sử dụng thuốc điều trị rối
loạn lipoprotein máu
ThS Mai Phương Thanh
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu
2. Trình bày được cách sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu trên
một số đối tượng đặc biệt
RỐI LOẠN LIPOPROTEIN
MÁU
Tăng CHO
Tăng TG
Tăng LDL-C
Giảm HDL-C
RLLPM kiểu hỗn hợp
Điều trị RLLPM:
+ Thay đổi lối sống: Luyện tập, Chế độ ăn, Ngừng hút thuốc
+ Thuốc
THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM
(nhớ tên
thuốc và trường hợp sử dụng nó)
(!) statin
là thuốc dự phòng biến cố tim mạch, có thể gây tăng glucose máu và HbA1c
|
Nhóm thuốc
|
LDL
|
TG
|
HDL
|
TDKMM
|
Dung
nạp |
|
STATIN
Atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin, pitavastatin, fluvastatin, pravastatin, lovastatin |
↓↓↓↓
|
↓↓
|
↑↑
|
Bệnh lý cơ, RL chức
năng gan
|
Tốt
|
|
FIBRAT
Gemfibrozil, bezafibrat, fenofibrat |
↓
|
↓↓↓↓
|
↑↑↑
|
Bệnh lý cơ, RL chức năng gan, viêm tụy, nhạy
cảm với ánh sáng
|
Tốt
|
|
ACID NICOTINIC
|
↓↓
|
↓↓↓
|
↑↑↑↑
|
Kích ứng dạ dày, đỏ nửa người trên, giảm
dung nạp glucose
|
Vừa phải đến kém
|
|
RESIN
Cholestyramin, colestipol, colesevelam |
↓↓↓
|
↑
|
↑
|
Táo bón, đầy hơi, tương
tác với sự hấp thu của 1 số thuốc và vitamin
|
Kém
|
|
EZETIMIB
|
↓
|
↓
|
↑
|
tăng enzym gan, tiêu
chảy
|
Tốt
|
|
Thuốc
|
Tác dụng
|
Lưu ý chính
|
|
Dầu cá omega-3
(icosapent ethyl, omega-3-acid ethyl esters)
|
BN tăng TG máu nặng
- giảm TG 27-45%
- giảm TC 7-10%
|
- Omega-3-acid ethyl esters có thể làm tăng
LDL-C 45%
- Đau khớp, khó tiêu, RL vị giác
- Có thể kéo dài thời gian chảy máu
|
|
Ức chế PCSK9
(alirocumab, evolocumab)
|
- giảm LDL-C 48-71%
- giảm TC 36-42%
|
- Tiêm dưới da, bảo quản lạnh
- Alirocumab: TDKMM viêm mũi họng, cúm, NK
tiết niệu, tiêu chảy, viêm PQ, đau cơ
- Evolocumab: TDKMM viêm mũi họng, đau lưng,
NK đường HH trên
|
|
Ức chế MTP
(lomitapid)
|
BN HoFH, tác dụng phụ thuộc liều
- giảm LDL-C 40%
- giảm TC 36%
- giảm TG 45%
|
- Tăng enzym gan, gan nhiễm mỡ, nguy cơ bệnh gan tiến triển
- Nhiễm mỡ trong ruột non => đau bụng, phân mỡ => chế độ ăn có
lượng chất béo rất thấp
- Thiếu hụt vitamin tan trong dầu
|
|
Oligonucleotid vô nghĩa kháng apoB
(mipomersen)
|
BN HoFH
- giảm LDL-C 21%
- giảm TC 19%
|
- Tiêm dưới da
- Tăng enzym gan, gan nhiễm mỡ, nguy cơ bệnh gan tiến triển
|
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
RLLPM
- Điều trị RLLPM là để
giảm các biến cố TM do xơ vữa
(ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease)
- Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng lipid máu thứ
phát
- Thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều
trị (thời gian đánh giá hiệu quả các biện pháp thay đổi lối sống thường
từ 2 – 3 tháng)
- Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ TM khác (nếu có): THA, ĐTĐ, hút thuốc lá…
- Chỉ định thuốc khi cần thiết
- Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh nhân
LDL: Đích
điều trị thứ nhất (CHO toàn phần là đích điều
trị nếu không có các XN khác)
TG: Đánh
giá để điều trị khi RLLPM có tăng TG
Non HDL/ApoB: Đích điều trị thứ 2 ở BN RLLPM thể hỗn
hợp,
ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa
HDL: Không được khuyến cáo là đích điều trị
Tuổi: Nam > 45 tuổi,
nữ > 55 tuổi
Tiền sử gia đình có BMV
sớm: nam < 55 tuổi và nữ <
