Bệnh lao và chấm dứt bệnh lao
PGS.TS Nguyễn
Viết Nhung
Mục tiêu:
- đặc điểm
sinh học vi khuẩn lao
- phương thức
lây truyền
- nhiễm lao
# bệnh lao
- yếu tố
nguy cơ
- nguyên tắc
phòng bệnh
- nguyên tắc
hóa trị liệu
- nguyên tắc
quản lý điều trị
Lao gây bệnh
toàn thân, nhiều nhất là ở phổi (80-85%). Lao phổi là nguồn lây chính (ho khạc
vi khuẩn)
Khái niệm bệnh
lao:
- CD (Communicable
Disease - bệnh truyền nhiễm)
- vi khuẩn
lao xâm nhập
- phản ứng
miễn dịch, dị ứng => tổn thương viêm đặc hiệu
Robert Koch
24/3/1882 => Mycobacterium tuberculosis
(!) bệnh
lao là bệnh xã hội:
- ai cũng
có thể mắc bệnh
- cần sự
tham gia của cả cộng đồng
Xu hướng: tỷ
lệ lao ngoài phổi tăng dần
Đặc điểm vi khuẩn lao:
- ái khí,
trong tế bào (acid), tế bào phổi là thích hợp nhất
- dài
2-4um, rộng 0.3-0.5um, không có lông, 2 đầu tròn, nhộm Ziehl-Neelsen (AFB)
- thời gian
tồn tại:
+ 3-4m trong tự nhiên
+ 1.5h dưới ánh sáng mặt trời
+ 2-3' dưới tia cực tím
+ 5' khi đun sôi
+ 3' trong cồn 90 độ
- nhiều quần
thể trong một tổn thương
- có khả năng
đột biến kháng thuốc
Phân loại:
- lao người:
M.tuberculosis hominis
- lao bò:
M.bovis
- lao chim:
M.avium
Dựa vào cấu
trúc AND: đoạn IS6110
Theo khả
năng gây bệnh: NTM (Nontuberculous mycobacteria) => AFB không phải lao
Phân loại bệnh lao kháng thuốc:
- kháng thuốc
tiên phát: chưa từng điều trị mà mắc lao kháng thuốc
- kháng thuốc
mắc phải: đã điều trị không đúng => mắc lao kháng thuốc
- kháng thuốc
ban đầu: Bệnh nhân khai chưa dùng thuốc
nhưng điều này không xác định được. (gồm tiên phát + thứ phát)
- kháng đa
thuốc (MDR - multiple drug resistance) kháng ít nhất 2 thuốc lao cơ bản R và H
- siêu
kháng thuốc (XDR - extensive drug resistance): đa kháng + kháng thuốc hàng 2
(amikacin, kanamycin, capreomycin…)
Cơ chế lây truyền:
Đường không
khí: hạt đờm có vi khuẩn lao (ho, khạc, hắt hơi, nói)
Hạt đờm
kích thước 0.5-5um => chui sâu
1 cái hắt
hơi tạo ra 40k hạt
Nguồn lây:
- lao phổi
AFB (+) (10^5 vi khuẩn/1ml đờm)
- lao phổi
AFB (-) => do kỹ thuật phát hiện
(!) khẩu
trang N95, N100: N95 tức là ngăn được 95% hạt (lớn, nhỏ, virus) (kiểm tra bằng
fit testing)
Các yếu tố nguy cơ nhiễm lao:
- tiếp xúc:
mức độ thân mật, trực tiếp/gián tiếp, mức độ thường xuyên
- điều kiện
sống: chật chội, thiếu ánh sáng, mức sống thấp.
- 1 bệnh
nhân lao phổi AFB (+) có thể lây cho 20 người/năm
- đối tượng
đặc biệt: HIV, nhà tù => khó lường
- khoa tai
mũi họng, hồi sức tích cực…
(!) trẻ em
dễ lây từ ông bà bị lao phổi
(!) không
khí thoáng làm loãng, giảm mật độ các hạt bắn
(!) tránh
gió hướng từ bệnh nhân tới bác sĩ
Các yếu tố nguy cơ mắc lao: (nhiễm lao => bệnh
lao)
- suy dinh
dưỡng
- bệnh mạn
tính, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc giảm miễn dịch, corticoid kéo dài
- trẻ em
không tiêm phòng BCG (BCG không giúp giảm nguy cơ mắc lao mà giúp tránh được những
thể lao nặng)
- phụ nữ có
thai
- người có
kháng nguyên HLA-Bw15
- chất độc
hại: thuốc lá, rượu, ma túy…
Cơ chế bệnh sinh:
Sơ nhiễm
=> vi khuẩn lao => đại thực bào => bạch mạch => hạch => phức hợp
nguyên thủy (tổn thương tại chỗ + bạch mạch + hạch => hình chùy)
Bệnh lao:
5-10% chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.
