2018-06-06

bệnh án lao màng não


Họ tên sinh viên: LÊ XUÂN HÙNG
Lớp: Y5A Tổ 3

BÊNH ÁN LAO
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: Trịnh Thị H                               Giường 30 Khoa Nội tổng hợp
2. Tuổi: 47
3. Giới tính: Nữ
4.Nghề nghiệp:
5. Địa chỉ: Hưng Chính – Thành phố Vinh- Nghệ An
  Dân tộc: Kinh                                   Tôn giáo: Không
6. Địa chỉ liên hệ: Chồng                                SĐT:
7. Ngày vào viện: 28/4/2018
8. Ngày làm bệnh án: 28/5/2018
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Sốt cao, yếu tay chân
2. Bệnh sử:
Cách vào viện Phổi Trung Ương 10 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt cao 39,5-40oC, sốt liên tục, rét run, người nhà bệnh nhân tự dùng thuốc hạ sốt Paracetamol, sau dùng thuốc nhiệt độ giảm xuống 380C rồi lại sốt cao trở lại, trong khi sốt bệnh nhân mê man, nói sảng nhiều, nhưng khi kích thích vẫn tỉnh, nhận biết được mọi người. Kèm theo đó, bệnh nhân đau đầu âm ỉ vùng trán, đỉnh nửa đầu trái, đau liên tục, cường độ đau tăng dần. Sau khi sốt 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện yếu tay chân 2 bên tăng dần, bệnh nhân không đi lại, cầm nắm đồ vật được. Ngoài ra, bệnh nhân không trung đại tiện được; nôn vọt 1 lần, nôn không liên quan bữa ăn, nôn ra dịch vàng nâu. Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi nhiều, gầy sút cân không rõ. Bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, không ho, 2không co giật, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện Thành Phố Vinh sau khi xuất hiện sốt 3 ngày, được chẩn đoán Viêm màng não, điều trị kháng sinh (Không rõ loại) 4 ngày không đỡ -> Viện tỉnh Nghệ An, được chọc dịch não tủy chẩn đoán theo dõi Lao màng não -> Viện Phổi Trung Ương
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, sốt 390C
- Đau đầu
- Yếu tay chân 2 bên
- Không trung đại tiện được
Bệnh nhân được chọc dịch não tủy, chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc chống lao. Sau 7 ngày điều trị bệnh nhân xuất hiện khó thở, SpO2 giảm xuống 70%, sốt cao liên tục được chẩn đoán Suy hô hấp – Viêm phổi, được chỉ định đặt nội khí quản -> Khoa Hồi sức tích cực, tại khoa nuôi cấy bệnh phẩm đờm ra được Pseudomonas Aeruginosa, điều trị tại khoa 11 ngày, tình trạng suy hô hấp, sốt được cải thiện -> Về khoa Nội tổng hợp
Hiện tại là 1 tháng sau nằm viện, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cắt sốt được khoảng 20 ngày
- Yếu tay chân 2 bên, ưu thế ở chân, đã đỡ so với lúc vào viện
- Trung đại tiện được, phân vàng khuôn; tiểu tiện bình thường
- Không đau đầu; không đau ngực; không khó thở; không nôn, buồn nôn
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
- Bênh nội khoa:
+ Chưa mắc bệnh lý nội khoa nào đặc biệt
+ Chưa điều trị lao lần nào
- Bệnh ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Sản phụ khoa: PARA: 2002, chưa mạn kinh, kinh nguyệt đều
- Dị ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
- Không hút thuốc lá, không uống rượu
3.2. Tiền sử gia đình, phơi nhiễm: Chưa phát hiện gì bất thường
4. Khám:
4.1. Khám vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh G15 điểm
- M:109; Huyết áp: 120/70mmHg; Nhiệt độ: 390oC
- Gáy cứng; Vạch màng não (+); Có dấu hiệu Brudzinski
- Liệt tay chân, chi trên 2/5, chi dưới 1/5
- Rì rào phế nang 2 bên rõ ; không rales bất thường
4.2. Khám vào khoa Hồi Sức tích cực:
- Bệnh nhân lơ mơ
- M: 120; Huyết áp: 120/70; Nhiệt độ: 400C
- Bệnh nhân thở bóp bóng qua Nội khí quản SpO2: 73-88%
- Hội chứng màng não (+)
- Rì rào 2 bên rõ, rales ẩm 2 bên phổi
4.3. Khám khi trở lại khoa Nội tổng hợp:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm
