độc chất học lâm sàng đại cương

bài 3

ĐỘC CHẤT HỌC LÂM SÀNG ĐẠI CƯƠNG

TS.Trần Thanh Tùng

Bộ môn Dược lý

Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được một số vấn đề cơ bản về độc chất học

2. Trình bày được động học chất độc và cơ chế tác động của chất độc

3. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của chất độc

4. Trình bày được các ngộ độc thường gặp trên lâm sàng. Áp dụng được được các kiến thức của độc chất học lâm sàng vào công tác chẩn đoán và điều trị

Nội dung trình bày

I. Đại cương

- Một số vấn đề cơ bản: độc tính, chất độc, độc chất học lâm sàng…

- Động học chất độc

- Cơ chế tác động của chất độc

- Các yếu tố ảnh hưởng đến tác động của chất độc

II. Chẩn đoán và điều trị ngộ độc

III. Ngộ độc thường gặp

- Ngộ độc thuốc

- Ngộ độc các chất vô cơ

- Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật 3

I. Đại cương

Từ xa xưa, đối tượng của độc chất học chỉ là một số ít chất độc được sử dụng để đầu độc người và súc vật.

Ngày nay, độc chất học hiện đại nghiên cứu tính chất lý hóa của các chất độc có nguồn gốc thực vật, khoáng và tổng hợp, cơ chế gây độc, mối tương tác giữa chất độc và cơ thể.

Nội dung của bài học này: giới thiệu một số khái niệm cơ bản trong độc chất học

Chất độc

Độc chất học

Độc chất học lâm sàng

Các kiến thức về các quá trình động học, cơ chế gây ngộ độc và các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của chất độc.

Các loại ngộ độc thường gặp ở nước ta, phân loại, cách nhận biết, chẩn đoán và điều trị một số ngộ độc hay gặp trên lâm sàng.

1.1. Độc tính

* Độc tính cấp:

- Là những tác động có hại cho cơ thể xảy ra sau lần dùng thuốc liều đầu đường uống, đường bôi trong vòng 24 giờ hoặc được hít trong vòng 4 giờ. Đánh giá độc tính loại này thông qua chỉ số LD50 và LC50

- LD50 (Lethal dose) hay LC50 (Lethal concentration) là liều lượng của chất phơi nhiễm trong cùng một thời điểm, gây ra cái chết cho 50% (một nửa) của một nhóm động vật dùng thử nghiệm.

+ Chỉ số LD50 được dùng với đường uống hoặc tiếp xúc qua da.

+ LC50 được dùng với nồng độ của một hóa chất trong không khí (đường hít). Trong nghiên cứu môi trường, LC50 có nghĩa là nồng độ của một chất hóa học trong nước.

- Độ an toàn của thuốc: được xác định dựa trên TI:

Phạm vi điều trị (TI - Therapeutic Index):

TI = LD50/ED50

Trong đó ED50 (Effective dose): là liều có tác dụng với 50% động vật thí nghiệm

Ý nghĩa lâm sàng: TI của thuốc càng cao thì trị số an toàn càng cao.

Chỉ số điều trị (TI) là tỷ lệ giữa liều gây độc trên người (Toxic dose) hay chết trên động vật (Lethal dose) và liều có tác dụng

Công thức tính TI của người và động vật:

TI (người) = TD50/ED50

TI (động vật) = LD50/ED50

Ví dụ:

Warfarin có an toàn thấp (khoảng tác dụng hẹp, ít được dùng ở Việt Nam)

Penicilin có độ an toàn cao

* Độc tính bán trường diễn:

- Là những tác động có hại cho cơ thể xuất hiện do sử dụng thuốc liều thấp nhưng lặp đi lặp lại (repeated- dose toxicity), thường kéo dài trong 21-28 ngày.

- Với loại độc tính này, người ta tiến hành so sánh các thông số của các nhóm động vật thực nghiệm, bao gồm:

+ Nhóm chứng (không dùng thuốc)

+ Nhóm dùng thuốc liều thấp

+ Nhóm dùng thuốc liều cao.

