Họ và tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm
Tổ 3 - Lớp Y5A - Trường đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN
KHOA NỘI TỔNG HỢP
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN D, Tuổi: 52, Giới: Nam
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ: Đông
Côi, thị trấn Hồ, huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh
5. Ngày vào viện: 16/05/2018
6. Ngày làm bệnh án: 29/05/2018
7. Liên hệ: (vợ)
Nguyễn Thị Huệ, cùng địa
chỉ, số điện thoại: 01657 620
263
8. Giường 41
- Phòng 08 - Khoa Nội tổng hợp
- Bệnh viện Phổi Trung Ương
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:
đau bụng, sốt kéo dài
2. Bệnh sử:
Cách vào viện
1 tháng bệnh nhân sốt ngây ngấy về chiều, ho khan, ăn uống kém và gầy sút, bệnh
diễn biến 1 tuần thì bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Bạch Mai phát hiện Lao phổi,
điều trị thuốc lao 2 tuần thì xuất hiện đau bụng cơn, đau nhiều, không đánh hơi
được, không đại tiện được trong 2 ngày kèm theo chướng bụng. Bệnh nhân được
chuyển Việt Đức mổ tắc ruột do lao góc hồi manh tràng, sau mổ đã trung tiện được,
còn sốt về chiều => chuyển bệnh viện Phổi trung ương điều trị tiếp
Hiện tại
sau 2 tuần điều trị, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh nhân
tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng
gầy
- Còn sốt
nhẹ 37.5 oC
- Da niêm mạc
kém hồng
- Phổi ran ẩm
2 bên
- Vết mổ liền
tốt, không có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc
- Sưng cổ
tay (P), hạn chế gấp duỗi cổ tay, lỗ rò đã liền sẹo
3. Tiền sử.
a. Bản thân
- Làm thợ
xây hơn 10 năm, môi trường làm việc nhiều bụi nhưng bệnh nhân không đeo khẩu
trang và các đồ bảo hộ lao động khác.
- Hút thuốc
lá, thuốc lào nhiều năm, mỗi ngày khoảng 40 điếu, uống rượu nhiều năm, mỗi ngày
khoảng 500 ml
- Chưa được tiêm vaccine BCG
- Tiền sử nội
- ngoại khoa, tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường
b. Gia đình và dịch tễ
- Trong gia đình và xung quanh khu vực bệnh nhân sinh sống
không có người phát hiện mắc bệnh lao hoặc có ho kéo dài
4. Khám bệnh.
4.1. Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh,
Glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung
bình (chiều cao 1.56m,
cân nặng 48kg, BMI 19.72 kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 nhịp/phút
+ Huyết áp: 100/60 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 oC
+ Nhịp thở: 22 chu kỳ/phút
- Da, niêm mạc kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không khó
thở, không ho
- Thông khí phổi giảm, ran ẩm ran nổ 2 bên
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Bụng mềm không chướng, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng
màng não
4.2. Khám hiện tại
4.2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh,
Glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 45kg, BMI 18.49 kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 82 nhịp/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37.5 oC
+ Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút
- Da xanh, niêm
mạc nhợt nhẹ, không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
4.2.2 Khám cơ quan -
bộ phận:
a. Khám Tiêu hóa
- Miệng không loét, không tưa lưỡi, niêm mạc không khô,
không lở loét
- Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú
- Vết mổ đường
trắng giữa trên và dưới rốn dài 15 cm đã liền tốt, vết dẫn lưu hố chậu phải dài
1.5 cm liền tốt, không có dấu hiệu sưng nóng.
- Gan lách không sờ thấy
- Gõ trong đều toàn bụng, nhu động ruột nghe rõ
- Đại tiện phân vàng, thành khuôn
b. Khám Hô hấp
- Bệnh nhân tự thở không cần hỗ trợ O2, tần số thở 20 chu kì/ phút
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo, lỗ rò, không u cục bất
thường
- Không sưng nóng da, không có điểm đau khu trú, không lép
bép dưới da
- Rung thanh giảm, gõ đục 2 bên phổi
- Rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm rải rác 2 bên phổi
c. Khám cơ xương khớp
- Cột sống còn đường cong sinh lý, không gù vẹo
- Khớp cổ
tay phải sưng, còn hơi nóng, không đỏ, sẹo rò đã lành
- Hạn chế vận
động chủ động và thụ động khớp cổ tay
- Hạn chế vận
động chủ động và không hạn chế vận động thụ động các khớp bàn - ngón và các khớp
ngón tay
- Các khớp
ngoại vi khác không
sưng nóng đỏ, không biến dạng
- Cơ không teo
d. Khám Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không liệt các dây thần
kinh sọ
- Vận động, cảm giác: chưa phát hiện rối loạn
- Không có hội chứng màng não, không có hội chứng tăng áp lực
nội sọ
- Không có phản xạ bệnh lý
e. Khám Tim mạch
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không rung miu, không chạm dội
Bard, không dấu Harzer
- Tim đều, tiếng T1, T2 rõ, tần số 82 chu kì/phút
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi nảy rõ, đều 2 bên
f. Khám Thận- tiết niệu
- Hố hông lưng không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
- Không có cầu bàng quang
g. Các cơ quan- bộ phận
khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam,
52 tuổi, vào viện vì đau bụng, sốt cao kéo dài, sau mổ
lao góc hồi manh tràng. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng
và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (+): sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy
sút, da hơi nhợt
- Phổi ran ẩm
rải rác 2 bên
- Khớp cổ
tay sưng đau nóng đỏ kèm rò ít dịch trong màu vàng, hiện tại vết rò đã lành sẹo,
khớp giảm sưng nóng, còn hạn chế vận động
- Hội chứng
tắc ruột (-)
- Phản ứng
thành bụng (-), vết mổ không sưng tấy
- Đang điều
trị lao phổi tháng 1
- Không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây, chưa tiêm vaccine BCG
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng đã
phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay (P)
Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân
đã được chẩn đoán lao phổi tại bệnh viện Bạch Mai và đang điều trị phác đồ lao
tháng 1 theo chỉ định của bệnh viện Phổi trung ương.
