2018-06-06

bệnh án lao nhiều cơ quan


Họ và tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm
Tổ 3 - Lớp Y5A - Trường đại học Y Hà Nội

BỆNH ÁN
KHOA NỘI TỔNG HỢP

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN D, Tuổi: 52, Giới: Nam
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ: Đông Côi, thị trấn Hồ, huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh
5. Ngày vào viện: 16/05/2018
6. Ngày làm bệnh án: 29/05/2018
7. Liên hệ: (vợ) Nguyễn Thị Huệ, cùng địa chỉ, số điện thoại: 01657 620 263
8. Giường 41 - Phòng 08 - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung Ương

B. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: đau bụng, sốt kéo dài

2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân sốt ngây ngấy về chiều, ho khan, ăn uống kém và gầy sút, bệnh diễn biến 1 tuần thì bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Bạch Mai phát hiện Lao phổi, điều trị thuốc lao 2 tuần thì xuất hiện đau bụng cơn, đau nhiều, không đánh hơi được, không đại tiện được trong 2 ngày kèm theo chướng bụng. Bệnh nhân được chuyển Việt Đức mổ tắc ruột do lao góc hồi manh tràng, sau mổ đã trung tiện được, còn sốt về chiều => chuyển bệnh viện Phổi trung ương điều trị tiếp

Hiện tại sau 2 tuần điều trị, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng gầy
- Còn sốt nhẹ 37.5 oC
- Da niêm mạc kém hồng
- Phổi ran ẩm 2 bên
- Vết mổ liền tốt, không có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc
- Sưng cổ tay (P), hạn chế gấp duỗi cổ tay, lỗ rò đã liền sẹo

3. Tiền sử.

a. Bản thân
- Làm thợ xây hơn 10 năm, môi trường làm việc nhiều bụi nhưng bệnh nhân không đeo khẩu trang và các đồ bảo hộ lao động khác.
- Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, mỗi ngày khoảng 40 điếu, uống rượu nhiều năm, mỗi ngày khoảng 500 ml
- Chưa được tiêm vaccine BCG
- Tiền sử nội - ngoại khoa, tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường

b. Gia đình và dịch tễ
- Trong gia đình và xung quanh khu vực bệnh nhân sinh sống không có người phát hiện mắc bệnh lao hoặc có ho kéo dài

4. Khám bệnh.

4.1. Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân  tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 48kg, BMI 19.72 kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
   + Mạch: 80 nhịp/phút
   + Huyết áp: 100/60 mmHg
   + Nhiệt độ: 37 oC
   + Nhịp thở: 22 chu kỳ/phút
- Da, niêm mạc kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không khó thở, không ho
- Thông khí phổi giảm, ran ẩm ran nổ 2 bên
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Bụng mềm không chướng, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng màng não

4.2. Khám hiện tại
4.2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân  tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 45kg, BMI 18.49 kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
   + Mạch: 82 nhịp/phút
   + Huyết áp: 110/70 mmHg
   + Nhiệt độ: 37.5 oC
   + Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút
- Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ, không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

4.2.2 Khám cơ quan - bộ phận:

a. Khám Tiêu hóa
- Miệng không loét, không tưa lưỡi, niêm mạc không khô, không lở loét
- Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú
- Vết mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn dài 15 cm đã liền tốt, vết dẫn lưu hố chậu phải dài 1.5 cm liền tốt, không có dấu hiệu sưng nóng.
- Gan lách không sờ thấy
- Gõ trong đều toàn bụng, nhu động ruột nghe rõ
- Đại tiện phân vàng, thành khuôn

b. Khám Hô hấp
- Bệnh nhân tự thở không cần hỗ trợ O2, tần số thở 20 chu kì/ phút
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo, lỗ rò, không u cục bất thường
- Không sưng nóng da, không có điểm đau khu trú, không lép bép dưới da
- Rung thanh giảm, gõ đục 2 bên phổi
- Rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm rải rác 2 bên phổi

c. Khám cơ xương khớp
- Cột sống còn đường cong sinh lý, không gù vẹo
- Khớp cổ tay phải sưng, còn hơi nóng, không đỏ, sẹo rò đã lành
- Hạn chế vận động chủ động và thụ động khớp cổ tay
- Hạn chế vận động chủ động và không hạn chế vận động thụ động các khớp bàn - ngón và các khớp ngón tay
- Các khớp ngoại vi khác không sưng nóng đỏ, không biến dạng
- Cơ không teo

d. Khám Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không liệt các dây thần kinh sọ
- Vận động, cảm giác: chưa phát hiện rối loạn
- Không có hội chứng màng não, không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Không có phản xạ bệnh lý

