Bộ môn Hóa sinh
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các nguyên tắc xét nghiệm trong chẩn đoán
bệnh lý tim mạch
2. Trình bày được các xét nghiệm enzym và isoenzym thường
dùng trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị nhồi máu cơ tim: nguyên tắc phản
ứng, ý nghĩa lâm sàng.
3. Trình bày được các xét nghiệm không phải enzym có thể được
sử dụng trong chẩn đoán và theo
dõi điều trị bệnh nhồi máu cơ tim: nguyên
tắc phản ứng và ý nghĩa lâm sàng.
Các xét nghiệm chẩn
đoán bệnh tim cần:
- Đặc hiệu với bệnh tim
- Độ nhạy cao
- Có thể phân biệt tổn thương không hồi phục hoặc có thể hồi phục
- Có thể phát hiện sự tái nhồi máu và tái phát
- Có thể theo dõi liệu pháp điều trị
- Có
khả năng ước lượng kích thước của nhồi máu
và tiên lượng
- Ổn định
- Có khả năng thực hiện phép đo nhanh
- Dễ thực hiện
- Chi phí thấp
- Loại
trừ NMCT cấp đòi hỏi phải có xét nghiệm với độ nhạy chẩn đoán và độ đặc hiệu cao.
- Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào có thể đánh giá nhanh và chính xác NMCT cấp
=>
Kết hợp các xét nghiệm được sử dụng:
- Xét nghiệm của chỉ số xuất hiện sớm, tăng trong vòng 6 giờ sau khi có triệu chứng đầu
tiên
- Xét nghiệm chỉ số xác định tăng sau 6-9 giờ và vẫn còn cao trong vài ngày
CÁC XÉT NGHIỆM HÓA
SINH CHẨN ĐOÁN NMCT
1. Enzym và isoenzym: LDH, CK, AST và các isoenzym của cng
2. Không phải enzym: TroponinT, Troponin I, Myoglobin
Các chỉ dấu tim là
Enzymes
- Creatine kinase (CK hay CPK)
- Aspartate amino transferase (AST)
- Lactate dehydrogenase (LDH hay LD)
LDH (LACTAT
DEHYDROGENASE)
- LDH toàn phần:
- Nguyên tắc phản ứng:
Pyruvat + NADHH+ == LDH==> Lactat + NAD+
Đo tốc độ giảm độ hấp thụ quang của NADHH+ ở bước sóng 340nm theo thời gian
- Nguồn gốc tổ chức: tim, gan, cơ, thận, nhau thai, tụy, hồng
cầu…
- Giá trị bình thường trong huyết thanh ở 37 oC: <480UI/L
- Ý nghĩa lâm sàng:
. Trong NMCT điển hình: LDH tăng sau
nhồi máu 10-12h, đạt cực đại
sau 48-72h và trở lại bình thường
vào ngày 10-12
.
Tăng gấp 2-8 lần so với giá trị bình thường
- Hạn chế:
. Tăng muộn so với các enzym
khác.
. Không đặc hiệu cho cơ tim,
tăng trong các bệnh ung thư và các bệnh có
hủy hoại tế bào.
. Có ý nghĩa hơn khi chẩn đoán bằng isoenzym
=> Rất
có ý nghĩa trong chẩn đoán hồi cứu NMCT
ISOENZYM LDH
- Điện di phát hiện 5 loại
isoenzym LDH: cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptid thuộc 2 loại H và M
- Nguồn gốc các isoenzym LDH: cho phép định hướng chẩn đoán.
LDH1: tim và hồng cầu
LDH2: hệ thống lưới nội mô
LDH3: phổi
LDH4: thận, nhau thai, tuyến tụy
LDH5: gan, cơ vân
- Ý nghĩa lâm sàng:
- Bình thường:
LDH1: 17-27%
LDH2: 28-38%
LDH3: 17-28%
LDH4: 5-15%
LDH5: 5-15%.
- LDH1 tăng cao, tỷ lệ LDH1/LDH2
> 1 là dấu hiệu chỉ điểm khá đặc hiệu cho NMCT.
- Khi có tổn thương gan hay cơ vân,
LDH5 sẽ tăng trong huyết thanh.
+ Một
số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả XN:
- Hoạt độ LDH trong HC cao gấp 100 lần so với trong huyết
thanh, vì vậy tất cả các tình trạng
vỡ HC đều có thể dẫn đến kq XN mất chính xác.
- Một số thuốc có thể làm tăng hoạt độ LDH: rượu, steroid,
thuốc gây mê, kháng sinh, aspirin,
thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chống viêm
không phải steroid…
- Các thuốc có thể làm giảm hoạt độ LDH: vitamin C, oxalat.