- M: 100; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhiệt độ: 37,30C
- Thở O2 gọng 3l/phút
- Hội chứng màng não (+)
- Cơ lực chi trên 2/5; chi dưới 1/5
- Phổi rì rào phế nang rõ, rales ẩm rải rác 2 bên phổi
4.4. Khám hiện tại:
4.4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh G15 điểm
- Thể trạng trung bình
 Cân nặng: 58 kg, Chiều cao: 1.6 m => BMI = 22.7
- Mạch: 82 ; Huyết áp: 110/70mmHg; Nhiệt độ: 37,30C
- Da niêm mạc hồng
 Loét da độ 2 vùng cùng cụt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.4.2. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh G15 điểm
- Cơ lực: Chi trên 2 bên: 4/5
                Chi dưới: Phải 2/5; Trái: 3/5; Liệt ưu thế ngọn chi
 Teo cơ ít chi dưới 2 bên
- Trương lực cơ giảm chi trên, chi dưới 2 bên
- Phản xạ gân xương giảm 2 bên
- Không có dấu hiệu Babinski; Hoffman
- Cảm giác nông, sâu bình thường
- Không liệt 12 đôi dây thần kinh sọ
- Gáy mềm
 Không có dấu hiệu Kernig; không có dấu hiệu Brudzinski
 Vạch màng não (-)
- Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Không rối loạn cơ tròn
4.4.3. Hô hấp:
- Nhịp thở 20 nhịp/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Gõ trong, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
Rale ẩm rải rác 2 bên phổi
4.4.4. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm
- Nhịp tim đều 82 nhịp/phút
 T1,T2 rõ. Không tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt rõ
4.4.5. Khám bụng:
- Bụng cân đối, bụng mềm không trướng
- Ấn đau nhẹ vùng mạn sườn phải
- Gan lách không sờ thấy
- Gõ bụng: Trong đều; diện đục gan lách trong giới hạn bình thường
- Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Cầu bàng quang (-)
- Đại tiểu phân vàng khuôn, không nhầy không máu
4.4.6. Cơ xương khớp:
- Không hạn chế vận động thụ động các khớp; không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp
4.4.7. Các cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện ngày 28/4/2018 vì sốt, yếu tay chân, bệnh xuất hiện cách vào viện 10 ngày. Bệnh nhân đã được chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, đã điều trị thuốc kháng lao theo phác đồ 1 tháng
Hiện tại là 1 tháng sau khi bệnh nhân vào viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng màng não (+) hiện đã hết
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (+) hiện đã hết
- Liệt mềm tứ chi, ưu thế ngọn chi: Cơ lực chi trên 2 bên 4/5; Cơ lực chi dưới bên phải 2/5, bên trái 3/5; teo cơ; không rối loạn cảm giác
- Phổi rì rào phế nang rõ, rales ẩm rải rác 2 bên phổi
- Loét da độ 2 vùng cùng cụt
- Không khó thở, không đau ngực
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử: + Chưa mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa đặc biệt
                 + Chưa từng điều trị lao
                 + Không hút thuốc lá    
                 + Tiền sử gia đình, phơi nhiễm chưa phát hiện gì bất thường      
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Lao màng não – Viêm phổi bệnh viện hiện không có suy hô hấp – Liệt 2 chi dưới - Loét da độ 2 vùng cùng cụt
7. Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
* Định hướng chẩn đoán sơ bộ lao màng não do:
- Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39,5-400C
- Hội chứng màng não (+) khi vào viện:
+ Tam chứng màng não: Đau đầu vùng trán, đỉnh; Nôn vọt; Bí trung đại tiện
+ Có dấu hiệu gáy cứng; có dấu hiệu Kernig
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt mềm tay chân, ưu thế 2 chi dưới, ưu thế ngọn chi
=> Định hướng chẩn đoán viêm màng não
- Bệnh nhân đã được chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, đã điều trị thuốc lao 1 tháng nay => Chẩn đoán Lao màng não