- Các thông số được đánh giá bao gồm:

+ Chức năng sống (tình trạng chung, thể trọng, mức độ ăn uống, bài tiết của động vật thực nghiệm);

+ Các thông số huyết học (số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu);

+ Mức độ hủy hoại tế bào gan (qua hoạt độ AST, ALT); chức năng gan (albumin, bilirubin, prothrombin); chức năng thận (creatinin);

+ Xét nghiệm đánh giá đại thể và vi thể nhu mô các cơ quan (gan, thận, lách, dạ dày, tim, phổi, ruột).

- Nghiên cứu độc tính bán trường diễn cung cấp thông tin chi tiết về ảnh hưởng của thuốc lên các chức phận và cơ quan chính của cơ thể.

- Thông tin này giúp đưa ra quyết định có đưa thuốc đó ra thử nghiệm lâm sàng hay không, và nếu có thử nghiệm thì

+ Cần theo dõi những độc tính nào

+ Ưu tiên chú trọng các độc tính đã biết trước ở nghiên cứu.

Đây là mô hình nghiên cứu độc tính phổ biến trên động vật hiện nay.

* Độc tính trường diễn:

Độc tính trường diễn là những tác động có hại cho cơ thể xuất hiện sau thời gian sử dụng thuốc kéo dài, trung bình từ 18 - 24 tháng trở lên. Nghiên cứu độc tính loại này chủ yếu sử dụng trong đánh giá ung thư (carcinogenicity).

- Độc tính trên sinh sản (toxicity on reproduction and development) Nghiên cứu sẽ cung cấp các thông tin liên quan đến khả năng sinh sản, hành vi giao phối của thế hệ bố mẹ và sự phát triển của các con con cho đến thời kỳ trưởng thành; thường sử dụng nghiên cứu đánh giá trên 2 thế hệ hoặc 1 thế hệ và kết hợp với nghiên cứu độc tính liều lặp lại

1.2. chất độc

Định nghĩa: chất độc (poison) là những chất vô cơ hay hữu cơ có nguồn gốc thiên nhiên hay do tổng hợp, khi nhiễm vào cơ thể và đạt đến nồng độ nhất định có thể gây hại cho cơ thể sống.

Gary D. Osweiler đưa ra định nghĩa: chất độc là những chất rắn, lỏng hoặc khí, khi nhiễm vào cơ thể theo đường uống hoặc các đường khác sẽ gây ảnh hưởng đến các quá trình sống của các tế bào của các cơ quan, tổ chức.

Các tác động này phụ thuộc vào bản chất và độc lực của các chất độc.

Các chất độc có nguồn gốc từ các quá trình sinh học của cơ thể được gọi là độc tố sinh học (biotoxin).

Đặc điểm của chất độc: Paracelsus cho rằng tất cả mọi chất đều là chất độc. Liều lượng thích hợp sẽ phân biệt được một chất độc và một thuốc điều trị. (poison is in everything, and no thing is without poison. The dosage makes it either a poison or a redemy).

1.3. Phân loại chất độc

Theo tính chất vật lý: lỏng, rắn,…

Theo nguồn gốc: mỹ phẩm, thuốc, dùng trong nông nghiệp,…

Theo độc lực: chia theo mức độ độc

Phân loại theo tác động của chất độc trên các hệ cơ quan của cơ thể:

- Các chất độc tác động trên hệ thần kinh: cafein, strychnin, cyanid, chì, thuốc trừ sâu clo hữu cơ...

