Tổ 3 - lớp
Y4A - trường Đại học Y Hà Nội
Bệnh
án khoa Nhi
I. Hành chính
1. Họ và
tên bệnh nhân: Hoàng Tuệ N
- Giới
tính: Nữ
- Ngày
sinh: 26/01/2018, 3 tháng tuổi
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: số
nhà 75, khu 1, thị trấn Đình Lập, huyện Đình Lập, tỉnh Lạng Sơn
2. Bố:
Hoàng Chiến Thắng, 29 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
3. Mẹ: Hoàng
Thị Lan, 24 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: Tự do
4. Liên hệ:
(mẹ) 0123 404 1991, 0868 070 113
5. Ngày vào
viện: T2/30/04/2018, giường 25 - Phòng 3
- Ngày làm
bệnh án: T5/17/05/2018
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: sốt cao, co giật
2. Bệnh sử:
Cách vào viện
1 tuần, trẻ xuất hiện co giật khu trú vùng mắt và miệng bên phải từng cơn khoảng
nửa phút, không rõ nhiệt độ, trẻ bú mẹ và đi ngoài bình thường, thỉnh thoảng có
nôn ra sữa số lượng nhiều, không liên quan tới bứa bú. Cách vào viện 1 ngày, trẻ
sốt cao liên tục 39 oC, khó thở, tím tái toàn thân, ăn kém, nôn vọt nhiều hơn,
quấy khóc nhiều hơn trước, vào bệnh viện nhi trung ương đã thở oxy mask, kháng
sinh Torlaxime (cefotaxime) 1g, đã chụp X quang phổi và chọc dịch não tủy, kết
quả nghi lao màng não - lao phổi, chuyển viện phổi trung ương ngày hôm sau.
Trẻ nhập viện
trong tình trạng:
Trẻ tỉnh, mệt,
khó thở, li bì, da tím tái, môi nhợt, da
niêm mạc kém hồng, hạch không sờ thấy, tuyến giáp không to.
Mạch 140 lần/phút,
nhiệt độ 38 oC, Huyết áp 80/40 mmHg, nhịp thở 50 lần/phút, cân nặng 6kg, chiều
dài 60cm.
Hô hấp: nhịp
thở nhanh, rút lõm lồng ngực nhẹ, co kéo cơ hô hấp phụ, tím môi và đầu chi, phổi
ran ẩm 2 bên, thở oxy qua mask, SpO2 98%
Thần kinh: tỉnh
chậm, li bì, hội chứng màng não (+), thóp phẳng, mềm
Tim mạch:
tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
Tiêu hóa: bụng
mềm không chướng, gan 3cm dưới bờ sườn, lách không sờ thấy.
Đã xử lý:
thở oxy qua mask 5 lit/phút, dùng kháng sinh rocephin, thuốc lao 2SRHZE/10RH,
corticoid (solumedrol), Brufen (paracetamol)
Hiện tại:
Tỉnh, bú được,
sốt nhẹ, không co giật, không nôn, không khó thở, đã dừng thở oxy 10 ngày nay, phổi
không rale, tim rõ, hội chứng màng não (-).
3. Tiền sử:
- Tiền sử sản
khoa:
+ PARA 2002, con đầu hiện 2 tuổi, phát hiện
lao phổi hơn 2 tuần nay, đang điều trị tại nhà.
+ Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng (38 tuần),
đẻ mổ do con đầu đẻ mổ, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3.1 kg.
+ Không có biểu hiện bất thường trong quá
trình mang thai của bà mẹ.
- Tiền sử bệnh
tật: chưa phát hiện bất thường
- Không có
tiền sử dị ứng
- Tiêm chủng:
trẻ đã được tiêm vaccin phòng lao BCG lúc 1 tháng tuổi và viêm gan B, Hib1
- Tiền sử
gia đình và xung quanh: bố bệnh nhân phát hiện mắc lao phổi cách 3 tháng, đang
điều trị thuốc lao tháng thứ 2, anh trai bệnh nhân mới phát hiện lao phổi cùng
ngày với bệnh nhân.
- Chế độ
dinh dưỡng: trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ
- Đặc điểm
phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bú mút tốt, có thể
nắm tay, biết nhìn theo mẹ, biết hóng chuyện, quay đầu sang hai bên khi nằm,
chưa biết lẫy.
4. Khám hiện tại
A. Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh
táo
- Cân nặng:
6 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 135
lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
- Nhiệt độ:
37.5 oC
- Hạch ngoại
vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc
hồng
- Không
phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông,
tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
B. Khám bộ phận:
4.1. Khám hô hấp:
- Lồng ngực
cân đối, thở đều
- không thấy
dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở
48 lần/phút
- thở êm, không
có khò khè
- Rì rào phế
nang đều 2 bên phổi, không rales
4.2. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập
ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim:
135 lần/phút
- T1, T2
rõ, không có tiếng tim bất thường.