e. Khám Tim mạch
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không rung miu, không chạm dội Bard, không dấu Harzer
- Tim đều, tiếng T1, T2 rõ, tần số 82 chu kì/phút
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi nảy rõ, đều 2 bên

f. Khám Thận- tiết niệu
- Hố hông lưng không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
- Không có cầu bàng quang

g. Các cơ quan- bộ phận khác: Chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện vì đau bụng, sốt cao kéo dài, sau mổ lao góc hồi manh tràng. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (+): sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, da hơi nhợt
- Phổi ran ẩm rải rác 2 bên
- Khớp cổ tay sưng đau nóng đỏ kèm rò ít dịch trong màu vàng, hiện tại vết rò đã lành sẹo, khớp giảm sưng nóng, còn hạn chế vận động
- Hội chứng tắc ruột (-)
- Phản ứng thành bụng (-), vết mổ không sưng tấy
- Đang điều trị lao phổi tháng 1
- Không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây, chưa tiêm vaccine BCG
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng đã phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay (P)

Biện luận chẩn đoán:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán lao phổi tại bệnh viện Bạch Mai và đang điều trị phác đồ lao tháng 1 theo chỉ định của bệnh viện Phổi trung ương.
- Bệnh nhân đã được mổ chẩn đoán lao góc hồi manh tràng ở bệnh viện Việt Đức.
- Khớp cổ tay (P) của bệnh nhân sưng nóng, xảy ra cùng đợt bệnh này, từng có rò dịch trong màu vàng. Trong quá trình điều trị lao phổi, các triệu chứng sưng nóng của khớp có giảm đi. Nghĩ nhiều tới lao khớp thứ phát sau lao phổi.

7. Chẩn đoán phân biệt:

- Lao phổi và Lao ruột: không nghĩ đến các chẩn đoán khác vì đã có chẩn đoán từ trước và bệnh đáp ứng với điều trị lao

- Lao khớp: chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn khớp do các vi khuẩn khác.
   + hợp lý: khớp sưng nóng đỏ đau, biểu hiện rầm rộ
   + không hợp lý: chưa phát hiện đường vào, có đáp ứng với thuốc điều trị lao

8. Cận lâm sàng

a. Đề xuất xét nghiệm

(1) Xét nghiệm chẩn đoán xác định:

- Tìm bằng chứng vi khuẩn lao:
+ Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
+ Nội soi phế quản chẩn đoán, đánh giá tình trạng phế quản và lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert

- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang ngực thẳng, nghiêng
+ Chụp CT ngực
+ X quang khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng
+ Siêu âm ổ bụng

(2) Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:

- Với viêm khớp do vi khuẩn khác: chọc dịch khớp nuôi cấy vi khuẩn định danh hệ thống.

(3) Xét nghiệm theo dõi điều trị:
- Công thức máu
- Đông máu
- Chức năng gan thận:
+ Thận: Ure, Creatinin
+ Gan: AST; ALT; Bilirubin
- Protein; Albumin
- Glucose
- Điện giải đồ
- Siêu âm tim; Điện tim
- Xét nghiệm HbsAg, HCV Ab

b. kết quả xét nghiệm đã có:

- Vi sinh:
 + Xét nghiệm đờm tìm AFB bằng phương pháp trực tiếp nhuộm huỳnh quang (-) cả 3 mẫu đờm
+ vi khuẩn nuôi cấy và định danh tự động với bệnh phẩm đờm: không có vi khuẩn gây bệnh
+ M.tuberculosis định danh và kháng RMP Xpert bệnh phẩm đờm: vi khuẩn lao thấp, không kháng rifampicin

- Tế bào học dịch chải phế quản: không thấy tế bào ác tính
- Sinh thiết phế quản: viêm phế quản
- Sinh thiết ruột và hạch mạc treo: hình ảnh viêm hạt không đặc hiệu
- Nội soi phế quản: viêm niêm mạc phế quản

- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang tim phổi thẳng: nốt 2 bên phổi và ưu thế vùng phổi cao
+ X quang khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng: theo dõi ổ khuyết đầu dưới xương trụ (P)
+ Siêu âm khớp cổ tay (P): vị trí cổ tay phía trước, trong cơ có ổ giảm
+ Siêu âm ổ bụng: không thấy bất thường
+ Siêu âm màng phổi: khoang màng phổi P/T không có dịch, màng phổi không dày
+ Siêu âm Doppler tim: kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

- Điện tim thường: nhịp xoang, đều, nhanh, tần số 103 chu kỳ/phút, trục trung gian