- Các chất độc tác động trên hệ tiêu hoá: asen, selen, calci clorua, sulfat đồng

1.4. Các triệu chứng thường gặp khi bị ngộ độc

Hội chứng thần kinh

Suy hô hấp và thiếu oxy tổ chức

Rối loạn nhịp tim

Suy tuần hoàn cấp

Suy thận cấp

Methemoglobin máu

Tan hồng cầu

Rối loạn đông máu

Các rối loạn tiêu hóa

1.5. Độc chất học và độc chất học lâm sàng

Định nghĩa về độc chất học (Toxicology)

Nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp:

toxikon - chất độc

logos - khoa học

- Là một ngành khoa học chuyên nghiên cứu về các chất độc và tác động của nó lên cơ thể sống, độc chất học bao gồm nhiều phân môn như độc chất học môi trường, độc chất học phân tích, độc chất học pháp y, độc chất học lâm sàng…

Độc chất học lâm sàng (Clinical Toxicology)

- Là lĩnh vực nghiên cứu độc tính hay tác dụng không mong muốn của các chất như thuốc hay hóa chất đối với cơ thể con người.

- Đối tượng độc chất học lâm sàng: tính chất của chất độc, nguyên nhân gây ngộ độc, sinh bệnh học, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ngộ độc.

- Công việc của các nhà độc chất học lâm sàng: nhận biết, chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân sau khi tiếp xúc với các chất độc.

2. Động học chất độc

Động học của chất độc (toxicokinetics) chuyên nghiên cứu các quá trình chuyển vận của chất độc (nói chung là các chất lạ - xenobiotics) từ lúc được hấp thu vào cơ thể cho đến khi bị thải trừ hoàn toàn.

Các quá trình đó là: hấp thu (Absorption); phân bố (Distribution); chuyển hóa (Metabolism); thải trừ (Excretion, Elimination).

- Sự xâm nhập của chất độc

Các chất độc trước khi nhập vào cơ thể, phải vượt qua nhiều “hàng rào” bảo vệ của cơ thể (da, niêm mạc, các mô,...)

vì vậy sự xâm nhập của chất độc phụ thuộc một phần vào bản chất các hàng rào và một phần vào chính các đặc điểm phân tử của chất độc (độ lớn phân tử, tính hoà tan trong mỡ/nước, pH, mức độ ion hoá,...).

3. Cơ chế tác động của chất độc

- Cơ sở phân tử của tổn thương tế bào do ngộ độc, nhiễm độc: Các chất độc (xenobiotics) khi qua chuyển hóa tạo thành các chất ưa điện tử (electrophile), gốc tự do (free radical), … Cơ chế tác dụng của chất độc được giải thích dựa trên tác hại của các chất chuyển hoá này.

- Cơ chế gây độc đặc trưng trên cơ quan, tổ chức được giải thích đối với từng cơ quan, hệ cơ quan của cơ thể. Tùy theo cách gây độc thông qua cơ chế hóa học, cơ chế gây hoại tử biểu mô… từ đó sẽ gây độc trên toàn bộ cơ thể hoặc lên từng cơ quan: hệ thần kinh, tim mạch, máu, gây quá thai, chết thai, ung thư…

4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác động của chất độc

- Lứa tuổi

+ Trẻ em

+ Người trưởng thành

- Các yếu tố ảnh hưởng đến tác động của chất độc bao gồm:

+ Các yếu tố thuộc về chất độc: thường có ảnh hưởng đến quá trình tương tác của chất độc với thụ thể hoặc màng tế bào.

+ Các yếu tố thuộc về bệnh nhân: thường làm thay đổi mức độ gây độc, giải độc hoặc sự thích ứng của cơ thể với chất độc.

+ Các yếu tố trong môi trường có ảnh hưởng đến chất độc hoặc bệnh nhân.

II. Chẩn đoán và điều trị ngộ độc

1. Chẩn đoán ngộ độc:

- Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh

- Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc

- Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng

- xét nghiệm

- Hỏi bệnh

+ Để chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc: hỏi bệnh đóng vai trò quan trọng; cần kiên trì hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực.

+ Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc, cần thiết cho việc chẩn đoán độc chất.

