Bệnh lao và chấm dứt bệnh lao

note giảng

Bệnh lao và chấm dứt bệnh lao

PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

Mục tiêu:

- đặc điểm sinh học vi khuẩn lao

- phương thức lây truyền

- nhiễm lao # bệnh lao

- yếu tố nguy cơ

- nguyên tắc phòng bệnh

- nguyên tắc hóa trị liệu

- nguyên tắc quản lý điều trị

Lao gây bệnh toàn thân, nhiều nhất là ở phổi (80-85%). Lao phổi là nguồn lây chính (ho khạc vi khuẩn)

Khái niệm bệnh lao:

- CD (Communicable Disease - bệnh truyền nhiễm)

- vi khuẩn lao xâm nhập

- phản ứng miễn dịch, dị ứng => tổn thương viêm đặc hiệu

Robert Koch 24/3/1882 => Mycobacterium tuberculosis

(!) bệnh lao là bệnh xã hội:

- ai cũng có thể mắc bệnh

- cần sự tham gia của cả cộng đồng

Xu hướng: tỷ lệ lao ngoài phổi tăng dần

Đặc điểm vi khuẩn lao:

- ái khí, trong tế bào (acid), tế bào phổi là thích hợp nhất

- dài 2-4um, rộng 0.3-0.5um, không có lông, 2 đầu tròn, nhộm Ziehl-Neelsen (AFB)

- thời gian tồn tại:

   + 3-4m trong tự nhiên

   + 1.5h dưới ánh sáng mặt trời

   + 2-3' dưới tia cực tím

   + 5' khi đun sôi

   + 3' trong cồn 90 độ

- nhiều quần thể trong một tổn thương

- có khả năng đột biến kháng thuốc

Phân loại:

- lao người: M.tuberculosis hominis

- lao bò: M.bovis

- lao chim: M.avium

Dựa vào cấu trúc AND: đoạn IS6110

Theo khả năng gây bệnh: NTM (Nontuberculous mycobacteria) => AFB không phải lao

Phân loại bệnh lao kháng thuốc:

- kháng thuốc tiên phát: chưa từng điều trị mà mắc lao kháng thuốc

- kháng thuốc mắc phải: đã điều trị không đúng => mắc lao kháng thuốc

- kháng thuốc ban đầu:  Bệnh nhân khai chưa dùng thuốc nhưng điều này không xác định được. (gồm tiên phát + thứ phát)

- kháng đa thuốc (MDR - multiple drug resistance) kháng ít nhất 2 thuốc lao cơ bản R và H

- siêu kháng thuốc (XDR - extensive drug resistance): đa kháng + kháng thuốc hàng 2 (amikacin, kanamycin, capreomycin…)

Cơ chế lây truyền:

Đường không khí: hạt đờm có vi khuẩn lao (ho, khạc, hắt hơi, nói)

Hạt đờm kích thước 0.5-5um => chui sâu

1 cái hắt hơi tạo ra 40k hạt

Nguồn lây:

- lao phổi AFB (+) (10^5 vi khuẩn/1ml đờm)

- lao phổi AFB (-) => do kỹ thuật phát hiện

(!) khẩu trang N95, N100: N95 tức là ngăn được 95% hạt (lớn, nhỏ, virus) (kiểm tra bằng fit testing)

Các yếu tố nguy cơ nhiễm lao:

- tiếp xúc: mức độ thân mật, trực tiếp/gián tiếp, mức độ thường xuyên

- điều kiện sống: chật chội, thiếu ánh sáng, mức sống thấp.

- 1 bệnh nhân lao phổi AFB (+) có thể lây cho 20 người/năm

- đối tượng đặc biệt: HIV, nhà tù => khó lường

- khoa tai mũi họng, hồi sức tích cực…

(!) trẻ em dễ lây từ ông bà bị lao phổi

(!) không khí thoáng làm loãng, giảm mật độ các hạt bắn

(!) tránh gió hướng từ bệnh nhân tới bác sĩ

Các yếu tố nguy cơ mắc lao: (nhiễm lao => bệnh lao)

- suy dinh dưỡng

- bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc giảm miễn dịch, corticoid kéo dài

- trẻ em không tiêm phòng BCG (BCG không giúp giảm nguy cơ mắc lao mà giúp tránh được những thể lao nặng)

- phụ nữ có thai

- người có kháng nguyên HLA-Bw15

- chất độc hại: thuốc lá, rượu, ma túy…

Cơ chế bệnh sinh:

Sơ nhiễm => vi khuẩn lao => đại thực bào => bạch mạch => hạch => phức hợp nguyên thủy (tổn thương tại chỗ + bạch mạch + hạch => hình chùy)

Bệnh lao: 5-10% chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.

