => tăng khả
năng xảy ra phản ứng dị ứng
+ tác dụng không mong muốn cả NSAIDs tăng lên
4.3. hướng dẫn sử dụng
thuốc cho người già
+ nguyên tắc sử dụng:
- Khai thác kỹ tiền sử sử dụng thuốc của bệnh
nhân
- dùng liều thấp nhất có hiệu quả
- dùng số thuốc ít nhất có thể cho bệnh nhân
- chú ý đến khả năng tương tác thuốc và đáp ứng
với thuốc
- hạn chế sử dụng thuốc chỉ để điều trị triệu
chứng
- không dùng thuốc khi không cần thiết nữa
- không dùng các thuốc nếu tác dụng không mong
muốn do thuốc gây ra còn tồi tệ hơn bệnh đang điều trị
- hạn chế điều trị tác dụng không mong muốn của
thuốc bằng cách kê đơn một thuốc khác
- sử dụng dạng bào chế phù hợp
- liệu trình điều trị đơn giản nhất có thể
- giải thích cẩn thận, tỉ mỉ cho bệnh nhân và
người chăm sóc bệnh nhân
- giám sát chặt chẽ
- bao bì chứa thuốc phải dễ mở và ghi nhãn rõ
ràng