65 tuổi xuất hiện BMV trên LS lần
đầu tiên
Đang hút thuốc lá: Hút
thuốc trong vòng 30 ngày trước đó
THA: HA 140/90 hoặc đang
sử dụng thuốc điều trị THA
HDL-C thấp: <40 mg/dL
(xem xét <50 mg/dL ở nữ)
Béo phì: Chỉ số khối cơ
thể > 25 kg/m2 và vòng bụng
> 102 cm (nam) hoặc > 89 cm (nữ)
Đái tháo đường typ 2
Ước tính nguy cơ ASCVD 10 năm:
Giới (nam/nữ)
Tuổi (năm)
Chủng tộc
HDL (mg/dL)
Cholesterol toàn phần (mg/dL)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Điều trị THA (có/không)
Hút thuốc lá (có/không)
Đái tháo đường (có/không)
|
Nhóm nguy
cơ
|
Yếu tố nguy cơ / Nguy
cơ 10 năm
|
|
Nguy cơ đặc biệt
|
ASCVD tiến triển
(bao gồm cả đau thắt ngực không ổn định) ở BN sau khi đã đạt mức LDL < 70 mg/dL
ASCVD đã được xác định trên LS ở BN có kèm ĐTĐ, bệnh thận
mạn giai đoạn 3/4, hoặc HeFH
Tiền sử mắc ASCVD sớm, cụ thể < 55 tuổi ở nam và <
65 tuổi ở nữ
|
|
Nguy cơ rất cao
|
Đã từng hoặc đang nhập viện do hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh hoặc bệnh mạch
máu ngoại vi kèm nguy cơ 10 năm
> 20%
ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm ≥ 1 yếu tố nguy
cơ HeFH
|
|
Nguy cơ cao
|
≥ 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm 10-20%
ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, không kèm yếu tố
nguy cơ
|
|
Nguy cơ trung bình
|
≥ 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm < 10%
|
|
Nguy cơ thấp
|
Không có yếu tố nguy cơ
|
|
Phân loại nguy cơ
|
Mục tiêu LDL-C
(mg/dl)
|
Mục tiêu Non HDL-C
(mg/dl)
|
|
Đặc biệt
|
< 55
|
< 80
|
|
Rất cao
|
< 70
|
< 100
|
|
Cao, Trung bình
|
< 100
|
< 130
|
|
Thấp
|
< 130
|
< 160
|
Statin là lựa chọn đầu
tiên => Chưa đạt được đích
điều trị khi đã dùng liều statin tối ưu thì phối hợp với thuốc non-statin
- Các thuốc non-statin
chỉ sử dụng hạn chế cho những BN đáp ứng kém hoặc không dung nạp với liệu pháp statin
- Chưa đủ bằng chứng để dùng thuốc các nhóm non-statin trong điều trị làm giảm các biến cố tim mạch
LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU
TRỊ RLLPM
|
Rối loạn lipoprotein máu
|
Thuốc
|
|
Tăng LDL-C
Tăng CHO toàn phần |
Statin
Ezetimib Resin tạo phức với acid mật Acid nicotinic Ức chế PCSK9 |
|
Tăng TG
|
Fibrat
Statin Acid nicotinic Dầu cá omega-3 |
|
Giảm HDL-C
|
Acid nicotinic
Fibrat Statin |
|
Tăng Lp(a)
|
Acid nicotinic
|
Statin + Resin
- Có lợi trong điều trị tăng CHO gia đình
- Có thể không kiểm soát được nồng độ VLDL ở một số bệnh nhân tăng LP máu hỗn hợp gia đình
- Statin uống trước 1h hoặc ít nhất 2h sau uống resin để đảm bảo hấp thu
Statin + Ezetimib
- Có tính hiệp đồng cao trong điều trị tăng CHO máu nguyên phát, và có thể sử dụng trong điều
trị bệnh nhân tăng HoFH vẫn còn một
số receptor có chức năng
Fibrat + Resin
- Có lợi với
BN tăng lipid máu hỗn hợp không dung nạp statin
- tăng nguy
cơ sỏi mật
Fibrat + Statin
- Fenofibrat có thể hỗ trợ hầu hết các statin trong điều trị
tăng LP máu hỗn hợp gia đình và
các thể bệnh khác liên quan đến tăng cả
nồng độ LDL và VLDL
- Cần đặc biệt theo dõi độc tính trên cơ và gan
- Không phối hợp statin với gemfibrozil
Niacin + Resin
- Có thể giúp kiểm soát nồng độ VLDL khi điều trị bằng resin
ở những BN tăng LP máu hỗn hợp có
tính chất gia đình, hoặc các RL khác có liên
quan đến tăng cả nồng độ VLDL và LDL.
