Họ và tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm
Tổ 3 - Lớp Y5A - Trường đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN LAO HÔ HẤP
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM THỊ NG, Tuổi: 60, Giới: nữ
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ: Cẩm Hoàng 1 - Vĩnh Quang - Vĩnh Lộc - Thanh Hóa
5. Ngày vào viện: 16/05/2018
6. Ngày làm bệnh án: 23/05/2018
7. Liên hệ: (con) Nguyễn Xuân Phố, cùng địa chỉ, số điện thoại:
0984793196
8. Giường 74 - Phòng 08 - Khoa Lao hô hấp - Bệnh viện Phổi
Trung Ương
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:
sốt cao kéo dài, tức ngực, khó thở
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực từng
cơn không liên quan tới gắng sức, kèm theo đó bệnh nhân có khó thở nhiều, nằm
nghỉ ngơi khoảng 1 tiếng thì đỡ, ho khan, thỉnh thoảng khạc đờm ít, trắng đục,
không có ho máu, sốt 39-40 oC, không đau đầu, đại tiểu tiện bình thường, ăn uống kém, gầy sút 6 kg
trong 2 tháng nay. Đã
điều trị tại bệnh viện huyện 3 tuần, tại bệnh viện tỉnh 3 tuần với chẩn
đoán viêm phổi, tình trạng không cải thiện. Sau đó bệnh nhân đi khám tại bệnh
viện 108, ngất xỉu trong lúc khám, chẩn đoán suy hô hấp - viêm phổi/COPD,
điều trị ở khoa cấp cứu 1 ngày => chuyển bệnh viện Phổi trung ương
Hiện tại sau điều trị 7 ngày ở viện, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, nói khó khăn do mau hết hơi
- Sốt nhẹ cả ngày 38 oC, không đau đầu
- Ho ít,
đau ngực ít vùng trước ngực, khó thở ít
- Ăn uống đắng miệng
- Đại tiểu tiện bình thường
3. Tiền sử.
a. Bản thân
- COPD 4 năm, điều trị không thường xuyên, nhiều đợt tức ngực
kèm khó thở, ngoài ra chưa phát hiện tiền sử bệnh lý gì khác
- Chưa được tiêm vaccine BCG
- Tiền sử sản khoa, tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường
- Không có
thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia
b. Gia đình và dịch tễ
- Trong gia đình và xung quanh khu vực bệnh nhân sinh sống
không có người phát hiện mắc bệnh lao hoặc có ho kéo dài
4. Khám bệnh.
4.1. Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh,
Glasgow 15 điểm
- Thể trạng béo (chiều cao 1.60m, cân nặng 64kg, BMI 25
kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 nhịp/phút
+ Huyết áp: 120/70
mmHg
+ Nhiệt độ: 39 oC
+ Nhịp thở: 26 chu
kỳ/phút
- Da, niêm mạc kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tức ngực, khó thở, ho khan dai dẳng, không ho máu
- Thông khí phổi giảm, ran ẩm ran rít 2 bên, SpO2 93% (thở
O2 gọng kính 5l/phút)
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Bụng mềm không chướng
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng
màng não
- Đại tiểu tiện bình thường
4.2. Khám hiện tại
4.2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh,
Glasgow 15 điểm
- Thể trạng béo (chiều cao 1.60m, cân nặng 64kg, BMI 25
kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 nhịp/phút
+ Huyết áp: 120/70
mmHg
+ Nhiệt độ: 38 oC
+ Nhịp thở: 22 chu
kỳ/phút
- Da xanh,niêm mạc nhợt nhẹ, không phù, không xuất huyết dưới
da
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
4.2.2 Khám cơ quan -
bộ phận:
a. Khám Hô hấp
- Bệnh nhân tự thở không cần hỗ trợ O2, tần số thở 22 chu
kì/ phút
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo, lỗ rò, không u cục bất
thường
- Không sưng nóng da, không có điểm đau khu trú, không lép
bép dưới da
- Rung thanh giảm, gõ đục 2 bên phổi
- Rì rào phế nang giảm, tiếng phổi thô, nhiều ran nổ rải rác 2 bên phổi
b. Khám Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không liệt các dây thần
kinh sọ
- Vận động, cảm giác: chưa phát hiện rối loạn
- Không có hội chứng màng não, không có hội chứng tăng áp lực
nội sọ
- Không có phản xạ bệnh lý
c. Khám Tim mạch
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không rung miu, không chạm dội
Bard, không dấu Harzer
- Tim đều, tiếng T1, T2 rõ, tần số 80 chu kì/phút
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi nảy rõ, đều 2 bên
d. Khám Tiêu hóa
- Miệng không loét, không tưa lưỡi, niêm mạc không khô,
không lở loét
- Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
- Gõ trong đều toàn bụng, nhu động ruột nghe rõ
- Đại tiện phân vàng, thành khuôn
e. Khám Thận- tiết niệu
- Hố hông lưng không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
- Không có cầu bàng quang
f. Khám cơ xương khớp
- Cột sống còn đường cong sinh lý, không gù vẹo
- Khớp ngoại vi không sưng nóng đỏ, không biến dạng
- Cơ không teo
g. Các cơ quan- bộ phận
khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, vào viện vì sốt cao kéo dài kèm khó
thở, tức ngực. Bệnh diễn biến hơn 2 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp (+) lúc vào viện, hiện tại không
còn.