- Công thức máu:
RBC 3.5 T/L, HGB 9.3 g/dL, HCT 29%, MCV 83 fL, MCH 27pg, MCHC 32 g/dl
WBC 6.31 G/L, NEU 60.6%, LYMP 21.9%, MONO 14.3%
PLT 450 G/L
Nhận xét:
bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa, đẳng sắc, hồng cầu bình thường.
Số lượng bạch cầu bình thường, MONO tăng không có ý nghĩa bệnh lý nhiều.
Số lượng tiểu cầu bình thường

- Đông máu:
PT 12.7s, 72.8%
INR 1.09
APTT 29.4s
TT 16.5s
Fibrinogen 6.31 g/L
=> chức năng đông máu bình thường

- Hóa sinh máu:
Glucose 7.7 mmol/L
Urea 3.5 mmol/L
Creatinin 50 umol/L
AST 22 U/L, ALT 12 U/L
Bilirubin toàn phần 6.7 umol/L
Bilirubin trực tiếp 1.9 umol/L
Total protein 66 g/L (giảm nhẹ)
Albumin 34 g/L
Cholesterol - T 2.9 mmol/L
Triglycerid 1.4 mmol/L
nhận xét:
+ chức năng gan thận bình thường
+ chú ý đường máu cao

- Điện giải đồ:
Natri 141 mmol/L, Kali 3.3 mmol/L, Clo 101 mmol/L
=> Kali máu giảm nhẹ, cần theo dõi thêm

- Xét nghiệm khác: HIV, HbsAg, HCV Ab âm tính
=> bệnh nhân không có HIV, viêm gan B, viêm gan C

9. Chẩn đoán xác định: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng đã phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay (P)

Bệnh nhân đã có chẩn đoán lao phổi và lao ruột từ trước, các xét nghiệm hiện tại góp phần khẳng định lại chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.

Còn xét nghiệm dịch khớp tìm vi khuẩn lao chưa có kết quả, cần theo dõi thêm.

=> Điều trị lao theo phác đồ của Bộ Y tế.

10. Điều trị

* Nguyên tắc:
- Điều trị nguyên nhân: Điều trị lao theo phác đồ Bộ Y tế
- Điều trị triệu chứng: giảm sốt
- Nâng cao thể trạng

* Điều trị cụ thể

a. Dùng thuốc:
* điều trị lao:
- Turberzid 150mg + 75 mg + 400 mg x 3 viên uống 9h khi đói
- Ethambutol CT 0.4 g x 2 viên uống 9h lúc đói
- Trepmycin CT 1g x 1 lọ, nước cất tiêm 5ml x 1 ống, tiêm bắp 3/4 lọ
* nâng cao thể trạng:
- Lipidem 20% 250 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút
- Aminosteril N-Hepa 8% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút
- Zento B 125 mg + 12.5 mg + 125mcg x 2 viên uống 9h - 21h

b. Chăm sóc: Chăm sóc chế độ III, tư vấn dinh dưỡng, ăn theo chế độ ăn tại bệnh viện

11. Tiên lượng

a. Tiên lượng gần: bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, các triệu chứng thuyên giảm

- Yếu tố tiên lượng tốt:
+ Bệnh nhân tuân thủ và phối hợp điều trị, gia đình quan tâm chăm sóc
+ Có đáp ứng với điều trị: sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân giảm sốt, đỡ sưng đau khớp, tình trạng ổn định
+ Chưa xuất hiện tác dụng phụ của thuốc cũng như các biến chứng bất thường khác

- Yếu tố tiên lượng xấu:
+ lao nhiều cơ quan ngoài phổi: ruột, khớp
+ Bệnh nhân sút cân, ăn uống kém, có khả năng bội nhiễm thêm các vi khuẩn bệnh viện cũng như lây lao từ các bệnh nhân khác

b. Tiên lượng xa: bệnh nhân có thể khỏi lao.

12. Phòng bệnh

a. Đối với người bệnh
- Tuyệt đối tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc dù sức khỏe có cải thiện hoặc không có y lệnh của bác sĩ
- Báo cho cán bộ y tế biết khi có dấu hiệu bất thường trong cơ thể
- Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện, hướng dẫn bệnh nhân:
   + Sử dụng khẩu trang y tế hoặc khăn che chắn khi tiếp xúc với người khác,khi ho,hắt hơi
   + Bỏ chất thải đúng nơi quy định, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ
- Nâng cao thể trạng:
+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lí để tăng cường sức đề kháng
+ Bổ sung vitamin B,C
+ Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày

b. Đối với người xung quanh
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh
- Nâng cao sức đề kháng cho các thành viên trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lí
- Khám, phát hiện lao và điều trị cho các thành viên trong gia đình khi có triệu chứng nghi ngờ lao
- Các bệnh nhân nhỏ trong gia đình (nếu có) cần tiêm phòng vaccin BCG