2019-01-03

Sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng


bài 5
Sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng
ThS. Nguyễn Thị Thanh Hà
Bộ môn Dược lý - trường Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu:
1. trình bày được các phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng có H.pylori
2. trình bày được cách sử dụng các thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng ở một số đối tượng đặc biệt

Nội dung:
1. đại cương
1.1. nhắc lại sinh lý bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
1.2. các thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng
2. sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng
2.1. phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng có H.pylori
2.2. sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng không có H.pylori
2.3. sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng ở một số đối tượng đặc biệt

1. đại cương

1.1. bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
- bệnh phổ biến
- nguyên nhân chưa rõ
- yếu tố nguy cơ:
+ sự bài tiết acid - pepsin
+ sự suy giảm lớp nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ sử dụng thuốc chống viêm không steroid
+ vi khuẩn Helicobacter pylori

- Mục đích điều trị:
+ giảm triệu chứng
+ tăng khả năng liền sẹo
+ dự phòng biến chứng
+ dự phòng tái phát

1.2. các thuốc điều trị:
+ thuốc làm giảm acid dịch vị
+ thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ kháng sinh diệt H.pylori

2. sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng
- viêm loét dạ dày - tá tràng chia ra 2 loại: có H.pylori và không có H.pylori

2.1. phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng có H.pylori
Nguyên tắc điều trị diệt trừ H.pylori:
>= 2 kháng sinh + kháng tiết acid mạnh
Mục tiêu: tỷ lệ diệt trừ > 95% (quan điểm 2010 là >= 80%)

- phác đồ lựa chọn đầu tiên (first line therapy)
- phác đồ lựa chọn thứ hai (second line therapy)
- phác đồ nối tiếp (sequential therapy)
- phác đồ 3 thuốc (triple therapy)
- phác đồ 4 thuốc (quadruple therapy)
- phác đồ cứu vãn (rescue therapy)

- PBMT, PAMB: phác đồ 4 thuốc có bismuth
- PAMC: phác đồ 4 thuốc không có bismuth
- PALB: phác đồ 4 thuốc có levofloxacin
- PAC, PMC, PAM, PAL, PAR
- 7(PA)/7(PMC), 7(PA)/7(PAMC)

NICE (National institute for Health and Care Excellence)
BNF (British National Formulary)
ACG (American College of Gastroenterology)
Maastricht V/FLorence - Hiệp hội Châu Á/TBD - Toronto - Kyoto...
Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam

Đồng thuân Maastricht V/Florence 2016:
- PCA không nên dùng ở vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin > 15% (trừ khi có test nhạy cảm kháng sinh), khuyến cáo dùng: PBMT, PAMB, PAMC
- ở vùng kháng cả clarithromycin và metronidazole: PBMT, PAMB
- thất bại với PBMT: PAL, PALB
- kháng quinoloncao: kết hợp bismuth với kháng sinh khác hay rifabutin
- thất bại với PAMC: PBMT, PAMB, PAL, PALB

Đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dương 2015:
* thời gian điều trị tối ưu của phác đồ tiệt trừ:
- phác đồ 14 ngày
- chỉ dùng phác đồ có thời gian điều trị ngắn hơn nếu được chứng minh có hiệu quả tiệt trừ là 95%
* phác đồ thứ 2 nê được chọn lựa theo kinh nghiệm:
Phác đồ thứ 2 nên sử dụng các kháng sinh chưa từng dùng trước đó hoặc ít có khả năng kháng thuốc như: amoxicillin, bismuth, tetracyclin

Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam:
- Maastricht V/FLorence, Kyoto - Toronto, Châu Á Thái Bình Dương
- hướng dẫn ACG, NICE
- thời gian điều trị: 14 ngày
- phác đồ lựa chọn đầu tiên: PAC/PMC/PBMT/PAMB
- khi diệt H.pylori vẫn thất bại sau 2 lần điều trị, nên nuôi cấy làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp

2.2. sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng không có H.pylori

2.2.1. loét dạ dày không có H.pylori (NICE 2017)
Ngừng NSAIDs nếu có => PPI liều tiêu chuẩn / kháng histamin H2, 4 tuần
=>
vết loét lành: PPI liều thấp / kháng histamin H2
vết loét không lành: điều trị tiếp
=> nội sọi sau 4 tuần

2.2.2. loét tá tràng không có H.pylori (NICE 2017)
Ngừng NSAIDs nếu có => PPI liều tiêu chuẩn / kháng histamin H2, 4 tuần
=>
đáp ứng tốt: PPI liều thấp / kháng histamin H2
không đáp ứng: điều trị tiếp
=> đánh giá lại sau 4 tuần