+ nội sinh:
vi khuẩn đã nhiễm + điều kiện thuận lợi => tái hoạt động
+ ngoại
sinh: vi khuẩn mới + điều kiện thuận lợi => gây bệnh
+ kết hợp nội
ngoại sinh
+ vi khuẩn
lan tràn: đường máu/ bạch huyết/ kế cận
(!) Lympho
T => miễn dịch qua trung gian tế bào
Miễn dịch tự
nhiên => miễn dịch đặc hiệu => nhiễm khuẩn tiềm tàng => nhiễm khuẩn hoạt
động => bệnh lao
Chưa có biểu
hiện lâm sàng => chưa thành nguồn lây => cần can thiệp
Các thời kỳ của bệnh lao:
* nhiễm
lao:
- phản ứng
Mantoux (-) => (+)
-
quantiferon
-
diaskintest => đặc hiệu hơn
- C-tb
* bệnh lao:
- tiên phát
- tái hoạt
động nội sinh
- tái nhiễm
ngoại sinh
Đặc điểm miễn dịch - dị ứng trong bệnh lao:
* miễn dịch
tế bào:
- TCD4
=> interleukin
- ứng dụng
trong huyết thanh chẩn đoán
- ứng dụng
trong miễn dịch điều trị
* dị ứng
tăng mẫn cảm muộn:
- sau 6-72h
- tiêm
tuberculin trong da (Mantoux)
(tiêm dưới
da dễ gây âm tính giả)
(!) nhiễm
lao: 1/3 dân số thế giới
(!) X quang
phổi là phương pháp sàng lọc: nhạy 90% nhưng không đặc hiệu => không được chẩn
đoán lao chỉ dựa vào x quang.
FDG -
PET/CT
Điều trị
lao tiềm ẩn 6H => kiểm tra lại
Sơ đồ:
Tiếp xúc
nguồn lây => nhiễm lao => (điều kiện thuận lợi) => 5-10% thành bệnh
lao => nguồn lây AFB (+) => khỏi/ chết/ khỏe mạnh
Phòng bệnh lao:
- tiêm
phòng
- thay đổi
yếu tố nguy cơ và điều trị lao tiềm ẩn
- phát hiện
sớm và điều trị khỏi
===================
===================
- Lao toàn thể là lao từ hai cơ quan trở lên, trong đó phải
có lao kê hoặc lao màng não. Lao toàn thể khác với lao nhiều cơ quan bộ phận.
- Trong hai năm đầu đời mà bị lao, thường rất nặng
- Viêm đường tiết niệu không dùng quinolon khi chưa loại trừ
được lao
- lao tinh hoàn hay xuất tinh ra máu.
- khi viêm hạch, không dùng corticoid khi chưa loại trừ được
lao
- lao hạch điều trị 1 năm, Pyrazinamid qua hạch tốt
- xét nghiệm lao ngoài phổi quan trọng là xét nghiệm dịch
- dịch não tủy thường chỉ ánh vàng chứ không phải màu vàng
chanh
- Lao từ 2
cơ quan trở lên thì dùng phác đồ 2
- lao màng
não dùng phác đồ 2
- PCR
expert chỉ 90 phút là có kết quả.
Cao phương
pháp phát hiện lao
1. nhuộm
soi trực tiếp
- soi tối
thiểu 100 vi trường, tối đa 300 vi trường mà không thấy lao thì kết luận âm
tính
- từ 1-9
AFB/100 vi trường thì ghi số lượng vi khuẩn
- từ 10-99
AFB/100 vi trường thì kết luận (+)
- từ 1-9
AFB/1 vi trường thì kết luận (++)
- trên 10
AFB/1 vi trường thì kết luận (+++)
2 phương
pháp thuần nhất
3. kỹ thuật
Cao
4. nuôi cấy
Chẩn đoán
lao màng não sớm là phải chẩn đoán trong giai đoạn khởi phát 7-10 ngày
Chẩn đoán
NTM: nuôi cấy đờm 2 mẫu dương tính
Dùng
corticoid khi hạch chèn ép đường thở.