+ nội sinh: vi khuẩn đã nhiễm + điều kiện thuận lợi => tái hoạt động

+ ngoại sinh: vi khuẩn mới + điều kiện thuận lợi => gây bệnh

+ kết hợp nội ngoại sinh

+ vi khuẩn lan tràn: đường máu/ bạch huyết/ kế cận

(!) Lympho T => miễn dịch qua trung gian tế bào

Miễn dịch tự nhiên => miễn dịch đặc hiệu => nhiễm khuẩn tiềm tàng => nhiễm khuẩn hoạt động => bệnh lao

Chưa có biểu hiện lâm sàng => chưa thành nguồn lây => cần can thiệp

Các thời kỳ của bệnh lao:

* nhiễm lao:

- phản ứng Mantoux (-) => (+)

- quantiferon

- diaskintest => đặc hiệu hơn

- C-tb

* bệnh lao:

- tiên phát

- tái hoạt động nội sinh

- tái nhiễm ngoại sinh

Đặc điểm miễn dịch - dị ứng trong bệnh lao:

* miễn dịch tế bào:

- TCD4 => interleukin

- ứng dụng trong huyết thanh chẩn đoán

- ứng dụng trong miễn dịch điều trị

* dị ứng tăng mẫn cảm muộn:

- sau 6-72h

- tiêm tuberculin trong da (Mantoux)

(tiêm dưới da dễ gây âm tính giả)

(!) nhiễm lao: 1/3 dân số thế giới

(!) X quang phổi là phương pháp sàng lọc: nhạy 90% nhưng không đặc hiệu => không được chẩn đoán lao chỉ dựa vào x quang.

FDG - PET/CT

Điều trị lao tiềm ẩn 6H => kiểm tra lại

Sơ đồ:

Tiếp xúc nguồn lây => nhiễm lao => (điều kiện thuận lợi) => 5-10% thành bệnh lao => nguồn lây AFB (+) => khỏi/ chết/ khỏe mạnh

Phòng bệnh lao:

- tiêm phòng

- thay đổi yếu tố nguy cơ và điều trị lao tiềm ẩn

- phát hiện sớm và điều trị khỏi


===================

- Lao toàn thể là lao từ hai cơ quan trở lên, trong đó phải có lao kê hoặc lao màng não. Lao toàn thể khác với lao nhiều cơ quan bộ phận.

- Trong hai năm đầu đời mà bị lao, thường rất nặng

- Viêm đường tiết niệu không dùng quinolon khi chưa loại trừ được lao

- lao tinh hoàn hay xuất tinh ra máu.

- khi viêm hạch, không dùng corticoid khi chưa loại trừ được lao

- lao hạch điều trị 1 năm, Pyrazinamid qua hạch tốt

- xét nghiệm lao ngoài phổi quan trọng là xét nghiệm dịch

- dịch não tủy thường chỉ ánh vàng chứ không phải màu vàng chanh

- Lao từ 2 cơ quan trở lên thì dùng phác đồ 2

- lao màng não dùng phác đồ 2

- PCR expert chỉ 90 phút là có kết quả.

Cao phương pháp phát hiện lao

1. nhuộm soi trực tiếp

- soi tối thiểu 100 vi trường, tối đa 300 vi trường mà không thấy lao thì kết luận âm tính

- từ 1-9 AFB/100 vi trường thì ghi số lượng vi khuẩn

- từ 10-99 AFB/100 vi trường thì kết luận (+)

- từ 1-9 AFB/1 vi trường thì kết luận (++)

- trên 10 AFB/1 vi trường thì kết luận (+++)

2 phương pháp thuần nhất

3. kỹ thuật Cao

4. nuôi cấy

Chẩn đoán lao màng não sớm là phải chẩn đoán trong giai đoạn khởi phát 7-10 ngày

Chẩn đoán NTM: nuôi cấy đờm 2 mẫu dương tính

Dùng corticoid khi hạch chèn ép đường thở.

Dịch màng phổi

- Dịch vàng chanh hướng đến lao

- Dịch đục nghĩ nhiều tạp khuẩn

- dịch máu nghĩ nhiều ung thư

Dịch não tủy mà

- albumin tăng và pandy (+) chứng tỏ có globulin tăng. Gặp trong viêm nhiễm

- albumin tăng mà pandy (-) chứng tỏ do ép tủy

Lao các màng

- lao màng phổi diễn ra trong vòng khoảng 2 tuần. Bán cấp

- lao màng bụng thường kèm lao ruột, gây rối loạn hấp thu rõ

- lao màng não: rối loạn cơ tròn hay gặp

- để bệnh nhân quá 72h thì sẽ không có khả năng thoát mê

- ung thư phổi nguyên phát thường rất đau ngực, ung thư phổi thứ phát có các triệu chứng mờ nhạt

- khi lấy dịch màng phổi thì phải mang đi luôn. không nên để tế bào trương lên, dễ nhầm với ung thư