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (+): sốt cao liên tục, mệt
mỏi, chán ăn, gầy sút 6kg/ 2 tháng, da hơi nhợt
- Hội chứng phế quản (+) lúc vào viện: ho khan, thông khí
phổi giảm, ran ẩm ran rít 2 bên. Hiện tại tiếng phổi thô, ran nổ 2 bên, khó thở khi nói
chuyện.
- Điều trị tại cơ sở với chẩn đoán viêm phổi trong 6 tuần không đỡ
- Tiền sử COPD 4 năm, không điều trị thường xuyên,
nhiều đợt tái phát tức ngực, khó thở, không ho, không sốt.
- Không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây, chưa tiêm vaccine BCG
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm
phổi theo dõi lao phổi/COPD
Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân biểu hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của 1
đợt viêm phổi:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, mệt mỏi, da hơi nhợt
+ Hội chứng phế quản: ho khan, thông khí phổi giảm, ran ẩm ran
rít 2 bên.
+ Hội chứng đông đặc
- Nghĩ nhiều đến lao phổi vì bệnh nhân có:
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: sốt liên tục, mệt
mỏi, chán ăn, gầy sút 6 kg/ 2 tháng, da hơi nhợt
+ Bệnh diễn biến kéo dài >2 tuần (2 tháng), điều trị
với chẩn đoán viêm phổi 6 tuần triệu chứng không cải thiện.
+ Yếu tố nguy cơ: COPD 4 năm không điều trị thường xuyên,
chưa được tiêm vaccine BCG
+ Cần tiếp tục theo dõi vì không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn
lây
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phổi do các vi khuẩn thông thường khác:
Điểm hợp lý: triệu chứng cơ năng rầm rộ, cấp tính, có
sốt cao, nhiều ran ẩm ran nổ.
Điểm chưa hợp ký: không đáp ứng điều trị kháng sinh thông
thường trong thời gian dài.
- Viêm phổi do các vi khuẩn kháng cồn kháng toan không điển
hình (NTM):
Điểm hợp lý: viêm phổi do NTM thường xảy ra trên cơ địa
suy giảm miễn dịch hoặc bệnh phổi nền. Ở bệnh nhân này có tiền sử COPD
điều trị không thường xuyên, hay tái phát các đợt đau ngực và khó
thở.
Điểm chưa hợp
lý: trước đợt bệnh bệnh nhân khỏe mạnh, lao động và sinh hoạt bình thường, thể
trạng tốt, không có gầy sút cân…
- Viêm phổi
do virus:
Điểm hợp
lý: điều trị kháng sinh không đỡ
Điểm chưa hợp
lý: hội chứng nhiễm trùng rầm rộ, không có hội chứng viêm long lúc khởi phát.
- Tâm phế mạn:
Điểm hợp
lý: bệnh nhân có tiền sử COPD 4 năm, nay có khó thở, đau ngực
Điểm chưa hợp
lý: không có dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi của suy tim phải, đau ngực và
khó thở không liên quan đến gắng sức.
8. Cận lâm sàng
a. Đề xuất xét nghiệm
(1) Xét nghiệm chẩn đoán xác định:
- Tìm bằng
chứng vi khuẩn lao:
+ Xét nghiệm
đờm tìm vi khuẩn lao: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec;
Gen Xpert
+ Nếu kết
quả xét nghiệm đờm không tìm được bằng chứng vi khuẩn lao: Làm nội soi phế quản
chẩn đoán, đánh giá tình trạng phế quản và lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm:
Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
- Chẩn đoán
hình ảnh:
+ X quang
ngực thẳng/nghiêng
+ Chụp CT
ngực
(2) Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:
- Với viêm
phổi do vi khuẩn khác:
+ Bilan
viêm: Bạch cầu, phần trăm bạch cầu trung tính, CRP, Pro Calcitonin
+ Xét nghiệm
nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn khác với bệnh phẩm đờm và dịch phế quản
- với viêm
phổi do NTM: nuôi cấy sau 10 ngày có thể phân biệt được với lao, xét nghiệm PCR
để chính xác hơn.