- Khám bệnh: Khám phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành hội chứng bệnh lí giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân;

- Xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán độc chất, đánh giá mức độ ngộ độc và biến chứng.

Triệu chứng

- Mắt nhìn nhoè, thị lực mờ, nói năng không rõ ràng, và nhược cơ.

- Trẻ sơ sinh bị ngộ độc sẽ bị hôn mê, kém ăn, táo bón, khóc ư ử và nhão cơ.

- Buồn nôn, nôn, tiêu chảy , đau bụng, sốt .

- Khi bệnh ngộ độc do thực phẩm bị nhiễm độc gây ra, các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 18 tới 36 giờ đồng hồ

- Nếu không được điều trị, những người bị ngộ độc có thể tiếp tục bị tê cánh tay, chân, thân mình, và các cơ hô hấp.

Tóm tắt một số hội chứng ngộ độc:

Nhóm chất độc	Huyết áp	Mạch	Hô hấp	Nhiệt độ	Thần kinh	Đồng tử	Tiêu hóa	Mồ hôi	Khác
Kích thích giao cảm (amphetamin, ecstasy...)	Tăng	Tăng	Tăng	Tăng	Kích thích, sảng	Giãn	Tăng co bóp	Tăng	Đỏ da
Thuốc an thần/gây ngủ, rượu	Giảm	Giảm	Giảm	Giảm	Giảm	Co	Giảm	Giảm	Giảm phản xạ
Anticholinergic (atropin...)	+-	Tăng	Tăng	Tăng	Kích thích, sảng	Giãn	Liệt ruột	Giảm	Da khô, đỏ, có cầu bàng quang
Cholinergic (phospho hữu cơ, carbamate...)	Giảm	Giảm, loạn nhịp	Co thắ, tăng tiết phế quản		Máy cơ, liệt	Co nhỏ	Tăng co, nôn, ỉa chảy	Tăng	Tăng tiết các tuyến và co thắt các cơ
Opioids	Giảm	Giảm	Giảm	Giảm	Hôn mê	Co nhỏ	Giảm	Giảm	Có thể phù phổi cấp

2. Điều trị ngộ độc

Cấp cứu ban đầu: Xử trí các trường hợp nguy kịch đe dọa tính mạng, ổn định các chức năng sống cho BN

- Đặt nội khí quản khi có suy hô hấp, bệnh nhân hôn mê có nguy cơ hít sặc

- Lập đường truyền tĩnh mạch

- Theo dõi huyết áp, điện tâm đồ.

Hồi sức: đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, điều chỉnh các rối loạn nước điện giải , toan kiềm…

- Khi chất độc đã vào cơ thể phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hóa, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

@ Qua đường tiêu hóa: Các biện pháp loại trừ chất độc gồm có: gây nôn, rửa dạ dày, tẩy và thụt tháo. Lựa chọn biện pháp phụ thuộc vào tình trạng ý thức của bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân tỉnh:

- Gây nôn:

+ Kích thích họng bằng một bút lông, một cái lông gà, thìa, ngón tay.

Lưu ý: Không dùng ngón tay ngoáy vào họng một người uống thuốc phospho hữu cơ.

+ Uống bột ipeca 1,5 -2g trong 1/2 cốc nước ấm

+ Tiêm dưới da apmorphin 0,005g

- Rửa dạ dày:

+ Bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái.

+ Số lượng nước rửa dạ dày trung bình là 5 lít.

+ Rửa dạ dày cho đến khi nước lấy hết độc chất.

+ Sau đó hòa 20g sorbitol trong một cốc nước, bơm vào dạ dày trước khi rút ông thông.

Bệnh nhân hôn mê:

- Rửa dạ dày:

+ Đặt ống thông nhỏ vào dạ dày

+ Bơm mỗi lần khoảng 100 - 200ml nước rồi hút ra

+ Tiếp tục làm cho đến khi nước trong.