- lao màng não thường phải điều trị 1 năm, cho đến khi dịch não tủy ổn định

- lao ngoài phổi không được nói là khỏi bệnh, chỉ nói ổn định vì thể ngủ không thể bị tiêu diệt. Chờ cơ hội nó sẽ quay trở lại

Lao cột sống và lao kê phải điều trị ít nhất 12 tháng

lao cột sống

Các áp xe lạnh thường mềm, không đau, một số có thể vỡ ra chảy nước vàng và bã

chỉ định ngoại khoa

Patients with spinal disease and advanướced neurological deficits

Patients with spinal disease and worsening neurological deficits progressing while on appropriate therapy

Patients with spinal disease and kyphosis >40 degrees at the time of presentation

Patients with chest wall cold abscess

lao hạch

chỉ định ngoại khoa

- hạch hóa mủ hoặc có đường dò hoặc hạch to chèn ép vào các cơ quan bộ phận có biểu hiện nghiêm trọng

chỉ định điều trị corticoid

- nhiều hạch hoặc hach hóa mủ có khả năng rò (chưa rò)

Lao kháng thuốc điều trị tấn công 6 tháng

Lao kê phải dùng corticoid

Lao màng não

- ưu tiên điều trị nội trú

- ưu tiên R và H

- dùng phác đồ 2

- dùng dài ngày

- dùng thêm corticoid (chỉ có tác dụng ở giai đoạn sớm)

Lao sinh dục tiết niệu

- Lao tinh hoàn thường hay gặp ở đoạn mào tinh

- lao tinh hoàn và khối u vùng tinh hoàn rất dễ nhầm với nhau. Nên đo huyết áp, nếu huyết áp tăng thì nghĩ nhiều đến lao sinh dục tiết niệu. Sinh thiết mào tinh hoàn để chẩn đoán

- ? Lấy nước tiểu xét nghiệm tìm BK nhiều lần, các lần cách nhau như thế nào khi vi khuẩn chỉ bài tiết từng đợt

- làm xét nghiệm nước tiểu tìm AFB đầu tiên, nếu âm tính thì làm UIV

- nhiễm khuẩn tiết niệu nếu điều trị kháng sinh kéo dài không có kết quả thì phải nghĩ đến lao

Lao điều trị thất bại khi tháng thứ 5 nuôi cấy vẫn còn lao mọc

Lỗ rò của lao là lỗ

Phác đồ 1

2RHZE/4RHE

Test mantoux

- người HIV > 5mm

- người bình thường > 10 mm

- người tiêm BCG > 15mm

Thuật ngữ

- BK

- MTB

- AFB

- Homo AFB: phương pháp tìm AFB thuần nhất

- Bactec/MGIT: 2 phương pháp nuôi cấy. Kết quả sau 6-10 ngày. Kết luận sau 42 ngày

- LJ: môi trường cổ điển. 2 tháng mới có kết quả

- gen Xpert: phương pháp chẩn đoán lao rất nhanh. Có thể chẩn đoán lao kháng thuốc sau 2h. Bệnh phẩm là đờm có độ nhạy 99%. Dịch màng phổi độ nhạy 80%

Note

- AFB (-) và bactec (+) là bình thường vì AFB số lượng nhiều mới phát hiện được

- AFB (+) và bactec (-) hoặc AFB (+) Và gen Xpert (-) là do vi khuẩn chết hoặc vi khuẩn là NTM

Tràn dịch màng phổi

- tránh dày dính bằng điều trị corticoid 2 tháng đầu, điều trị tốt lao

- biến chứng, di chứng : dày màng phổi, cặn màng phổi

Viêm màng não nước trong gặp ở viêm màng não mủ mất đầu, virus, xoắn khuẩn

Viêm màng não protein tăng không quá cao. Nếu > 2g/ml có thể là viêm màng não mủ

Đặc điểm	Lao màng não	Viêm màng não mủ	Viêm màng não nước trong	Khác
Màu sắc	Vàng chanh	Đục	trong	Tùy nguyên nhân
Áp lực	Tăng nhiều	Tăng vừa	Tăng ít	Tùy nguyên nhân
Tế bào	Khoảng vài trăm - vài nghìn	Vài nghìn - vài chục nghìn	Bình thường - vài trăm	Bình thường
Tỷ lệ tế bào	L chiếm ưu thế	N chiếm ưu thế	L chiếm ưu thế	Không có
protein	0.5 đến vài gram	Vài gram đến vài chục gram	≤ 0.5g/L	Tùy nguyên nhân
glucose	Giảm	Bình thường hoặc giảm	Bình thường	Bình thường
natri	Giảm	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Vi sinh	Tìm MTB	Tìm vi khuẩn gây bệnh	Virus gây bệnh	Không phân lập được vi sinh