- Bệnh nhân
đã được mổ chẩn đoán lao góc hồi manh tràng ở bệnh viện Việt Đức.
- Khớp cổ
tay (P) của bệnh nhân sưng nóng, xảy ra cùng đợt bệnh này, từng có rò dịch
trong màu vàng. Trong quá trình điều trị lao phổi, các triệu chứng sưng nóng của
khớp có giảm đi. Nghĩ nhiều tới lao khớp thứ phát sau lao phổi.
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Lao phổi
và Lao ruột: không nghĩ đến các chẩn đoán khác vì đã có chẩn đoán từ trước và bệnh
đáp ứng với điều trị lao
- Lao khớp:
chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn khớp do các vi khuẩn khác.
+ hợp lý: khớp sưng nóng đỏ đau, biểu hiện rầm
rộ
+ không hợp lý: chưa phát hiện đường vào, có
đáp ứng với thuốc điều trị lao
8. Cận lâm sàng
a. Đề xuất xét nghiệm
(1) Xét nghiệm chẩn đoán xác định:
- Tìm bằng
chứng vi khuẩn lao:
+ Xét nghiệm
đờm tìm vi khuẩn lao: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec;
Gen Xpert
+ Nội soi
phế quản chẩn đoán, đánh giá tình trạng phế quản và lấy dịch phế quản làm các
xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
- Chẩn đoán
hình ảnh:
+ X quang
ngực thẳng, nghiêng
+ Chụp CT
ngực
+ X quang
khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng
+ Siêu âm ổ
bụng
(2) Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:
- Với viêm
khớp do vi khuẩn khác: chọc dịch khớp nuôi cấy vi khuẩn định danh hệ thống.
(3) Xét nghiệm theo dõi điều trị:
- Công thức
máu
- Đông máu
- Chức năng
gan thận:
+ Thận:
Ure, Creatinin
+ Gan: AST;
ALT; Bilirubin
- Protein;
Albumin
- Glucose
- Điện giải
đồ
- Siêu âm
tim; Điện tim
- Xét nghiệm
HbsAg, HCV Ab
b. kết quả xét nghiệm đã có:
- Vi sinh:
+
Xét nghiệm đờm tìm AFB bằng
phương pháp trực tiếp nhuộm huỳnh quang (-) cả 3 mẫu đờm
+ vi khuẩn
nuôi cấy và định danh tự động với bệnh phẩm đờm: không có vi khuẩn gây bệnh
+
M.tuberculosis định danh và kháng RMP Xpert bệnh phẩm đờm: vi khuẩn lao thấp,
không kháng rifampicin
- Tế bào học
dịch chải phế quản: không thấy tế bào ác tính
- Sinh thiết
phế quản: viêm phế quản
- Sinh thiết
ruột và hạch mạc treo: hình ảnh viêm hạt không đặc hiệu
- Nội soi
phế quản: viêm niêm mạc phế quản
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang tim
phổi thẳng: nốt 2 bên phổi và
ưu thế vùng phổi cao
+ X quang
khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng: theo dõi ổ khuyết đầu dưới xương trụ (P)
+ Siêu âm
khớp cổ tay (P): vị trí cổ tay phía trước, trong cơ có ổ giảm
+ Siêu âm ổ
bụng: không thấy bất thường
+ Siêu âm
màng phổi: khoang màng phổi P/T không có dịch, màng phổi không dày
+ Siêu âm
Doppler tim: kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
- Điện tim thường: nhịp xoang, đều, nhanh, tần số 103 chu kỳ/phút,
trục trung gian
- Công thức máu:
RBC 3.5
T/L, HGB 9.3 g/dL, HCT 29%, MCV 83 fL, MCH 27pg, MCHC 32 g/dl
WBC 6.31
G/L, NEU 60.6%, LYMP 21.9%, MONO 14.3%
PLT 450 G/L
Nhận xét:
bệnh nhân
có thiếu máu mức độ vừa, đẳng sắc, hồng cầu bình thường.
