MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm cầm đông máu.
2. Trình bày được vai trò của các yếu tố tham gia quá trình
cầm đông máu.
3. Trình bày được các giai đoạn cầm đông máu.
4. Vẽ sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu, giai đọan đông máu
huyết tương, tiêu sợi huyết.
NỘI DUNG
1. Đại cương
Cầm đông máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để
chuyển một protein hòa tan (fibrinogen) thành dạng gel (fibrin) nhằm mục đích lấp
chỗ tổn thương thành mạch, hạn chế sự mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì
tình trạng lỏng của máu.
Quá trình cầm đông máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết
giữa ba thành phần: thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tương hoạt
động dưới hình thức phản ứng enzym. Các phản ứng enzym hoạt động theo yêu cầu
và bị điều hoà bởi các yếu tố tác động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh
lý khiến cho sự hoạt hoá đông máu chỉ khu trú ở nơi tổn thương. Nhờ sự cân bằng
sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hướng làm đông, một bên là hạn chế đông
làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lưu hành trong hệ tuần hoàn và duy trì sự sống,
đồng thời có thể tạo cục đông tại chỗ mạch máu bị tổn thương. Mất sự cân bằng
này sẽ dẫn đến hậu quả tắc mạch hoặc chảy máu
2. Các yếu tố tham
gia hoạt hóa cầm đông máu
2.1. Thành mạch
Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố thần kinh và thể dịch
sẽ tác động làm co mạch, do đó làm giảm khẩu kính mạch máu và giảm lưu lượng
dòng chảy tạo điều kiện cho tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc.
2.2. Nội mạc và lớp
dưới nội mạc
Khi thành mạch bị tổn thương, các thành phần dưới nội mạc bị
bộc lộ sẽ gây dính tiểu cầu (nhất là dính vào collagen) để hoạt hóa quá trình cầm
máu.
2.3. Yếu tố von
Willebrand
Là cầu nối liên kết giữa tiểu cầu và collagen, từ đó tạo điều
kiện hình thành đinh cầm máu, đồng thời là chất mang yếu tố VIII.
2.4. Tiểu cầu
Tiểu cầu là các mảnh bào tương tách ra từ các mẫu tiểu cầu
có hạt sinh tiểu cầu trong tuỷ xương. Khi mạch máu bị tổn thương tiểu cầu tại
chỗ tổn thương tạo thành nút cầm máu tiểu cầu (nút cầm máu trắng) nhờ một loạt
các phản ứng như:
- Dính tiểu cầu tại chổ tổn thương mạch máu: tiểu cầu dính
vào mô liên kết dưới nội mạc (collagen) trực tiếp và thông qua trung gian yếu tố
Von Willebrand.
- Phản ứng giải phóng: sự tiếp xúc với collagen hoặc
thrombin hoạt hóa tiểu cầu dẫn đến giải phóng các chất từ các hạt tiểu cầu ra
môi trường bên ngoài bao gồm các chất tham gia đông máu như ADP, serotonin,
fibringen, yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố trung hoà heparin) ... Sự giải phóng
thromboxane A2 có tác dụng co mạch mạnh và làm giảm mức AMP vòng của tiểu cầu
có tác dụng làm đẩy nhanh phản ứng giải phóng và ngưng tập tiểu cầu.
- Ngưng tập tiểu cầu: giải phóng ADP và thromboxane A2 có
tác dụng thúc đẩy tiểu cầu ngưng tập lại với nhau tạo nút cầm máu tiểu cầu ở chỗ
thành mạch bị tổn thương.
2.5. Các yếu tố đông
máu huyết tương
2.5.1. Các yếu tố
đông máu
Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là các glycoprotein
và bình thường ở tình trạng tiền men (zymogen) chưa có hoạt tính đông máu. Các
yếu tố đông máu chỉ có thể tham gia vào quá trình đông máu khi đã ở trạng thái
men (enzym) có tác dụng tiêu protein.