2.2.3. tăng tiết acid không có loét
PPI liều thấp / kháng histamin H2, 4 tuần => đánh giá tiến triển bệnh, cân nhắc điều trị tiếp

2.3. sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng ở đối tượng đặc biệt

2.3.1. phụ nữ có thai
Thuốc điều trị
Lưu ý
Kháng acid tại chỗ
Có thể dùng, thường dùng phối hợp với muối nhôm và magnesi.
Calci carbonat có thể gây ra hội chứng "milk-alkali" (hội chứng Burnett) trên phụ nữ có thai (suy thận do tăng calci máu)
Sucralfat
Dùng được
PPI
Omeprazol ưu tiên dùng.
Esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol có thể dùng khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.
Không dùng rabeprazol.
Kháng histamin H2
có thể dùng, thường dùng ranitidin.
Muối bismuth
Không dùng
Phác đồ diệt H.pylori
Ưu tiên lựa chọn: C + A/M + omeprazol.
Cân nhắc dùng metronidazol trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
CCĐ dùng phác đồ 4 thuốc (có bismuth và tetracycline)

2.3.2. phụ nữ cho con bú
Thuốc điều trị
Lưu ý
Kháng acid tại chỗ
Có thể dùng các phối hợp: Calci carbonat + muối magnesi, muối magnesi + nhôm hydroxid.
Ưu tiên dùng phối hợp muối magnesi + nhôm hydroxid
Sucralfat
Dùng được
PPI
Omeprazol ưu tiên dùng.
Esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trước khi dùng.
Kháng histamin H2
Cimetidin, ranitidin qua sữa mẹ trung bình 6-7% liều dùng, tối đa lên đến 20% liều dùng.
Nizatidin qua sữa mẹ khoảng 5% liều dùng.
Famotidin qua sữa mẹ dưới 2% liều dùng, do vậy được ưu tiên dùng.
Muối bismuth
Không dùng
Phác đồ diệt H.pylori
Ưu tiên: clarithromycin + amoxicillin / metronidazole + omeprazole

2.3.3. trẻ em
- nhiễm H.pylori ở trẻ em tăng, tuổi mắc bệnh giảm
- Việt Nam chưa có hướng dẫn cụ thể
- hướng dẫn của ESPGHAN / NASPGHAN (Hội tiêu hóa - gan mật - dinh dưỡng châu Âu / Hội tiêu hóa - gan mật - dĩnh dưỡng Bắc Mỹ)

ESPGHAN / NASPGHAN 2016:
- điều trị diệt H.pylori khi có xét nghiệm dương tính, thời gian điều trị thường là 14 ngày
- PPI duy trì 2-4 tuần sau kết thúc phác đồ
- PPI có thể cho kết quả âm tính giả với H.pylori => test H.pylori 2 tuần sau ngừng PPI và 4 tuần sau ngừng kháng sinh
- nếu bắt buộc dùng kháng acid => kháng histamin H2, ngừng 2 ngày trước khi test
Nhạy cảm với kháng sinh
Phác đồ lựa chọn đầu tiên
Nhạy với CLA và MET
PAC, liều chuẩn amoxicillin
5(PA) - 5 (PAM)
Kháng CLA, nhạy với MET
PAM / PAMB
Nhạy với CLA, kháng với MET
PAC / PAMB
Kháng cả CLA và MET
Hoặc không rõ
PAM, liều cao amoxicillin
PAMC / PAMB
Dị ứng penicillin
PMC
PMBT (> 8 tuổi)

2.3.4. người cao tuổi
- hầu hết các thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng tương đối an toàn trên người cao tuổi có chức năng gan, thận bình thường
- PPI: lansoprazol giảm thải trừ ở người cao tuổi, không nên dùng quá liều 30 mg

2.3.5. người suy gan, suy thận
- kiểm tra chức năng gan, thận trước khi điều trị
- thuốc chuyển hóa chính qua gan: PPI
- thuốc thải trừ nhiều qua thận: levofloxacin, clarithromycin, amoxicillin, nizatidin
- không dùng tetracycline ở người rối loạn chức năng gan, thận mạn tính và người suy thận nặng.

2.3.6. chủng tộc
- cytochrom P450: CYP2C19
- PPI: omeprazol
- khả năng chuyển hóa qua CYP2C19: EM, IM, PM
+ EM (extensive metabolizer): chuyển hóa nhanh
+ IM (intermediate metabolizer): chuyển hóa trung bình
+ PM (poor metabolizer): chuyển hóa kém
- Việt Nam: EM, IM

- vai trò của PPI trong diệt H.pylori
- điều chỉnh liều omeprazol?
- lựa chọn khác: rabeprazol...
- xác định gen CYP2C19