- Với viêm
phổi do virus:
+ PCR tìm
virus trong bệnh phẩm đờm, dịch phế quản
+ Miễn dịch
huỳnh quang phát hiện kháng thể kháng virus
- Với tâm
phế mạn: điện tim, siêu âm tim, chụp phim X quang ngực thằng/ nghiêng
(3) Xét nghiệm theo dõi điều trị:
- Công thức
máu
- Đông máu
- Chức năng
gan thận:
+ Thận:
Ure, Creatinin
+ Gan: AST;
ALT; Bilirubin
- Protein;
Albumin
- Glucose
- Điện giải
đồ
- Siêu âm
tim; Điện tim
- Xét nghiệm
HbsAg, HCV Ab
b. kết quả xét nghiệm đã có:
- Vi sinh:
+
Xét nghiệm đờm tìm AFB bằng
phương pháp trực tiếp nhuộm huỳnh quang (-) cả 3 mẫu đờm
+ vi khuẩn
nuôi cấy và định danh tự động với bệnh phẩm đờm: không có vi khuẩn gây bệnh
+ vi khuẩn
nhuộm soi bệnh phẩm đờm: cầu khuẩn cram dương 3+, gram âm 1+, trực khuẩn gram
âm 1+.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang tim
phổi thẳng: Hình tim to, quai động mạch chủ vồng và có đóng vôi. Các
đám mờ, không đều 2 phổi theo dõi do viêm.
+ Siêu âm
Doppler tim: kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
+ Siêu âm ổ
bụng: gan nhiễm mỡ
- Điện tim thường: nhịp xoang, đều, tần số 88 chu kỳ/phút, trục
trái, block nhánh phải không hoàn toàn
- Công thức máu:
RBC 3.5 T/L
(giảm), HGB 9.9 g/dL (giảm), HCT 29% (giảm vừa), MCV 85 fL, MCH 29pg, MCHC 34 %
WBC 7.96
G/L, NEU 68%, LYMP 18.7% (giảm), MONO 1.7% (tăng)
PLT 159 G/L
Nhận xét:
bệnh nhân
có thiếu máu mức độ vừa , đẳng sắc, hồng cầu bình thường.
Số lượng bạch
cầu bình thường, MONO tăng không có ý nghĩa bệnh lý nhiều.
- Đông máu:
PT 15.1s
(tăng), 76% (bình thường)
INR 1.21
(tăng nhẹ)
APTT 31.5s
(bình thường)
Fibrinogen
6.53 g/L (tăng)
=> chức
năng đông máu bình thường
- Hóa sinh máu:
Glucose
10.8 mmol/L (tăng)
Urea 6.4
mmol/L
Cre 74
umol/L
AST 32 U/L,
ALT 14 U/L
Bilirubin
toàn phần 40.1 umol/L (tăng)
Bilirubin
trực tiếp 10.2 umol/L (tăng)
Total
protein 63g/L (giảm nhẹ)
Albumin 30
g/L (giảm)
Cholesterol
- T 6.5 mmol/L (tăng)
Triglycerid
4 mmol/L (tăng(
CRP 137
mg/L (tăng)
proBNP 39
pg/ml (giảm)
nhận xét:
+ chức năng
gan thận bình thường
+ CRP tăng
=> nghi ngờ nhiễm trùng
+ chú ý đường
máu cao và tăng mỡ máu
- Điện giải đồ:
Natri 140
mmol/L, Kali 4.4 mmol/L, Clo 106 mmol/L
=> bình
thường
- Xét nghiệm khác: HbsAg, HCV Ab âm tính
=> bệnh
nhân không có viêm gan B, viêm gan C
9. Chẩn đoán xác định:
Viêm phổi theo dõi lao
phổi/ COPD
- Các triệu chứng lâm sàng: ho kéo dài, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính, không đáp ứng với điều trị
kháng sinh thông thường =>
hướng nhiều đến chẩn đoán lao phổi
- Xquang có hình ảnh các đám mờ không đều 2 phổi
- Các xét
nghiệm hiện có chưa tìm thấy bằng chứng của vi khuẩn lao hoặc các vi khuẩn gây
bệnh khác. Do đó cần chờ thêm các xét nghiệm khác như GenXpert, PCR, nuôi cấy dịch
phế quản…
=> Theo
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao của Bộ Y tế năm 2009 cần điều trị thử bằng
kháng sinh phổ rộng (chưa
dùng kháng sinh chống lao). Theo dõi sau 2-3 tuần nếu không đỡ thì chuyển điều
trị lao và tiếp tục theo dõi để chẩn đoán.