Bảng 1: Một số đặc
tính của các yếu tố và đồng yếu tố đông máu
|
.
|
TLPT
(kDa)
|
T/2 (giờ)
|
Nơi tổng hợp
|
Phụ thuộc Vitamin K
|
Nồng độ (mg/dl)
|
|
Yếu tố I (Fibrinogen)
|
340
|
90
|
Gan
|
Không
|
200- 400
|
|
Yếu tố II (Prothrombin)
|
72
|
60
|
Gan
|
Có
|
10 - 15
|
|
Yếu tố V (Proacelerin)
|
330
|
12 - 36
|
Gan
|
Không
|
0.5 -1.0
|
|
Yếu tố VII (Proconvertin)
|
48
|
4 - 6
|
Gan
|
Có
|
0.1
|
|
Yếu tố VIII
(Anti Hemophilia A)
|
70 -240
|
12
|
Gan
|
Không
|
1.0 - 2.0
|
|
Yếu tố IX
(Anti Hemophilia B)
|
57
|
20
|
Gan
|
Có
|
4ug/dl
|
|
Yếu tố X (Stuart)
|
58
|
24
|
Gan
|
Có
|
0.75
|
|
Yếu tố XI (PTA)
|
160
|
40
|
Gan
|
Không
|
1.2
|
|
Yếu tố XII (Hageman)
|
80
|
48 - 52
|
Gan
|
Không
|
0.4
|
|
Prekallikrein
(Fletcher)
|
80
|
48 - 52
|
Gan
|
Không
|
0.29
|
|
Kininogen trọng lượng phân tử cao(Fitzgerald)
|
120
|
144
|
Gan
|
Không
|
0.7
|
|
Yếu tố XIII
(ổn định fibrin)
|
320
|
72 -120
|
Gan
|
Không
|
2.5
|
Năm 1959 Uỷ ban Danh pháp Quốc tế đặt tên các yếu tố đông
máu theo chữ số La Mã từ I đến XIII và được thêm chữ “a” để chỉ dạng hoạt hoá của
yếu tố đó (ví dụ Xa: yếu tố X ở tình trạng hoạt hoá).
Sau đó, một số yếu tố đông máu mới được phát hiện và bổ sung
như yếu tố prekallikrein và đồng yếu tố kininogen trọng lượng phân tử cao
(HMWK: High Molecular Weigh Kininogen). Mặt khác, một số yếu tố trước đây được
đặt tên là yếu tố đông máu như yếu tố III, yếu tố IV, yếu tố V và yếu tố VIIIC,
ngày nay, theo định nghĩa mới, được gọi là những đồng yếu tố.
Các yếu tố đông máu
được chia thành các nhóm:
- Nhóm các yếu tố tiếp xúc: yếu tố XI, XII, prekallikrein,
Kinninogen có đặc tính không phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp, không phụ
thuộc Ca++ trong quá trình hoạt hoá, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ và
là những yếu tố bền vững.
- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Đây là các
yếu tố phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp và cần có Ca++ trong quá trình
trình hoạt hoá. Trừ yếu tố II, các yếu tố còn lại không bị tiêu thụ trong quá
trình đông máu (có mặt trong huyết thanh); ổn định trong huyết tương lưu trữ.
- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII. Thrombin
có tác dụng qua lại với tất cả các yếu tố này. Các yếu tố bị tiêu thụ trong quá
trình đông máu (không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính
trong huyết tương lưu trữ.
2.5.2. Các chất ức chế
đông máu sinh lý
Quá trình cầm đông máu hình thành cục máu đông nhằm mục đích
cầm máu ở vết thương nhưng lại có thể gây ra tắc mạch. Trong cơ thể luôn có sự
cân bằng giữa hai hệ thống: làm đông máu và chống lại quá trình đông máu. Sự
đông máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa theo cơ chế: các yếu tố
đông máu được hoạt hoá tại chỗ sẽ bị pha loãng và bị gan thải ra; bên cạnh đó,
các yếu tố ức chế đông máu sẽ cản trở đông máu bằng bất hoạt các yếu tố đã được
hoạt hoá hoặc làm thoái hoá một số đồng yếu tố của các phản ứng men. Chất ức chế
đông máu được chia làm hai nhóm tuỳ theo cách hoạt động.
- Nhóm 1: bao gồm các chất ức chế serin protease (những chất
này tạo thành phức hợp với các men đông máu). Nhóm này gồm anti thrombin III
(AT III), đồng yếu tố II của Heparin, anpha macroglobulin, anpha 1 antitrypsin
và chất ức chế C1S.
- Nhóm 2: bao gồm 2 Protein huyết tương (Protein C và S) và
một protein màng là thrombomodulin. Hệ thống protein này can thiệp bằng cách
làm thoái hoá hai đồng yếu tố Va và VIII:C.