Số lượng bạch
cầu bình thường, MONO tăng không có ý nghĩa bệnh lý nhiều.
Số lượng tiểu
cầu bình thường
- Đông máu:
PT 12.7s,
72.8%
INR 1.09
APTT 29.4s
TT 16.5s
Fibrinogen
6.31 g/L
=> chức
năng đông máu bình thường
- Hóa sinh máu:
Glucose 7.7
mmol/L
Urea 3.5
mmol/L
Creatinin
50 umol/L
AST 22 U/L,
ALT 12 U/L
Bilirubin
toàn phần 6.7 umol/L
Bilirubin
trực tiếp 1.9 umol/L
Total
protein 66 g/L (giảm nhẹ)
Albumin 34
g/L
Cholesterol
- T 2.9 mmol/L
Triglycerid
1.4 mmol/L
nhận xét:
+ chức năng
gan thận bình thường
+ chú ý đường
máu cao
- Điện giải đồ:
Natri 141 mmol/L,
Kali 3.3 mmol/L, Clo 101 mmol/L
=> Kali
máu giảm nhẹ, cần theo dõi thêm
- Xét nghiệm khác: HIV, HbsAg, HCV Ab âm tính
=> bệnh
nhân không có HIV, viêm gan B, viêm gan C
9. Chẩn đoán xác định:
Lao phổi - lao góc hồi manh tràng đã phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay (P)
Bệnh nhân
đã có chẩn đoán lao phổi và lao ruột từ trước, các xét nghiệm hiện tại góp phần
khẳng định lại chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.
Còn xét
nghiệm dịch khớp tìm vi khuẩn lao chưa có kết quả, cần theo dõi thêm.
=> Điều
trị lao theo phác đồ của Bộ Y tế.
10. Điều trị
* Nguyên tắc:
- Điều trị nguyên nhân: Điều trị lao theo phác đồ Bộ Y tế
- Điều trị triệu chứng: giảm sốt
- Nâng cao thể trạng
* Điều trị cụ thể
a. Dùng thuốc:
* điều
trị lao:
- Turberzid
150mg + 75 mg + 400 mg x 3 viên uống 9h khi đói
-
Ethambutol CT 0.4 g x 2 viên uống 9h lúc đói
- Trepmycin
CT 1g x 1 lọ, nước cất tiêm 5ml x 1 ống, tiêm bắp 3/4 lọ
* nâng
cao thể trạng:
- Lipidem
20% 250 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút
-
Aminosteril N-Hepa 8% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút
- Zento B
125 mg + 12.5 mg + 125mcg x 2 viên uống 9h - 21h
b. Chăm sóc: Chăm
sóc chế độ III, tư vấn
dinh dưỡng, ăn theo chế độ ăn tại bệnh viện
11. Tiên lượng
a. Tiên lượng gần: bệnh nhân
có đáp ứng với điều trị, các triệu chứng thuyên giảm
- Yếu tố tiên lượng tốt:
+ Bệnh nhân tuân thủ và phối hợp điều trị, gia đình quan tâm
chăm sóc
+ Có đáp ứng với điều trị: sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân giảm sốt, đỡ sưng đau khớp, tình trạng ổn định
+ Chưa xuất hiện tác dụng phụ của thuốc cũng như các biến chứng
bất thường khác
- Yếu tố tiên lượng xấu:
+ lao nhiều
cơ quan ngoài phổi: ruột, khớp
+ Bệnh nhân
sút cân, ăn uống kém, có khả năng bội nhiễm thêm các vi khuẩn bệnh viện
cũng như lây lao từ các bệnh nhân khác
b. Tiên lượng xa: bệnh nhân
có thể khỏi lao.
12. Phòng bệnh
a. Đối với người bệnh
- Tuyệt đối tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc dù sức khỏe
có cải thiện hoặc không có y lệnh của bác sĩ
- Báo cho cán bộ y tế biết khi có dấu hiệu bất thường trong
cơ thể
- Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện, hướng dẫn bệnh nhân:
+ Sử dụng khẩu
trang y tế hoặc khăn che chắn khi tiếp xúc với người khác,khi ho,hắt hơi
+ Bỏ chất thải đúng
nơi quy định, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ
- Nâng cao thể trạng:
+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lí để tăng
cường sức đề kháng
+ Bổ sung vitamin B,C
+ Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày
b. Đối với người xung
quanh
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh
- Nâng cao sức đề kháng cho các thành viên trong gia đình bằng
chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lí
- Khám, phát hiện lao và điều trị cho các thành viên trong
gia đình khi có triệu chứng nghi ngờ lao
- Các bệnh nhân nhỏ trong gia đình (nếu có) cần tiêm phòng
vaccin BCG