Dịch màng
phổi
- Dịch vàng
chanh hướng đến lao
- Dịch đục
nghĩ nhiều tạp khuẩn
- dịch máu
nghĩ nhiều ung thư
Dịch não tủy
mà
- albumin
tăng và pandy (+) chứng tỏ có globulin tăng. Gặp trong viêm nhiễm
- albumin
tăng mà pandy (-) chứng tỏ do ép tủy
Lao các
màng
- lao màng
phổi diễn ra trong vòng khoảng 2 tuần. Bán cấp
- lao màng
bụng thường kèm lao ruột, gây rối loạn hấp thu rõ
- lao màng
não: rối loạn cơ tròn hay gặp
- để bệnh
nhân quá 72h thì sẽ không có khả năng thoát mê
- ung thư
phổi nguyên phát thường rất đau ngực, ung thư phổi thứ phát có các triệu chứng
mờ nhạt
- khi lấy dịch
màng phổi thì phải mang đi luôn. không nên để tế bào trương lên, dễ nhầm với
ung thư
- lao màng
não thường phải điều trị 1 năm, cho đến khi dịch não tủy ổn định
- lao ngoài
phổi không được nói là khỏi bệnh, chỉ nói ổn định vì thể ngủ không thể bị tiêu
diệt. Chờ cơ hội nó sẽ quay trở lại
Lao cột sống
và lao kê phải điều trị ít nhất 12 tháng
lao cột sống
Các áp xe lạnh
thường mềm, không đau, một số có thể vỡ ra chảy nước vàng và bã
chỉ định
ngoại khoa
Patients
with spinal disease and advanướced neurological deficits
Patients
with spinal disease and worsening neurological deficits progressing while on
appropriate therapy
Patients
with spinal disease and kyphosis >40 degrees at the time of presentation
Patients
with chest wall cold abscess
lao hạch
chỉ định
ngoại khoa
- hạch hóa
mủ hoặc có đường dò hoặc hạch to chèn ép vào các cơ quan bộ phận có biểu hiện
nghiêm trọng
chỉ định điều
trị corticoid
- nhiều hạch
hoặc hach hóa mủ có khả năng rò (chưa rò)
Lao kháng
thuốc điều trị tấn công 6 tháng
Lao kê phải
dùng corticoid
Lao màng
não
- ưu tiên
điều trị nội trú
- ưu tiên R
và H
- dùng phác
đồ 2
- dùng dài
ngày
- dùng thêm
corticoid (chỉ có tác dụng ở giai đoạn sớm)
Lao sinh dục
tiết niệu
- Lao tinh
hoàn thường hay gặp ở đoạn mào tinh
- lao tinh
hoàn và khối u vùng tinh hoàn rất dễ nhầm với nhau. Nên đo huyết áp, nếu huyết
áp tăng thì nghĩ nhiều đến lao sinh dục tiết niệu. Sinh thiết mào tinh hoàn để
chẩn đoán
- ? Lấy nước
tiểu xét nghiệm tìm BK nhiều lần, các lần cách nhau như thế nào khi vi khuẩn chỉ
bài tiết từng đợt
- làm xét
nghiệm nước tiểu tìm AFB đầu tiên, nếu âm tính thì làm UIV
- nhiễm khuẩn
tiết niệu nếu điều trị kháng sinh kéo dài không có kết quả thì phải nghĩ đến
lao
Lao điều trị
thất bại khi tháng thứ 5 nuôi cấy vẫn còn lao mọc
Lỗ rò của
lao là lỗ
Phác đồ 1
2RHZE/4RHE
Test
mantoux
- người HIV
> 5mm
- người
bình thường > 10 mm
- người
tiêm BCG > 15mm
Thuật ngữ
- BK
- MTB
- AFB
- Homo AFB:
phương pháp tìm AFB thuần nhất
-
Bactec/MGIT: 2 phương pháp nuôi cấy. Kết quả sau 6-10 ngày. Kết luận sau 42
ngày
- LJ: môi
trường cổ điển. 2 tháng mới có kết quả
- gen
Xpert: phương pháp chẩn đoán lao rất nhanh. Có thể chẩn đoán lao kháng thuốc
sau 2h. Bệnh phẩm là đờm có độ nhạy 99%. Dịch màng phổi độ nhạy 80%
Note
- AFB (-)
và bactec (+) là bình thường vì AFB số lượng nhiều mới phát hiện được
- AFB (+)
và bactec (-) hoặc AFB (+) Và gen Xpert (-) là do vi khuẩn chết hoặc vi khuẩn
là NTM
Tràn dịch
màng phổi
- tránh dày
dính bằng điều trị corticoid 2 tháng đầu, điều trị tốt lao
- biến chứng,
di chứng : dày màng phổi, cặn màng phổi
Viêm màng
não nước trong gặp ở viêm màng não mủ mất đầu, virus, xoắn khuẩn
Viêm màng
não protein tăng không quá cao. Nếu > 2g/ml có thể là viêm màng não mủ
Đặc điểm
|
Lao màng não
|
Viêm màng não mủ
|
Viêm màng não nước trong
|
Khác
|
Màu sắc
|
Vàng chanh
|
Đục
|
trong
|
Tùy nguyên nhân
|
Áp lực
|
Tăng nhiều
|
Tăng vừa
|
Tăng ít
|
Tùy nguyên nhân
|
Tế bào
|
Khoảng vài trăm - vài nghìn
|
Vài nghìn - vài chục nghìn
|
Bình thường - vài trăm
|
Bình thường
|
Tỷ lệ tế bào
|
L chiếm ưu thế
|
N chiếm ưu thế
|
L chiếm ưu thế
|
Không có
|
protein
|
0.5 đến vài gram
|
Vài gram đến vài chục gram
|
≤ 0.5g/L
|
Tùy nguyên nhân
|
glucose
|
Giảm
|
Bình thường hoặc giảm
|
Bình thường
|
Bình thường
|
natri
|
Giảm
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Vi sinh
|
Tìm MTB
|
Tìm vi khuẩn gây bệnh
|
Virus gây bệnh
|
Không phân lập được vi sinh
|