CK TOÀN PHẦN (CREATIN
KINASE)
- Nguyên tắc phản ứng:
Creatin phosphat + ATP ==CK==> creatin + ATP
Glucose +
ATP ==hexokinase==> glucose-6-P + ADP
Glucose-6-P + NADP+ ==G6PD==> gluconat-6-P+ NADPHH+
- Hoạt độ enzym CK được đo dựa trên sự tăng mật độ quang học
của NADPH đo ở bước sóng 340nm
theo thời gian
- Nguồn
gốc tổ chức: cơ xương (chủ yếu), cơ tim, não, dạ dày, ruột non, đại tràng, tử cung, thận…
- Giá trị bình thường trong huyết thanh ở 37 oC:
. Nam:
38-174IU/L
. Nữ:
40-150IU/L
+ Ý
nghĩa lâm sàng
- Tăng trong các bệnh cơ xương, cơ tim, chấn thương cơ, phẫu
thuật, co giật…
- NMCT: CK toàn phần tăng sớm nhất trong
các XN enzym chẩn đoán NMCT. Tăng sau nhồi máu 3-5h, đạt cực đại 24-36h, tăng gấp 6-12 lần
so với bình thường, trở về bình thường sau khoảng 4 ngày. Nếu CK tăng cao quá 5 ngày sau cơn đau là có hiện tượng
nhồi máu lại.
- Nhược điểm: nếu có tổn thương cơ phối hợp rất khó xác định
chẩn đoán NMCT
ISOENZYM CK
+ Được
cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid B và M
- CK-BB: não, cơ trơn của phổi
- CK-MB: cơ tim
- CK-MM: cơ vân
+
Các loại isoenzym CK ở trên có thể phân thành các dạng đồng phân nhỏ hơn do có hoặc không có gốc lysin ở
đầu C tận của tiểu đơn vị M.
- Xác định isoenzym CK nhờ kỹ thuật điện di, sắc ký trao đổi
ion, miễn dịch ức chế, miễn dịch
phóng xạ (RIA)
- Giá trị bình thường trong huyết thanh:
CK1<1%, CK2<5%, CK3>94%
CK-MB: 1-25 U/L
CK-MB
+ NMCT:
- Tăng cao hơn trong vòng 4-6h sau
nhồi máu, đạt cực đại 15-24h, tăng 10-20 lần so với bình thường(
20-30% CK toàn phần), trở về bình thường
trong vòng 2-3 ngày.
- Ưu
điểm:
. Đặc hiệu hơn CK toàn phần.
. Chẩn
đoán sớm NMCT
- Nhược điểm:
. Không chẩn đoán muộn sau cơn
đau do thời gian bán hủy nhanh
.
Không hoàn toàn đặc hiệu cho NMCT, tăng trong chấn thương tim, viêm cơ tim, phẫu thuật thay van tim.
NỒNG ĐỘ CK-MB (CK-MB
MASS)
- Xác định lượng CK-MB trong huyết thanh.
- Phương pháp xác định: miễn dịch đo độ đục/miễn dịch khuếch
tán.
- Ý nghĩa: độ nhạy cao hơn đo hoạt độ
CK-MB, có giá trị trong chẩn đoán
sớm, chẩn đoán các trường hợp nhồi máu lại và theo dõi điều trị.
- CK-MB mass> 24µg/L/24h hoặc >4 lần trong 90 phút khi
bắt đầu điều trị chứng tỏ tưới máu
lại tốt
- Tỷ số: CK-MB mass/ CK toàn phần >5% chỉ điểm NMCT cấp.
(Bình thường < 2.5%)
AST (ASPARTAT
TRANSAMINASE)
+
Nguồn gốc tổ chức: có ở mọi tổ chức nhưng nhiều hơn cả là cơ tim, gan, cơ xương. Khu trú phần lớn trong
bào tương tế bào, phần nhỏ ở trong
ty thể.
+
Nguyên tắc phản ứng:
L-Aspartat + α-Cetoglutarat ==AST==> L-Glutamat + Oxaloacetat
Oxaloacetat + NADHH+ ==MDH==> L-Malat + NAD+
+ Hoạt
độ enzym AST tỷ lệ thuận với độ giảm mật độ quang của NADHH+ ở bước sóng 340nm.
+ Ý
nghĩa lâm sàng:
- Giá trị bình thường ở 37oC: Nam 10-50 UI/L, Nữ: 10-40 UI/L
Chỉ số Deritis: AST/ALT=
1-1,3
- NMCT:
.
