2018-06-06

bệnh án lao màng não


Bệnh án
Tổ 18 – y5E
Hành chính

Họ tên: tuổi: giới:
Nghề nghiệp: thợ mộc
Địa chỉ:
Ngày vào viện:

Lí do vào viện: Đau đầu, sốt
Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần bn xuất hiện đau đầu, liên tục, dữ dội, toàn bộ đầu. Mức độ đau đầu ngày càng tăng,đặc biệt tăng lên khi có kích thích như tiếng động mạnh, ánh sáng. Bn nằm co theo tư thế cò súng, quay mặt ào trong tôi. Kèm theo bn xuất hiện sốt, nhiệt độ dao động 38-40, tăng lên ề chiều à tối có đáp ứng ới thuốc hạ sốt. Bn có buồn nôn, không nôn, có táo bón. Bn đau nhiều ùng gáy làm bệnh nhân khó nâng đầu, gập đầu ào cổ. Bn không bị rối loạn ý thức, không bị yếu liệt các chi, không có rối loạn cảm giác.

Khám thần kinh
- Ý thức: tỉnh chậm Glasgow 15đ
- vận đông : không bị yếu, liệt các chi.
- Các dây thần kinh sọ: không bị liệt
- Trương lực cơ: bình thường
- Phản xạ gân xương: bìn thường.
- Cơ tròn: rỉ tiểu.
- HCMN (+)
   + Đau đầu, buồn nôn, táo bón ( có đưa ào đây??)
   + Gáy cứng (+)
   + Kerning(+)
   + Sợ ánh sáng, tiếng động
   + Tăng cảm giác ngoài da.
   + Brudzinski (-) ạch màng não (-)
- HCTALNS (-)

Bệnh sử ( tiếp)
- Bn vào viện trong tình trạng: tỉnh, sốt 39, đau đầu nhiều.
- Ngày thứ 10 sau vào viện bn xuất hiện co giật: giật nửa người phải, cả chân à tay, kiểu giật rung, thành cơn, mỗi cơn khoảng 1p, trong cơn bn mất ý thức. Kéo dài trong 3-4 ngày, mỗi ngày 20-30 cơn, cách nhau 10-20p. Ngoài cơn bn lơ mơ, không bị yếu liệt các chi.
- Hiện tại ngày thứ 20 sau vào vin: Bn tỉnh, chậm. Còn đau đầu, hết sốt, hết co giật; không buồn nôn, không nôn, còn táo bón. Đỡ đau vùng gáy.

Tiền sử
- Bản thân
   + Lao màng phổi phải cách 4 năm điều trị phác đồ 8 tháng.
   + Lao màng não – kháng thuốc ( không rõ thuốc) cách 1 năm điều trị phác đồ 9 tháng. Chưa kiểm tra lại.
- Chưa phát hiện bệnh lí khác.
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường.
- Nguồn lây: không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây.

Khám toàn thân
- Tinh thần: tỉnh, chậm
- Thể trạng: gầy ; cao 160cm, nặng 44kg BMI
- Da, niêm mạc nhợt nhẹ
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại i không sờ thấy
- Mạch: 90l/p HA: 120/80 mmHg Nhiệt: 37,1

Khám cơ quan khác
- Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Thở đều 17l/p. RRPN rõ. Không ran.
- Tim mạch: tim đều, 90l/p. T1T2 rõ. Không thấy tiếng bệnh lý.
- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 37 tuổi, ào iện ì đau đầu, sốt. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Khám thấy.
- HCNT (+)
- HCMN (+)
- HCTALNS (-) DKTKKT (-)
- Tỉnh chậm, glasgow 15 đ
- Rối loạn cơ tròn: rỉ tiểu.
- Co giật trong 3 ngày: giật rung nửa người P, mỗi cơn 1p, ngày 20-30 cơn. Mất ý thức.
- Tiền sử:
   + Lao phổi- màng phổi cách 4 năm ( DT 8 tháng)
   + Lao màng não kháng thuốc 1 năm ( DT 9 tháng, chưa kiểm tra lại)

Chẩn đoán sơ bộ
TD lao màng não tái phát- động kinh

Cận lâm sàng đã có
- Dịch não tủy:
   + tế bào: 270 tb/ml, Lympho 80% trung tính 20%
   + Sinh hóa: Protein: 0.67 g/l, Glucose: , Pandy (+)
- Công thức máu: bình thường. (tẹo t sẽ gõ thêm)
- Sinh hóa máu: bình thường.
- CT sọ não: chưa phát hiện bất thường