Bảng 2. Đặc điểm các
chất ức chế đông máu sinh lý
|
Ức chế của
Serinprotease
|
Nơi tổng
hợp
|
Nồng độ (mm/l) trong huyết tương
|
Men bị ức
chế
|
|
Antithrombin
III
|
Tế bào
gan, tế bào nội mạc
|
4,1 ± 3
|
Thrombin
Xa, IXa, XIIa, kallikrein
|
|
alpha
macroglobulin
|
Tế bào
gan
|
2,96 ± 0,15
|
Thrombin,
kallikrein
|
|
alpha1
anti-trypsin
|
Tế bào
gan
|
53,7 ± 8,3
|
Thrombin,
kallikrein, XIa
|
|
C1 ức chế
|
Tế bào
gan
|
2,3 ± 0,3
|
kallikrein,
XIIa, XIa
|
|
Đồng yếu
tố Heparin
|
Tế bào
gan
|
1,37 ± 0,4
|
Thrombin
|
|
Protein C
|
Tế bào
gan với sự có mặt vitamin K
|
0,08
|
Thoái hoá
Va, VIII:C a đồng yếu tố hoạt hoá protein C bởi thrombin.
|
|
Thrombo-
modulin
|
Tế bào nội
mạc
|
|
Đồng yếu
tố hoạt hoá protein C bởi thrombin.
|
|
Protein S
|
Tế bào
gan với sự có mặt vitamin K
|
0,29
|
Đồng yếu
tố thoái hoá Va và VIII: Ca với protein C
|
2.6. Yếu tố tổ chức
Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá
trình đông máu, khởi phát do một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay
thromboplastin ngoại sinh. Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzym nhưng tác động
như một đồng yếu tố trong hoạt hoá yếu tố VII, X.
2.7. Ion calci
Ion calci tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K
kết hợp với phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không
có liên quan đến protein phụ thuộc vitamin K và cũng cần thiết cho sự thể hiện
hoạt tính enzym của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố
von-Willebrand và yếu tố VIII: C.
3. Các giai đoạn của
cầm đông máu trong cơ thể
Quá trình cầm đông máu trong cơ thể nhằm bịt kín chỗ tổn
thương, không cho máu thoát khỏi thành mạch được phân chia làm 3 giai đoạn
chính như sau:
- Giai đoạn cầm máu ban đầu.
- Giai đoạn đông máu huyết tương.
- Giai đoạn tiêu sợi huyết.
3.1. Giai đoạn cầm
máu ban đầu
Giai đoạn này vai trò chính là thành mạch và tiểu cầu. Khi
thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu lập tức xảy ra. Mạch máu co lại sẽ
làm giảm tốc độ dòng chảy, giảm lưu lượng dòng máu lưu thông, đồng thời tạo điều
kiện cho tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc vừa được bộc lộ. Hiện tượng
dính làm tiểu cầu trở nên hoạt hoá, thay hình đổi dạng, ngưng tập có khả năng hồi
phục, bài tiết và sau đó là ngưng tập thứ phát không hồi phục.
Các phản ứng dính, bài tiết, ngưng tập, gắn bó với nhau và
thúc đẩy nhau tạo nên đám ngưng tập tiểu cầu, hình thành nút cầm máu trắng giàu
tiểu cầu. Nút cầm máu này được hình thành nhanh chóng sau khi mạch máu tổn
thương, có đặc điểm rất yếu, dễ vỡ, chỉ có tác dụng cầm máu tạm thời.
3.2. Giai đoạn đông
máu huyết tương
Quá trình đông máu được hình dung là một chuỗi nối tiếp các
phản ứng men, trong đó sự hoạt hoá của một yếu tố đông máu sẽ dẫn đến sự hoạt
hoá của yếu tố đông máu tiếp theo và cuối cùng dẫn đến sự hình thành fibrin.
3.2.1. Hình thành
thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase)
Đây là giai đoạn phức tạp nhất. Bao gồm hai con đường hình
thành thromboplastin hoạt hoá: Nội sinh và ngoại sinh.
3.2.1.1. Đường nội
sinh
Khi mạch máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với tổ chức dưới nội
mô được bộc lộ như collagen hoặc các thành phần màng cơ bản khác và do vậy, khởi
động quá trình hình thành thromboplastin hoạt hoá đường nội sinh. Trong quá
trình này, yếu tố XII trải qua một sự thay đổi cấu trúc ở bề mặt, bộc lộ vị trí
hoạt hoá của phân tử và nhờ vậy nó trở thành dạng hoạt hoá (XIIa). Đến lượt
mình, XIIa lại chuyển yếu tố XI thành XIa. Khi được tạo thành, yếu tố XIa chuyển
yếu tố IX ở dạng zymogen thành yếu tố IX hoạt hoá (IXa). Yếu tố IXa cùng với đồng
yếu tố VIIIa, ion Ca++ và phospholipid hoạt hoá yếu tố X thành Xa - tạo phức hệ
prothrombinase.