AST tăng sớm 4-6h sau nhồi máu, cực đại 16-48h,
tăng 2-25 lần so với giá trị bình
thường, trở về bình thường sau 3-8 ngày. Nếu
tăng kéo dài chứng tỏ có đợt NMCT
khác.
. Chỉ
số Deritis > 1,3
- Còn tăng trong: phẫu thuật tim, chấn thương tim, suy tim cấp,
viêm gan…
- Nhược điểm: ít đặc hiệu
Các xét nghiệm không phải enzym chẩn đoán NMCT:
1. Troponin T
2. Troponin I
3. Myoglobin
TROPONIN
+ Cấu
trúc của cơ tim gồm:
- Sợi dày: myozin
- Sợi mỏng:
.
Actin: G-actin và F-actin
. Trompomyozin
.
TroponinT: 39kDa, gắn Tn vào tropomyozin
.
TroponinI: 26,5kDa, protein ức chế co cơ
.
TroponinC: 18kDa, có 4 vị trí gắn Ca++ có vai trò hoạt hóa co cơ
- Troponin được coi là phức hợp điều hòa co cơ, tìm thấy ở
trong cơ tim và cơ vân.
TROPONIN T
+
Nguồn gốc: là protein cấu trúc của tế bào cơ tim và cơ vân, tuy nhiên cấu trúc khác nhau và có thể phát hiện
TnT đặc hiệu cơ tim bằng phương
pháp miễn dịch.
+
94% gắn vào mô tim, 6% ở dịch ngoại bào, do đó sự xuất hiện TnT trong máu có 2 cực đại.
+ Kỹ
thuật xét nghiệm: ELISA
+ Giá
trị bình thường: < 0,01ng/mL
+ Tăng và đạt cực đại ngay giờ đầu tiên, mức tăng phụ thuộc vào mức tổn thương NMCT và sự tưới máu lại, đạt cực đại lần 2 vào ngày thứ 4 sau nhồi máu,
trở về bình thường sau 10-15 ngày.
+ Ưu điểm:
- Chẩn đoán sớm NMCT
- Đặc hiệu, không bị ảnh hưởng
khi có tổn thương cơ vân kèm theo.
- Có thể sơ bộ đánh giá kích thước, mức độ nhồi máu cơ tim dựa
vào mức độ TnT ở ngày thứ 3-4 sau
cơn đau
- Có thể chẩn đoán hồi cứu
NMCT
+
Nhược điểm: cần chẩn đoán phân biệt NMCT với chấn thương tim, phẫu thuật tim khác.
(TnT tăng hằng định ngày thứ 3-4 sau chấn thương, phẫu thuật
tim)
TROPONIN I
+
Nguồn gốc: chỉ có ở cơ tim, do đó đặc hiệu 100% cho cơ
tim.
+ Kỹ
thuật xét nghiệm: miễn dịch định lượng đo quang hoặc huỳnh quang, ELISA sandwich
+
Giá trị bình thường: ≤ 0.2 ng/mL
+ NMCT:
- Tăng 3-6h sau cơn đau, đạt cực đại ở 14-20h, trở về bình
thường sau 5-7 ngày.
- Ưu điểm:
- Đặc hiệu 100% cho cơ tim, độ nhạy
cao
- Tăng cao hơn CK-MB và LDH
- Chẩn đoán sớm NMCT
- Có thể chẩn đoán NMCT đến muộn
=> TnI
là xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán NMCT cấp
MYOGLOBIN
+
Nguồn gốc: là protein có trong bào tương tế bào cơ tim và cơ xương, chiếm 2% toàn bộ protein tế bào.
+ Cấu
trúc: 1 chuỗi polypeptid gắn với 1 Hem, khối lượng phân tử 17.800 Da.
+ Chức
năng: gắn và vận chuyển O2
+ Kỹ
thuật xét nghiệm: ngưng kết trên phiến kính, miễn dịch phóng xạ.
+
Giá trị bình thường: < 85 µg/L.
+ Tăng 2-6h sau cơn đau. Đỉnh 8-12h,
trở về bình thường sau khoảng 1 ngày.
+ Ưu
điểm:
- Chẩn đoán sớm, chẩn đoán loại
trừ NMCT sớm
- Có thể dùng để chẩn đoán những trường hợp nhồi máu lại.
- Theo dõi điều trị NMCT tốt
hơn các XN khác
- Nhược điểm:
- Kết quả XN hay bị dương tính giả
- Không đặc hiệu hoàn toàn
cho cơ tim, có thể tăng trong một số bệnh
lý khác như suy thận, chấn thương cơ, tiêu cơ vân, bỏng nặng….
CK-MB, CK, AST, LDH,
TnI