* Bệnh nhân trước khi vào viện không có các triệu chứng khó thở, khi vào viện SpO2 bình thường, phổi không rales bất thường. Sau điều trị 7 ngày tại viện, bệnh nhân xuất hiện khó thở, SpO2 giảm, phổi rales ẩm 2 bên phổi => Nghĩ đến tình trạng suy hô hấp – Viêm phổi bệnh viện. Bệnh nhân đã được nuôi cấy đờm ra Pseudomonas Aeruginosa
* Tình trạng liệt 2 chi dưới không phù hợp với bệnh cảnh lao màng não, có thể nằm trong 1 bệnh cảnh khác
8. Chẩn đoán phân biệt:
- Do bệnh nhân đã được chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, đã điều trị thuốc lao 1 tháng nay => Không có chẩn đoán phân biệt
- Bệnh nhân được nuôi cấy đờm ra Pseudomonas Aeruginosa => Viêm phổi bệnh viện – Suy hô hấp rõ, cần chẩn đoán phân biệt với lao phổi
- Liệt 2 chi dưới: + Các bệnh thần kinh khác gây chèn ép tủy sống, rễ thần kinh: Viêm tủy, Thoái hóa, Thoát vị đĩa đệm,…
+ Bệnh lý mạch máu chi dưới
9. Cận lâm sàng:
9.1. Chỉ định xét nghiệm:
9.1.1. Xét nghiệm chẩn đoán xác đinh:
- Chọc dịch não tủy làm nhuộm soi trực tiếp, PCR, Gen Xpert, nuôi cấy chẩn đoán
- Xét nghiệm với bệnh phẩm đờm: + Tìm Vi khuẩn lao: nhuộm soi trực tiếp, PCR, Gen Xpert, nuôi cấy chẩn đoán
+ Nuôi cấy, nhuộm soi tìm vi khuẩn khác
- MTB Quantiferon
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang ngực thẳng/nghiêng: Đánh giá tổn thương lao tiên phát hoặc lao cấp đường máu – lao kê (nếu có)
+ Chụp Cắt lớp vi tính sọ não/ MRI sọ não
+ Cộng hưởng từ cột sống; Siêu âm Dopple mạch chi dưới: Tìm nguyên nhân liệt khác (nếu có)
- Bilan viêm: Bạch cầu, bạch cầu trung tính/ CRP/ Tốc độ máu lắng
- Đông máu; D-Dimer
9.1.2. Xét nghiệm theo dõi điều trị:
- Công thức máu
- Đông máu
- Chức năng gan thận:
+ Thận: Ure, Creatinin
+ Gan: AST; ALT; Bilirubin
- Protein; Albumin
- Glucose
- Điện giải đồ
- Khí máu
- Siêu âm ổ bụng tìm tổn thương lao lan tràn (nếu có)
9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao:
+Bệnh phẩm đờm: Nhuộm soi 3 mẫu đờm (-)
+ Bệnh phẩm dịch não tủy:  
2/5: Dịch não tủy trong, áp lực tăng: Tế bào: 250 tb/mm3, lympho 90%; Protein: 1,05g/l ; Pandy (+); Clo: 100 mmol/l; Glucose: 3 mmol/l; Gen Xpert (-) => nghĩ nhiều đến Viêm màng não do lao
9/5: Dịch não tủy trong, áp lực tăng: Tế bào: 220 tb/mm3, lympho 90%; Protein: 0,63g/l ; Pandy (+); Clo: 123 mmol/l; Glucose: 3,3 mmol/l => Tình trạng có cải thiện
- Nhuộm soi và nuôi cấy tìm vi khuẩn khác bệnh phẩm đờm: 7/5: Pseudomonas Aeruginosa
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Xquang: 29/4: Nôt nhỏ thùy trên phổi phải, bóng tim không to
+ CT ngực: 8/5 Nốt nhỏ thùy trên phổi phải, ít dịch màng phổi 2 bên
+ MRI sọ não: Không thấy hình ảnh bất thường
+ Cộng hưởng từ cột sống: Thoát vị đĩa đệm cột sống L4-L5 gây chèn ép rễ thần kinh ngang mức
+ Siêu âm Dopple mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải
+ Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
+ Siêu âm tim: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
+ Điện tim: Nhịp xoang, trục trung gian
- Công thức máu:
29/4
18/5 (Gần nhất)
Kết luận
Hồng cầu (T/l)
Hb (g/l)
Hct
MCV(fL)
MCH (pg)
4.1
12.5
35%
87
31
3.2
9.8
29%
91
31
18/5: thiếu máu hồng cầu bình thường
Bạch cầu (G/l)
NEUT%
Lympho%
7.95
59.4
24.5
9.04
87.3
8.1
18/5: Bạch cầu bình thường, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Tiểu cầu (G/l)
201
235
Bình thường
- Đông máu: 11/5: PT%: 67.6% => Giảm
                                APTT bệnh/chứng: 1.04: Bình thường
                                Fibrinogen: 1.79 g/l => giảm
                                Co cục máu đông hoàn toàn
                                D-Dimer: 30290 ng/ml => Tăng cao
- Hóa sinh máu:
29/4
25/5 (Gần nhất)
Kết luận
Chức năng thận
-          Ure (mmol/L)
-          Creatinin (umol/L)