10. Điều trị
* Nguyên tắc:
- Điều trị nguyên nhân: Điều trị thử để chẩn đoán bằng kháng
sinh phổ rộng. Nếu xác định chẩn đoán lao thì điều trị theo phác đồ Bộ Y tế
- Điều trị triệu chứng: Cắt sốt, giảm ho
- Nâng cao thể trạng
- Điều trị các bệnh đi kèm: COPD
* Điều trị cụ thể
a. Dùng thuốc:
- Klacid MR
(clarithromycin) 500mg x 2 viên uống buổi sáng
(kháng sinh
phổ rộng điều trị nhiễm trùng hô hấp)
- Bambec
(bambuterol) 10mg x 1 viên uống buổi sáng
(thuốc điều
trị hen phế quản, viêm phế quản mãn tính)
- Combivent
2.5 ml (2.5mg + 0.5mg) x 4 ống khí dung 2 lần/ngày
(Ipratropium
+ Salbutamol, giãn phế quản)
-
Verospiron (spironolacton) 50mg x 1 viên uống buổi sáng
(thuốc lợi
tiểu)
- Kaldyum
(kali clorid) 600mg x 4 viên chia 2 uống sáng - chiều
- Terpin -
Codein 100mg + 10mg x 4 viên chia 2 uống sáng - chiều
(giảm ho,
loãng đờm)
-
Aminosteril N-Hepta 8% 500ml x 1 chai, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút buổi sáng
(gồm các
acid amin, là sản phẩm dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa)
- Sorbitol
5g x 4 gói chia 2 uống sáng - chiều
(điều trị
triệu chứng táo bón, rối loạn tiêu hóa, khó tiêu)
b. Chăm sóc: Chăm
sóc chế độ IIA, tư vấn
dinh dưỡng, ăn theo chế độ ăn tại bệnh viện
11. Tiên lượng
a. Tiên lượng gần: bệnh nhân
có đáp ứng với điều trị, các triệu chứng thuyên giảm
- Yếu tố tiên lượng tốt:
+ Bệnh nhân tuân thủ và phối hợp điều trị, gia đình quan tâm
chăm sóc
+ Có đáp ứng với điều trị: sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân giảm sốt, giảm ho đỡ mệt
+ Chưa tìm thấy các tổn thương cơ quan khác ngoài phổi
+ Chưa xuất hiện tác dụng phụ của thuốc cũng như các biến chứng
bất thường khác
- Yếu tố tiên lượng xấu:
+ Triệu chứng
vẫn còn tồn tại dai dẳng
+ Chưa tìm
ra vi khuẩn gây viêm phổi
+ Bệnh nhân
sút cân, ăn uống kém, ít đi lại vận đông, hay nằm một chỗ, có khả năng bội nhiễm thêm các vi khuẩn bệnh viện cũng như
lây lao từ các bệnh nhân khác
b. Tiên lượng xa
Phụ thuộc vào diễn biến điều trị tiếp theo và chẩn đoán xác định có nhiễm
lao phổi không.
12. Phòng bệnh
a. Đối với người bệnh
- Theo dõi sát và chẩn đoán xác định sớm nhất cho bệnh nhân
- Tuyệt đối tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc dù sức khỏe
có cải thiện hoặc không có y lệnh của bác sĩ
- Báo cho cán bộ y tế biết khi có dấu hiệu bất thường trong
cơ thể
- Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện, hướng dẫn bệnh nhân:
+ Sử dụng khẩu
trang y tế hoặc khăn che chắn khi tiếp xúc với người khác,khi ho,hắt hơi
+ Bỏ chất thải đúng
nơi quy định, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ
- Nâng cao thể trạng:
+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lí để tăng
cường sức đề kháng
+ Bổ sung vitamin B,C
+ Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày
b. Đối với người xung
quanh
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh
- Nâng cao sức đề kháng cho các thành viên trong gia đình bằng
chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lí
- Khám, phát hiện lao và điều trị cho các thành viên trong
gia đình khi có triệu chứng nghi ngờ lao
- Các bệnh nhân nhỏ trong gia đình (nếu có) cần tiêm phòng
vaccin BCG