- Có hiệu quả trong điều trị HeFH.
- Có thể được uống đồng thời vì niacin không tạo phức với
các resin
Niacin + Statin
- Có thể sử dụng ở những BN tăng CHO máu không đạt được mục tiêu LDL-C với liều statin tối đa có thể
dung nạp được.
- Có thể mang lại lợi ích trong điều trị tăng LP máu hỗn hợp
có tính chất gia đình
ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN CÁC
ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
(!) phụ nữ
có thai có tình trạng rối loạn lipid máu tự nhiên, thuốc hạ lipid máu sẽ làm ảnh
hưởng tới sự phát triển của thai nhi.
ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN
TRẺ EM
Chế độ ăn, luyện
tập => Điều trị cơ bản với TE < 10 tuổi
Thuốc =>
Xem xét điều trị với TE ≥
10 tuổi
|
|
Sử dụng ở TE
|
|
Statin
|
|
|
Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin
|
≥ 10 tuổi
|
|
Pravastatin
|
≥ 8 tuổi
|
|
Pitavastatin
|
Chưa có nghiên cứu
|
|
Non - statin
|
|
|
Ezetimib
|
≥ 10 tuổi
|
|
Niacin
|
Chưa xác định được tính an toàn và
hiệu quả với TE ≤ 16 tuổi
|
|
Fibrat
|
Điều trị tăng TG > 400 mg/dL với
sự
giám sát chặt chẽ của bác sĩ |
|
Cholestyramin
|
≥ 6 tuổi
|
|
Colestipol, colesevelam
|
Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi
|
|
Alirocumab
|
Chưa xác định được tính an toàn và
hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi
|
|
Evolocumab
|
≥ 12 tuổi
|
|
Lomitapid
Mipomersen |
Chưa xác định được tính an toàn và
hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi
|
ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH
NHÂN BỆNH THẬN MẠN
Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM trên BN bệnh thận mạn (CKD – Chronic Kidney Disease) theo hướng
dẫn KDIGO của Hiệp hội Thận Quốc tế
|
Chuyển hóa
|
Thuốc
|
Thải trừ qua nước tiểu
%
|
Thải trừ qua phân %
|
|
Không chuyển hóa qua CYP
|
Pravastatin
|
20
|
70
|
|
Rosuvastatin
|
10
|
90
|
|
|
Pitavastatin
|
< 2
|
79
|
|
|
Chuyển hóa qua CYP
|
Atorvastatin
|
2
|
96
|
|
Fluvastatin
|
5
|
95
|
|
|
Simvastatin
|
13
|
80
|
|
|
Lovastatin
|
10
|
70
|
Tăng TG => thuốc:
+ dầu cá
omega-3
+ fibrat:
. điều chỉnh
liều theo GFR
. CCĐ với
GFR < 30 ml/ph/1.73m2
. không bị
loại bỏ bởi thẩm phân máu => do đó không cần tăng liều nếu bệnh nhân phải chạy
thận
ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH
NHÂN BỆNH GAN
Xét nghiệm
+ Lượng giá nguy cơ
Các thuốc:
Statin
Fibrat
Ezetimib
Resin tạo phức với acid mật
Acid nicotinic
Dầu cá omega-3
Ức chế PCSK9
Ức chế MTP
Oligonucleotid vô nghĩa kháng ApoB
(!) 2 thuốc
cuối gây độc trên gan rất nhiều
Xem xét khả
năng dùng statin trên BN bệnh gan:
+ ALT
bình thường => Bắt đầu
dùng statin
+ ALT
bất thường nhưng < 3 ULN => Bắt đầu dùng liều điều trị tối thiểu của statin
+ ALT
> 3 ULN => CCĐ
dùng statin, xem xét về khả năng
có thể dùng statin sau khi ALT
< 3 ULN
+ Xơ
gan mất bù, suy gan cấp, tắc nghẽn
đường mật hoặc viêm gan cấp => CCĐ dùng statin
(!) ULN =
upper limit of normal
