Tổ 18 – y5E
Hành chính
Họ tên: tuổi: giới:
Nghề nghiệp: thợ mộc
Địa chỉ:
Ngày vào
viện:
Lí do vào
viện: Đau đầu, sốt
Bệnh sử
Cách vào
viện 1 tuần bn xuất hiện
đau đầu, liên tục, dữ dội, toàn bộ đầu. Mức độ đau đầu ngày càng tăng,đặc biệt
tăng lên khi có kích thích như tiếng động mạnh, ánh sáng. Bn nằm co theo tư thế
cò súng, quay mặt ào trong tôi. Kèm theo bn xuất hiện sốt, nhiệt độ dao động
38-40, tăng lên ề chiều à tối có đáp ứng ới thuốc hạ sốt. Bn có buồn nôn, không
nôn, có táo bón. Bn đau nhiều ùng gáy làm bệnh nhân khó nâng đầu, gập đầu ào cổ.
Bn không bị rối loạn ý thức, không bị yếu liệt các chi, không có rối loạn cảm
giác.
Khám thần kinh
- Ý
thức: tỉnh chậm Glasgow 15đ
- vận
đông : không bị yếu, liệt các chi.
- Các
dây thần kinh sọ: không bị liệt
- Trương
lực cơ: bình thường
- Phản
xạ gân xương: bìn thường.
- Cơ
tròn: rỉ tiểu.
- HCMN
(+)
+ Đau đầu, buồn nôn, táo bón ( có đưa
ào đây??)
+ Gáy cứng (+)
+ Kerning(+)
+ Sợ ánh sáng, tiếng động
+ Tăng cảm giác ngoài da.
+ Brudzinski (-) ạch màng não (-)
- HCTALNS
(-)
Bệnh sử ( tiếp)
- Bn
vào viện trong tình trạng: tỉnh, sốt 39, đau
đầu nhiều.
- Ngày
thứ 10 sau vào viện bn xuất hiện co giật: giật
nửa người phải, cả chân à tay, kiểu giật rung, thành cơn, mỗi cơn khoảng 1p, trong
cơn bn mất ý thức. Kéo dài trong 3-4 ngày, mỗi ngày 20-30 cơn, cách nhau
10-20p. Ngoài cơn bn lơ mơ, không bị yếu liệt các chi.
- Hiện
tại ngày thứ 20 sau vào
viện:
Bn tỉnh, chậm. Còn đau đầu, hết sốt, hết co giật; không buồn nôn, không
nôn, còn táo bón. Đỡ đau vùng
gáy.
Tiền sử
- Bản
thân
+ Lao màng phổi phải cách 4 năm điều
trị phác đồ 8 tháng.
+ Lao màng não – kháng thuốc ( không
rõ thuốc) cách 1 năm điều trị phác đồ 9 tháng. Chưa kiểm tra lại.
- Chưa
phát hiện bệnh lí khác.
- Gia
đình: chưa phát hiện bất thường.
- Nguồn
lây: không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây.
Khám toàn thân
- Tinh
thần: tỉnh, chậm
- Thể
trạng: gầy ; cao 160cm, nặng 44kg BMI
- Da,
niêm mạc nhợt nhẹ
- Không
phù, không XHDD
- Tuyến
giáp không to, hạch ngoại i không sờ thấy
- Mạch:
90l/p HA: 120/80 mmHg Nhiệt: 37,1
Khám cơ quan khác
- Hô
hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Thở đều 17l/p. RRPN rõ. Không
ran.
- Tim
mạch: tim đều, 90l/p. T1T2 rõ. Không thấy tiếng bệnh lý.
- Cơ
quan khác: chưa phát hiện
bất thường.
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 37 tuổi, ào iện ì đau đầu, sốt. Bệnh diễn biến
1 tháng nay. Khám thấy.
- HCNT
(+)
- HCMN
(+)
- HCTALNS
(-) DKTKKT (-)
- Tỉnh
chậm, glasgow 15 đ
- Rối
loạn cơ tròn: rỉ tiểu.
- Co
giật trong 3 ngày: giật rung nửa người P, mỗi cơn 1p, ngày 20-30 cơn. Mất ý thức.
- Tiền
sử:
+ Lao phổi- màng phổi cách 4 năm ( DT
8 tháng)
+ Lao màng não kháng thuốc 1 năm ( DT
9 tháng, chưa kiểm tra lại)
Chẩn đoán sơ bộ
TD lao màng não tái phát- động kinh
Cận lâm sàng đã có
- Dịch
não tủy:
+ tế bào: 270 tb/ml, Lympho
80% trung tính 20%
+ Sinh hóa: Protein: 0.67 g/l,
Glucose: , Pandy
(+)
- Công
thức máu: bình thường. (tẹo t sẽ gõ thêm)
- Sinh
hóa máu: bình thường.
- CT
sọ não: chưa phát hiện bất thường