3.2.1.2. Đường ngoại
sinh
Khi mạch máu bị tổn thương, thromboplastin tổ chức được giải
phóng và có tác dụng hoạt hoá yếu tố VII thành VIIa. Yếu tố VIIa, với sự có mặt
của ion Ca++ có tác dụng hoạt hoá yếu tố X thành Xa. Yếu tố X hoạt hoá sẽ cùng
yếu tố tổ chức, ion Ca++ và yếu tố Va hình thành phức hợp prothrombinase.
3.2.2. Hình thành
thrombin
Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase) được tạo
thành bằng đường nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin
thành thrombin với sự tham gia của ion Ca++.
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá
trình đông máu, ảnh hưởng đến nhiều cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, là
chìa khoá chủ yếu của sự hình thành fibrin:
+ Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hoá yếu tố
XIII làm ổn định sợi huyết và tự làm tăng tốc độ hình thành của chính thrombin.
+ Thrombin hoạt hoá yếu tố VIII: C và yếu tố VIII làm gia tốc
sự hình thành yếu tố Xa bằng cả hai đường nội sinh và ngoại sinh, đồng thời hoạt
hoá yếu tố V làm tăng hoạt hoá prothrombin bởi yếu tố Xa.
+ Thrombin tác động lên tế bào như chất kích tập tiểu cầu mạnh
nhất bằng cách cố định lên và hoạt hoá tế bào. Bị tác động, tế bào nội mạc tăng
sản xuất ra prostacyclin có tác dụng là ức chế chất hoạt hoá plasminogen.
Thrombin cũng cố định lên nguyên bào xơ (fibroblast) và kích thích các tế bào
này tăng sinh.
3.2.3. Hình thành
fibrin
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua một quá
trình bị cắt có chọn lọc các fibrinopeptide A và B từ các chuỗi A- alpha và B -
tư-ơng ứng, sau đó các monomer fibrin trùng hợp thành các fibrinpolymer. Lúc
đầu, các sợi fibrin liên kết bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo. Yếu tố XIIIa được
tạo ra dưới tác động của thrombin giúp các cầu nối hydro lỏng lẻo được thay bằng
các cầu nối đồng hoá trị, tạo nên lưới fibrin bền vững. Cục sợi huyết hình
thành là khối gel hóa bao gồm lưới fibrin (đường kính khoảng 1um) trong đó giam
giữ hồng cầu, bạch cầu và đặc biệt là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là
actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại.
Trong cơ thể con người, không có sự độc lập, tách bạch riêng
rẽ cũng như diễn biến tuần tự giữa các con đường đông máu nội, ngoại sinh và đường
đông máu chung, mà thực tế, các con đường này luôn ảnh hưởng lẫn nhau, tương
tác lẫn nhau, đan xen nhau và đặc biệt là bổ sung cho nhau.
Sơ đồ 2: quá trình đông máu huyết tương
3.3. Giai đoạn tiêu sợi
huyết
Sau khi cục đông đã hoàn thành nhiệm vụ lấp kín chỗ tổn
thương, cơ thể sẽ tiếp tục quá trình sẹo hóa. Sau đó cục sợi huyết sẽ được tiêu
đi để trả lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm bảo nuôi dưỡng tổ chức phía dưới
chỗ tổn thương. Quá trình tiêu cục đông là nhờ hoạt động của hệ thống tiêu sợi
huyết. Plasminogen tồn tại trong máu dưới dạng tiền men, khi được hoạt hóa (chủ
yếu nhờ t-PA tiết ra từ tế bào nội mạc) tạo thành plasmin. Plasmin có tác dụng
tiêu fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Plasmin bị ức chế
bởi alpha2 antiplasmin và alpha2 macroglobulin, còn t-PA thì bị ức chế bởi PAI
1.
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Cung Thị Tý (2004). “Cơ chế đông cầm máu và xét nghiệm
thăm dò”. Bài giảng Huyết học Truyền máu, NXB Y học, Hà Nội, tr. 228 – 235.
2. Hoffbrand A.V, Moss P.A.H, Pettit J. E. (2006),
“Platelets, blood coagulation and haemostasis”, Essential Haematology, 5th,
p.264 – 277.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Trình bày vai trò của các yếu tố tham gia quá trình cầm
máu ban đầu?
2. Trình bày đặc điểm của các yếu tố đông máu huyết tương?
3. Trình bày đặc điểm của các chất ức chế đông máu sinh lý?
4. Trình bày và vẽ sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu?
5. Vẽ sơ đồ và giải thích giai đoạn đông máu huyết tương?
6. Vẽ sơ đồ và giải thích giai đoạn tiêu sợi huyết?