4.3. Khám thần kinh:
- Còn các
phản xạ sơ sinh: phản xạ bú, phản xạ nắm
- Tứ chi vận
động tốt
- không có
dấu hiệu thần kinh khu trú
- hội chứng
màng não (-)
4.4. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm,
không chướng
- gan mấp
mé bờ sườn, lách không sờ thấy
4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan
sinh dục ngoài bình thường
- Cố hông
lưng cân đối, không sưng.
- Chạm thận
(-)
4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm
mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Chiều dày
lớp mỡ dưới da 8 mm
- Da đàn hồi
tốt
- Vòng đầu
39 cm (phù hợp với lứa tuổi)
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nữ,
3 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, co giật, bệnh diễn biến 18 ngày nay. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- hội chứng
suy hô hấp (+) lúc vào viện, hiện tại không còn
- hội chứng
nhiễm trùng (+)
- hội chứng
màng não (+) lúc vào viện, hiện tại không rõ
- phổi ran
nổ 2 bên lúc vào viện, hiện tại rì rào phế nang rõ, không rales
- tiền sử:
bố phát hiện lao phổi 3 tháng, hiện đang điều trị, anh trai bệnh nhân mới phát
hiện lao phổi cùng ngày với bệnh nhân, bệnh nhân có tiếp xúc thường xuyên với bố
và anh trai.
6. Chẩn đoán sơ bộ: lao phổi - lao màng não
Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ nhiều
đến lao phổi - lao màng não do:
+ Trẻ có biểu hiện lâm sàng của viêm phổi,
viêm màng não
+ Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài
+ Bắt đầu cấp tính, chủ yếu khó thở
+ Trẻ tiếp xúc thường xuyên với bố và anh
trai, cả hai người này đều đang mắc bệnh lao phổi, trẻ còn nhỏ nên có nguy cơ
cao bị nhiễm lao từ đây.
+ Hình ảnh x quang nốt nhỏ lan tỏa 2 phổi,
trung thất trên rộng, nghĩ nhiều tới lao kê
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng phát hiện sự tồn
tại của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm dịch dạ dày, dịch não tủy
Chẩn đoán phân biệt: không nghĩ đến các bệnh lý và nguyên
nhân khác
7. yêu cầu xét nghiệm:
Xét nghiệm chẩn đoán:
- chụp X
quang tim phổi thẳng
- chọc dịch
não tủy làm: sinh hóa, cấy lỏng, clo, glucose, protein, pandy
- xét nghiệm
dịch dạ dày MTB cấy lỏng, GeneXpert
- Công thức
máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính
Xét nghiệm hỗ trợ điều trị:
- bilan
viêm: bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP
- chức năng
gan, thận: định lượng ure, creatinin, GOT, GPT
8. Xét nghiệm đã có:
- X quang
phổi: hình ảnh nốt nhỏ lan tỏa 2 phổi, trung thất trên rộng
- dịch não
tủy: dịch vàng nhạt, áp lực trong, protein 2.94 g/L, clo 110 mmol/L, glucose
2.28 mmol/L, Pandy (+++), tế bào 140/mm3
- Gen Xpert
dịch dạ dày: dương tính, không kháng R
- Xét nghiệm
dịch dạ dày: M.tuberculosis nuôi cấy môi trường lỏng (+), vi khuẩn lao thấp,
không kháng rifampicin
- siêu âm
qua thóp chưa phát hiện gì bất thường
- công thức
máu: WBC 16.12 G/L (tăng), Neut 38.3%, Mono 21%, không thiếu máu, tiểu cầu bình
thường.
- sinh hóa
máu: GGT 205 U/L , CRP 12.2 mg/L (tăng), các chỉ số khác về chức năng gan thận
bình thường.
9. Chẩn đoán xác định: lao phổi - lao màng não
10. Điều trị:
Tiếp tục điều
trị lao theo phác đồ của bộ y tế 2SRHZE/10RH kết hợp điều trị triệu chứng.
Cụ thể:
Rocephin
500 mg/ngày x 10 ngày
Ethambutol
100mg x 1 viên uống sáng lúc đói
Tuberzid
(75R+50H+150Z) x 1 viên uống sáng lúc đói
Streptomycin
1g x 1 lọ, tiêm bắp 1/10 lọ
Corticoid
(solumedrol) 40mg x 1/2 lọ truyền tĩnh mạch 20giọt/phút buổi sáng
Brufen (Ibuprofen)
100mg/5ml x 3ml uống khi sốt trên 38.5 oC
11. tiên lượng:
- Tiên lượng
gần: đáp ứng với thuốc điều trị, triệu chứng cải thiện
- Tiên lượng
xa: bệnh có thể khỏi
12. Dự phòng:
- Tuân thủ
điều trị để bệnh mau khỏi, đảm bảo trẻ bú sữa mẹ đầy đủ để nhanh chóng hồi phục,
tránh biến chứng, đảm bảo bắt kịp tốc độ phát triển bình thường the lứa tuổi.
- Cách ly bố
ruột và anh trai của bệnh nhân, tránh lây nhiễm cho những người xung quanh và cộng
đồng.
