2018-06-06

bệnh án lao màng não


Họ tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm
Tổ 3 - lớp Y4A - trường Đại học Y Hà Nội

Bệnh án khoa Nhi

I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: Hoàng Tuệ N
- Giới tính: Nữ
- Ngày sinh: 26/01/2018, 3 tháng tuổi
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: số nhà 75, khu 1, thị trấn Đình Lập, huyện Đình Lập, tỉnh Lạng Sơn
2. Bố: Hoàng Chiến Thắng, 29 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
3. Mẹ: Hoàng Thị Lan, 24 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: Tự do
4. Liên hệ: (mẹ) 0123 404 1991, 0868 070 113
5. Ngày vào viện: T2/30/04/2018, giường 25 - Phòng 3
- Ngày làm bệnh án: T5/17/05/2018

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: sốt cao, co giật

2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tuần, trẻ xuất hiện co giật khu trú vùng mắt và miệng bên phải từng cơn khoảng nửa phút, không rõ nhiệt độ, trẻ bú mẹ và đi ngoài bình thường, thỉnh thoảng có nôn ra sữa số lượng nhiều, không liên quan tới bứa bú. Cách vào viện 1 ngày, trẻ sốt cao liên tục 39 oC, khó thở, tím tái toàn thân, ăn kém, nôn vọt nhiều hơn, quấy khóc nhiều hơn trước, vào bệnh viện nhi trung ương đã thở oxy mask, kháng sinh Torlaxime (cefotaxime) 1g, đã chụp X quang phổi và chọc dịch não tủy, kết quả nghi lao màng não - lao phổi, chuyển viện phổi trung ương ngày hôm sau.

Trẻ nhập viện trong tình trạng:
Trẻ tỉnh, mệt, khó thở, li bì,  da tím tái, môi nhợt, da niêm mạc kém hồng, hạch không sờ thấy, tuyến giáp không to.
Mạch 140 lần/phút, nhiệt độ 38 oC, Huyết áp 80/40 mmHg, nhịp thở 50 lần/phút, cân nặng 6kg, chiều dài 60cm.
Hô hấp: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực nhẹ, co kéo cơ hô hấp phụ, tím môi và đầu chi, phổi ran ẩm 2 bên, thở oxy qua mask, SpO2 98%
Thần kinh: tỉnh chậm, li bì, hội chứng màng não (+), thóp phẳng, mềm
Tim mạch: tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan 3cm dưới bờ sườn, lách không sờ thấy.

Đã xử lý: thở oxy qua mask 5 lit/phút, dùng kháng sinh rocephin, thuốc lao 2SRHZE/10RH, corticoid (solumedrol), Brufen (paracetamol)

Hiện tại:
Tỉnh, bú được, sốt nhẹ, không co giật, không nôn, không khó thở, đã dừng thở oxy 10 ngày nay, phổi không rale, tim rõ, hội chứng màng não (-).

3. Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa:
   + PARA 2002, con đầu hiện 2 tuổi, phát hiện lao phổi hơn 2 tuần nay, đang điều trị tại nhà.
   + Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng (38 tuần), đẻ mổ do con đầu đẻ mổ, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3.1 kg.
   + Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.
- Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
- Không có tiền sử dị ứng
- Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin phòng lao BCG lúc 1 tháng tuổi và viêm gan B, Hib1
- Tiền sử gia đình và xung quanh: bố bệnh nhân phát hiện mắc lao phổi cách 3 tháng, đang điều trị thuốc lao tháng thứ 2, anh trai bệnh nhân mới phát hiện lao phổi cùng ngày với bệnh nhân.
- Chế độ dinh dưỡng: trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bú mút tốt, có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ, biết hóng chuyện, quay đầu sang hai bên khi nằm, chưa biết lẫy.

4. Khám hiện tại

A. Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh táo
- Cân nặng: 6 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 135 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
- Nhiệt độ: 37.5 oC
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

B. Khám bộ phận:

4.1. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, thở đều
- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở 48 lần/phút
- thở êm, không có khò khè
- Rì rào phế nang đều 2 bên phổi, không rales

4.2. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim: 135 lần/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.