4,2
72

5.1
47

Bình thường
Chức năng gan
-          AST/ALT (U/L)
-          Bilirubin (umol/L) toàn phần/trực tiếp

15/16
9.2/1.6

45/113
10.5/3.5

25/5 tăng men gan => Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc lao
Protein/ Albumin (g/L)
65/37

Bình thường
Glucose (mmol/L)
6.9
5.5
Bình thường
CRP (mg/L)
1

Bình thường
Điện giải đồ (mmol/l)
Na+
K+
Cl-

125
3.4
94

129
3.4
95

Na+ giảm, đến ngày 25/5 có tăng nhưng chưa về mức bình thường

- Khí máu:

7/5 (Chuyền HSTC)
17/5 (Trước khi về Nội TH)
Kết luận
PH
7.432
7.539

pCO2 (mmHg)
39.1
33.9
HCO3- (mmol/l)
26.3
29.2
pO2 (mmHg)
102.3
101.0


10. Chẩn đoán xác định:
Lao màng não – Viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas Aeruginosa hiện không có suy hô hấp – Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chân phải – Thoát vị đĩa đệm L4/L5 – Loét da độ 2 vùng cùng cụt
* Biện luận chẩn đoán xác định:
10.1. Lao màng não:
- Lâm sàng:
+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: Sốt cao 39,5-400C, ăn uống kém, mệt mỏi
+ Hội chứng màng não (+) khi vào viện:
Tam chứng màng não: Đau đầu vùng trán, đỉnh; Nôn vọt; Bí trung đại tiện
Có dấu hiệu gáy cứng; có dấu hiệu Kernig
Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt mềm tay chân, ưu thế ngọn chi
+ Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt
                 Chưa điều trị lao phổi trước đây
                 Tiền sử gia đình, phơi nhiễm chưa phát hiện bất thường
- Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, áp lực tăng: Tế bào: 250 tb/mm3, lympho 90%; Protein: 1,05g/l ; Pandy (+); Clo: 100 mmol/l; Glucose: 3 mmol/l; Gen Xpert (-)
10.2. Viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas Aeruginosa:
- Lâm sàng: Bệnh nhân tình trạng suy hô hấp, phổi rales ẩm rải rác 2 bên xuất hiện sau khi điều trị tại viện 7 ngày
- Cận lâm sàng: Nuôi cấy bệnh phẩm đờm có Pseudomonas Aeruginosa
10.3. Tình trạng liệt 2 chi dưới có thể là triệu chứng kết hợp của cả 3 bệnh cảnh lao màng não, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thoát vị đĩa đệm L4/L5
11. Điều trị:
11.1. Nguyên tắc điều trị:
11.1.1. Dùng thuốc:
- Dùng thuốc chống lao đúng liều, đều đặn, uống vào 1 giờ cố định trong ngày, xa bữa ăn, đủ thời gian 2 giai đoạn tấn công và duy trì
- Phác đồ điều trị lao màng não ở người lớn: 2SRHZE/10RHE (Bệnh nhân nặng 58kg)
+ Streptomycin: 15mg/kg/ngày => 870mg/ngày
+ Rifampicin: 10mg/kg/ngày =>580 mg/ngày
+ Isoniazid: 5mg/kg/ngày =>290mg/ngày
+Pyrazinamid: 25mg/kg/ngày => 1450mg/ngày
+Ethambutol: 15mg/kg/ngày => 870mg/ngày
- Dùng thêm Corticoid giai đoạn đầu trong 2 tuần
- Dùng kháng sinh điều trị viêm phổi: Hiện đã không còn viêm phổi => Dùng hết đợt kháng sinh dừng
- Dùng thuốc chống đông điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
- Dùng thêm thuốc hạ sốt, giảm đau khi bệnh nhân sốt cao trên 38,50C
- Chống phù não: Manitol
- Thuốc bổ gan thận
11.1.2. Không dùng thuốc:
- Chế độ dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể trạng bệnh nhân
- Chăm sóc vết loét da độ 2 vùng cùng cụt cho bệnh nhân: Rửa, vệ sinh, để da khô, tránh bội nhiễm