@ Qua thận:

Khi chất độc đã ngấm vào máu, ta phải tìm cách loại trừ chất độc qua đường nước tiểu, bằng cách gây đái nhiều hoặc tăng khả năng thải trừ chất độc nhanh.

@ Lọc ngoài thận:

Lọc màng bụng và thận nhân tạo khi được chỉ định: Nhiễm độc quá nặng, thận không đủ sức để thải trừ chất độc nhanh chóng.

@ Qua phổi:

Một số chất độc bay hơi như benzene, aceton được thải trừ qua phổi.

III. Ngộ độc thường gặp

Ngộ độc thuốc: paracetamol

Ngộ độc các chất vô cơ: methanol

Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật: phospho hữu cơ, paraquat

1. Ngộ độc thuốc

+ Các thuốc bao gồm thuốc tân dược, thuốc y học cổ truyền. Thuốc dùng để chữa bệnh nhưng tất cả các thuốc đều có thể gây ngộ độc.

+ Ngộ độc thuốc là một khái niệm rộng bao gồm:

- Các tác dụng có hại do dùng quá liều thuốc

- Các tác dụng phụ có hại khi dùng đúng liều lượng, xảy ra không mong muốn khi dùng đúng liều).

Nguyên nhân có thể do bản thân thuốc, do tác dụng qua lại giữa các thuốc dùng đồng thời hoặc giữa thuốc với thức ăn hoặc do một số yếu tố đặc biệt của cơ thể người bệnh.

Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp gợi ý khi ngộ độc một số chất:

Triệu chứng lâm sàng gợi ý	Chất nghi ngờ gây ngộ độc
Hôn mê	Dẫn xuất barbiturat, benzodiazepin, opiat, methanol, chống trầm cảm loại 3 vòng, tricloroethanol
Co giật	Amphetamin, metamphetamin, theophylin, chống trầm cảm loại 3 vòng, mã tiền (strychnin)
Tăng huyết áp và tăng nhịp tim	Amphetamin, cocain, kháng cholinnergic
Tụt huyết áp và chậm nhịp tim	Các thuốc chẹn kênh calci, chẹn ß-adrenergic, clonidin, thuốc an thần gây ngủ
Tụt huyết áp và tăng nhịp tim	Chống trầm cảm loại 3 vòng, trazodon, quetiaquin, các thuốc giãn mạch
Thở nhanh	Salicylat, carbon monoxid
Sốt cao	Thuốc giống giao cảm, salicylat, thuốc kháng cholinergic, metamphetamin, các chất ức chế MAO
Co đồng tử	Các opioid, clonidin, dẫn xuất phenothiazin, các chất ức chế cholinesterase bao gồm cả các chất phospho hữu cơ, carbamat, pilocarpin
Giãn đồng tử	Amphetamin,cocain, LSD, atropin, và các thuốc kháng cholinergic khác, các chất ức chế MAO, dẫn xuất phenothiazin, quinin, kháng histamin thế hệ I, các thuốc giống giao cảm, chống trầm cảm loại 3 vòng
Phù phổi cấp	Aspirin, ethylenglycol, chống trầm cảm loại 3 vòng, paraquat,các opiat, các phospho hữu cơ
Toan lactic máu	Cyanid, Co, ibuprofen, INH, metformin, salicylat, acid valproic, thuốc gây co giật,
Hạ kali máu	Bari, cafein, theophylin, lợi niệu thiazid và lợi niệu quai

Một số thuốc đối kháng thường dùng trong giải độc:

Chất đối kháng	Chất gây độc
Acetylcystein	Paracetamol
Acid folinic	Các chất đối kháng acid folic như: methotrexat, Fansidar, Biseptol..
Atropin	Các chất kháng cholinesterase: phospho hữu cơ, carbamat
Calcium	Fluorid, thuốc chẹn kênh calci
Carbamid	Formaldehyd
Deferoxamin	Ion sắt
Ethanol	Methanol, ethylenglycol, etherglycol, alcoxysistan
Esmolol	Theophyllin, cefein, metaproterenol
Flumazenil	Dẫn xuất benzodizepin
Fomepizol	Methanol, ethylenglycol
Glucagon	Các thuốc chẹn thụ thể ß-adrenergic
Hydroxocobalamin	Cyanid
Kháng thể kháng digoxin	Digoxin và các glycosid tim
Methionin	Paracetamol
Nalorphin	Các dẫn xuất opiat
Naloxon	Các dẫn xuất opiat
Natribicarbonat	Chống trầm cảm 3 vòng, quinidin
Natrinitrit	Cyanid
Natrithiosulfat	Cyanid
Neostigmin	Thuốc giãn cơ: pancuronium, tubocurarin, galamin, rocuronium, verocunium
Penicilamin	Chì, thủy ngân, đồng
Physostigmin	Các thuốc kháng cholinergic
Pilocarpin	Belladon, atropin
Pralidoxim (2-PAM)	Các phospho hữu cơ, các chất ức chế cholinesterase
Protamin sulfat	Heparin
Than hoạt	Các chất
Vitamin B6	Isoniazid (INH)
Vitamin K	Dẫn xuất coumarin
Dimercaprol (BAL)	Arsen, thủy ngân, chì, muối vàng
Dinatri EDTA	Chì

@ Ngộ độc paracetamol

Liều paracetamol có thể gây ngộ độc theo lứa tuổi:

Cách uống	Người lớn và trẻ em > 6 tuổi	Trẻ em 0 - 6 tuổi
Uống 1 liều	≥ 10g or ≥ 200mg/kg, in < 8h	≥ 200mg, in < 8h
Uống quá liều, nhắc lại nhiều lần	≥ 10g or ≥ 200mg/kg, in 24h ≥ 6g or ≥ 150mg/kg/24h, in 48h > 4g/d or > 100mg/kg ở BN có yếu tố nguy cơ	≥ 200mg/kg, in 24h ≥ 150mg/kg/24h, in 48h ≥ 100mg/kg/24h, in 72h

Chuyển hóa và cơ chế gây độc của paracetamol:

Cơ chế gây độc

- Bình thường khoảng 5% thải trừ nguyên vẹn qua thận, 45- 55% acetaminophen chuyển hóa ở gan theo con đường glucoronyl và 35-45% theo con đường sulfat hóa tạo thành sản phẩm không có độc tính.

- Dưới tác dụng của CYP2E1 5-10% paracetamol được chuyển hóa thành NAPQI là gốc tự do có độc tính. Ở điều kiện bình thường thì NAPQI bị glutathion bất hoạt thành acid mercaptopuric và cystein không độc.

(!) NAPQI  = N-acetyl-p-benzoisoquinolein

- Khi uống quá liều paracetamol, chất chuyển hóa có độc tính là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion nội sinh sẽ gắn vào tế bào gan, thận gây tổn thương gan, thận.

- Tác dụng độc với gan, thận sẽ xảy ra khi lượng glutathion giảm trên 30% so với bình thường. Do vậy, muốn giảm độc tính của paracetamol trên gan, thận sẽ phải tăng glutathion nội sinh.

Độc tăng lên trên các đối tượng:

- Bệnh nhân nghiện rượu

- Dùng cùng với các chất gây cảm ứng CYP2E1 hoặc CYP3A4 như : barbiturat, carbamazepin, rifampicin, isoniazid

- Những người có nguy cơ thiếu hụt glutathion như: nhịn đói kéo dài, bệnh cấp tính, nôn kéo dài mất nước, nhiễm HIV-AIDS, viêm gan virus, viêm gan do rượu.

Triệu chứng lâm sàng: Chia làm 4 giai đoạn theo thời gian.

+ Giai đoạn 1 (0,5-24 giờ): ngay sau uống: thường không có triệu chứng nhưng có thể gặp: Buồn nôn, nôn. Vã mồ hôi, khó chịu. Có thể tăng AST, ALT.

+ Giai đoạn 2 (24-72 giờ)

. Chán ăn, buồn nôn, nôn.

. AST, ALT tăng cao, bilirubin tăng, thời gian PT kéo dài, chức năng thận giảm.

+ Giai đoạn 3 (72-96 giờ):

. Suy gan: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh não gan, hôn mê gan dẫn đến tử vong.

. Suy thận cấp: có thể phối hợp với suy gan. Suy đa tạng.

+ Giai đoạn 4 (từ 4-14 ngày): nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn không để lại xơ hoá.

Chẩn đoán:

Xét nghiệm:

+ Định tính: paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu, chỉ cho biết bệnh nhân có uống paracetamol.

+ Định lượng paracetamol máu: xác định nguy cơ ngộ độc trong hầu hết các trường hợp, quyết định việc chỉ định hoặc kết thúc điều trị đặc hiệu: lấy máu vào thời điểm trong khoảng 4-24 giờ sau uống. Lấy máu sớm hơn kết quả không có ý nghĩa, lấy muộn hơn có thể nồng độ đã âm tính. Dựa vào kết quả này để quyết định có dùng thuốc giải độc đặc hiệu N-acetylcystein hay không .

2. Ngộ độc methanol

Methanol (CH3OH) và còn gọi là methyl alcohol. Trước đây được điều chế bằng phân hủy từ gỗ, nay tổng hợp bằng hydro và carbondioxid.

* Nguồn gốc: Methanol được sử dụng rộng rãi trong nhiều ngành công nghiệp:

+ Dung môi hòa tan các chất vô cơ, hữu cơ hay chiết xuất các loại dầu, dung môi pha sơn, dung dịch tẩy

+ Ngày nay, methanol còn được thảo luận sử dụng như một nguồn năng lượng thay thế trong động cơ đốt cháy.

+ Methanol còn được sử dụng trong các phòng xét nghiệm, thí nghiệm. Để tránh nhầm lẫn với rượu uống (ethanol) thường cho chất màu xanh vào methanol, nên vẫn quen gọi là cồn xanh.

* Nguyên nhân ngộ độc methanol:

- Uống nhầm hoặc cố ý uống các dung dịch có methanol. thường do uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn, …

- Một trong các nguyên nhân là cho cồn methanol vào rượu: người sản xuất rượu thủ công thường cho loại cồn khô (chứa methanol cao) vào khi chưng cất, pha rượu (từ cồn), rượu sẽ chóng ra hơn, dậy mùi hơn.

Chuyển hóa của methanol và cơ chế giải độc:

* Điều trị:

- Ethanol và fomepizol: ngăn cản methanol chuyển hóa thành các chất độc (axit formic và format), methanol tự do sẽ được đào thải khỏi cơ thể qua thận hoặc lọc máu.

- Ethanol hiệu quả, rẻ tiền nhưng có một số tác dụng phụ (tác dụng trên thần kinh trung ương, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải). Chế phẩm ethanol tĩnh mạch dễ dùng cho bệnh nhân hơn, dễ theo dõi và điều chỉnh liều hơn ethanol đường uống. Tuy nhiên ở nước ta chưa có chế phẩm ethanol tĩnh mạch.

- Fomepizol hiệu quả, dễ dùng và dễ theo dõi nhưng đắt, hiện nước ta chưa nhập thuốc này.

* Chẩn đoán ngộ độc methanol:

- Có tiền sử chắc chắn hoặc nghi ngờ bệnh nhân uống methanol.

- Nồng độ methanol trong máu >20 mg/dl

- Định tính acid formic( format) hoặc methanol dương tính ở giai đoạn muộn kèm theo các triệu chứng nhiễm độc acid formic, đặc biệt là tổn thương ở mắt.

3. Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật

3.1. Ngộ độc phospho hữu cơ

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ (PPHC) thuộc nhóm ức chế cholinesterase đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp. Do sử dụng rộng rãi như vậy nên ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ là một bệnh cảnh cấp cứu thường gặp, chiếm khoảng 20 - 30% trường hợp ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phải vào viện.

* Chẩn đoán:

Có 3 trong 4 tiêu chuẩn:

- Bệnh sử nhiễm độc cấp: uống, tiếp xúc thuốc trừ sâu.

- Hội chứng cường cholin cấp (+): gồm hội chứng muscarin, hội chứng nicotin và hội chứng thần kinh trung ương.

- Xét nghiệm cholinesterase: giảm < 50% giá trị bình thường tối thiểu.

- Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+) bằng phương pháp sắc kí lớp mỏng hoặc sắc kí khí.

* Điều trị: Thuốc đặc hiệu

- Atropin

Liều atropin: tiêm 2 - 5mg đường tĩnh mạch (TM) nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi đạt được tinh trạng thấm atropin. Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được hiệu quả.

Quá liều atropin gây sốt, da nóng, thở rít, kích thích (sảng nhẹ), đồng tử giãn, mất phản xạ, …

- Pralidoxim (PAM)

Thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất.

Liều dùng tùy vào tình trạng nặng hay nhẹ

Điều chỉnh PAM theo kết quả ChE hoặc theo liều lượng atropin

Ngừng PAM khi atropin < 4mg/24 giờ và ChE > 50%.

3.2. Ngộ độc paraquat

- Là thuốc trừ cỏ trong nhóm hợp chất amonium bậc 4 bipyridylium hiện được dùng rất phổ biến ở nước ra, trong khi trên thế giới một số nước cấm sử dụng hoặc quản lý rất chặt chẽ.

- Paraquat là một chất rất độc, có ái lực cao với phổi, gây tổn thương và xơ phổi tiến triển không hồi phục, đây nguyên nhân chính dẫn tới tử vong.

- Cần nhận thức được tính nguy hiểm của ngộ độc paraquat (tử vong cao), tầm quan trọng của việc áp dụng các biện pháp tẩy độc và thải độc ngay từ những giờ đầu trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong.

Chẩn đoán xác định

- Tiếp xúc với paraquat

- Tổn thương niêm mạc: miệng, họng, thực quản,...

- Nếu bệnh nhân đến trong vòng 24 giờ: xét nghiệm nhanh paraquat trong nước tiểu giúp khẳng định chẩn đoán.

Điều trị

- Ngộ độc các thuốc trừ cỏ paraquat là một cấp cứu, cho dù bệnh nhân có hay không có triệu chứng.

- Cấp cứu ngộ độc paraquat trong vòng 6 giờ đầu sau khi uống rất quan trọng, là cơ hội để thực hiện lọc máu.

- Các biện pháp: khẩn trương loại bỏ paraquat qua đường tiêu hoá (gây nôn, rửa dạ dày, than hoạt, G), qua thận (đảm bảo chức năng thận và thể tích nước tiểu đầy đủ), hạn chế cung cấp ôxy ở mức chấp nhận được và dùng corticoid kết hợp với cyclophosphamide chống xơ phổi.

(!) càng thở O2 mạnh thì độc chất càng vào mạnh.

- Paraquat là chất cực độc với cơ thể, hiện chưa bằng chứng là sau một khoảng thời gian bao lâu thì nồng độ paraquat trong phổi sẽ đạt đến mức bão hoà, vì vậy, khi paraquat còn tồn tại trong cơ thể là còn có khả năng gây tổn thương thêm cho cơ thể.

- Cách thức điều trị ngộ độc paraquat hiện nay là khẩn cấp loại bỏ chất độc (tẩy độc và thải độc) nếu còn cơ hội, áp dụng tích cực tất cả các biện pháp có thể mang lại lợi ích. Điều thận trong duy nhất là việc thở ôxy cho bệnh nhân.