4.3. Khám thần kinh:
- Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú, phản xạ nắm
- Tứ chi vận động tốt
- không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- hội chứng màng não (-)

4.4. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy

4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
- Cố hông lưng cân đối, không sưng.
- Chạm thận (-)

4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Chiều dày lớp mỡ dưới da 8 mm
- Da đàn hồi tốt
- Vòng đầu 39 cm (phù hợp với lứa tuổi)

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nữ, 3 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, co giật, bệnh diễn biến 18 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- hội chứng suy hô hấp (+) lúc vào viện, hiện tại không còn
- hội chứng nhiễm trùng (+)
- hội chứng màng não (+) lúc vào viện, hiện tại không rõ
- phổi ran nổ 2 bên lúc vào viện, hiện tại rì rào phế nang rõ, không rales
- tiền sử: bố phát hiện lao phổi 3 tháng, hiện đang điều trị, anh trai bệnh nhân mới phát hiện lao phổi cùng ngày với bệnh nhân, bệnh nhân có tiếp xúc thường xuyên với bố và anh trai.

6. Chẩn đoán sơ bộ: lao phổi - lao màng não

Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ nhiều đến lao phổi - lao màng não do:
   + Trẻ có biểu hiện lâm sàng của viêm phổi, viêm màng não
   + Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài
   + Bắt đầu cấp tính, chủ yếu khó thở
   + Trẻ tiếp xúc thường xuyên với bố và anh trai, cả hai người này đều đang mắc bệnh lao phổi, trẻ còn nhỏ nên có nguy cơ cao bị nhiễm lao từ đây.
   + Hình ảnh x quang nốt nhỏ lan tỏa 2 phổi, trung thất trên rộng, nghĩ nhiều tới lao kê
   + Các xét nghiệm cận lâm sàng phát hiện sự tồn tại của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm dịch dạ dày, dịch não tủy

Chẩn đoán phân biệt: không nghĩ đến các bệnh lý và nguyên nhân khác

7. yêu cầu xét nghiệm:

Xét nghiệm chẩn đoán:
- chụp X quang tim phổi thẳng
- chọc dịch não tủy làm: sinh hóa, cấy lỏng, clo, glucose, protein, pandy
- xét nghiệm dịch dạ dày MTB cấy lỏng, GeneXpert
- Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính

Xét nghiệm hỗ trợ điều trị:
- bilan viêm: bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP
- chức năng gan, thận: định lượng ure, creatinin, GOT, GPT

8. Xét nghiệm đã có:
- X quang phổi: hình ảnh nốt nhỏ lan tỏa 2 phổi, trung thất trên rộng
- dịch não tủy: dịch vàng nhạt, áp lực trong, protein 2.94 g/L, clo 110 mmol/L, glucose 2.28 mmol/L, Pandy (+++), tế bào 140/mm3
- Gen Xpert dịch dạ dày: dương tính, không kháng R
- Xét nghiệm dịch dạ dày: M.tuberculosis nuôi cấy môi trường lỏng (+), vi khuẩn lao thấp, không kháng rifampicin
- siêu âm qua thóp chưa phát hiện gì bất thường
- công thức máu: WBC 16.12 G/L (tăng), Neut 38.3%, Mono 21%, không thiếu máu, tiểu cầu bình thường.
- sinh hóa máu: GGT 205 U/L , CRP 12.2 mg/L (tăng), các chỉ số khác về chức năng gan thận bình thường.

9. Chẩn đoán xác định: lao phổi - lao màng não

10. Điều trị:

Tiếp tục điều trị lao theo phác đồ của bộ y tế 2SRHZE/10RH kết hợp điều trị triệu chứng.

Cụ thể:

Rocephin 500 mg/ngày x 10 ngày
Ethambutol 100mg x 1 viên uống sáng lúc đói
Tuberzid (75R+50H+150Z) x 1 viên uống sáng lúc đói
Streptomycin 1g x 1 lọ, tiêm bắp 1/10 lọ
Corticoid (solumedrol) 40mg x 1/2 lọ truyền tĩnh mạch 20giọt/phút buổi sáng
Brufen (Ibuprofen) 100mg/5ml x 3ml uống khi sốt trên 38.5 oC

11. tiên lượng:
- Tiên lượng gần: đáp ứng với thuốc điều trị, triệu chứng cải thiện
- Tiên lượng xa: bệnh có thể khỏi

12. Dự phòng:
- Tuân thủ điều trị để bệnh mau khỏi, đảm bảo trẻ bú sữa mẹ đầy đủ để nhanh chóng hồi phục, tránh biến chứng, đảm bảo bắt kịp tốc độ phát triển bình thường the lứa tuổi.
- Cách ly bố ruột và anh trai của bệnh nhân, tránh lây nhiễm cho những người xung quanh và cộng đồng.