- Tập phục hồi chức năng liệt tay chân cho bệnh nhân
- Dự phòng bội nhiễm
- Phối hợp với gia đình và cộng đồng trong điều trị cho bệnh nhân
11.1.3. Chú ý:
-Theo dõi trong quá trình điều trị: Dấu hiệu lâm sàng, Xquang, xét nghiệm tìm chọc dịch não tủy kiểm tra lại; theo dõi các tác dụng phụ của thuốc và phát hiện sớm hiện tượng đa kháng thuốc
11.2. Điều trị cụ thể:
- Giai đoạn tấn công: 2 tháng dùng 4 loại thuốc:
+ Turbezid(150mg Rifampicin + 75mg Isoniazid + 400mg pyrazinamid) x4 viên: Uống sáng lúc 9h
+ Ethambutol CT 400mg x 3 viên: Uống sáng lúc 9h
+ Trepmycin (Streptomycin) 1gx 1 lọ: tiêm bắp 9h
- Giai đoạn duy trì: 10 tháng dùng 3 loại thuốc
+ Rifampicin: 580 mg/ngày
+ Isoniazid: 290 mg/ngày
+Ethambutol: 870 mg/ngày
- Corticoid: Solu medrol 40mg x 1 lọ tiêm tĩnh mạch 9h
- Kháng sinh điều trị viêm phổi: Tavanic (Levofloxacin); Tiepanem: Hiện không còn dùng
- Thuốc chống đông: Lovenox 40mg/0,4ml x 2 ông: tiêm dưới da 9,21h
- Chống phù não Manitol
- Paracetamol: 500 mg khi sốt mỗi lần uống cách nhau 6 giờ khi sốt ≥38.5 độ C
- Thuốc bổ gan: Heparan (Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng gan)
- Dự phòng bội nhiễm: Kháng sinh
- Nâng cao thể trạng: Zento B x 2 viên uống sáng chiều
12. Tiên lượng:  Trung bình
(1)    Yếu tố tiên lượng tốt:

- Bệnh nhân 47 tuổi, không mắc các bênh lý khác kèm theo
- Toàn trạng tỉnh táo, không hôn mê
- Phát hiện bệnh sớm
- Chưa phát hiện các tổn thương phối hợp theo đường máu tại các cơ quan khác (phổi, tiết niệu…)
- Hiện tại chưa có tác dụng phụ của thuốc trên gan, thận
- Đáp ứng điều trị: Hiện tại sau khi dùng phác đồ điều trị lao màng não, điều trị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu trong 1 tháng, tình trạng bệnh nhân có cải thiện, đã giảm sốt, không còn đau đầu, liệt tay chân có đỡ
(2)    Yếu tố tiên lượng không tốt:

- Lao màng não là thể lao nặng
- Bệnh nhân có biểu hiện thể viêm màng não điển hình
- Bệnh nhân có liệt mềm tay chân, ưu thế ngọn chi, kèm thêm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
- Bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp – viêm phổi bệnh viện, phải điều trị ở khoa Điều trị tích cực 11 ngày
13. Phòng bệnh:
- Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ
- Theo dõi các biến chứng của lao và thuốc chống lao
- Theo dõi hành vi cho người bệnh:
+ Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người khác
+ Khạc đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định
- Theo dõi các triệu chứng xuất hiện trở lại hoặc nặng hơn như đau đầu, sốt cao, hôn mê, đau ngực, khó thở, ho kéo dài, … thì phải đi khám ngay.
- Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân
- Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân
- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn
- Đưa gia đình đi khám, phát hiện sớm lao (Nếu có)

                                                                                               Ngày 22 tháng 5 năm 2018
                                                                                                                      
Được đăng bởi vào lúc
Nhãn: