Lớp:
Y5A Tổ 3
BÊNH ÁN
LAO
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ
tên bệnh nhân: PHÙNG THỊ CH Giường
67 Khoa Lao Hô Hấp
2.
Tuổi: 64
3.
Giới tính: Nữ
4.Nghề
nghiệp: Làm ruộng
5. Địa
chỉ: Xã Trung Lưu – Huyện Ba Vì – Hà Nội
Dân tộc: Kinh Tôn
giáo: Không
6. Địa
chỉ liên hệ: Con trai Phương Văn Thu SĐT:
0904403579
7.
Ngày vào viện: 9/5/2018
8.
Ngày làm bệnh án: 22/5/2018
II. CHUYÊN MÔN:
1.
Lý do vào viện:
Ho nhiều, khó thở
2.
Bệnh sử:
Cách
vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho nhiều, ho thành cơn, tăng dần về số lần
xuất hiện cơn ho, lúc đầu bệnh nhân ho khan, sau ho có ít đờm trắng nhầy, không
ho ra máu. Kèm theo đó bệnh nhân khó thở nhẹ cả 2 thì, tăng lên khi làm gắng sức,
giảm khi nghỉ ngơi và đau tức âm ỉ vùng trên ngực phải, tăng lên sau khi ho hoặc
hít vào sâu. Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân (Không rõ cân). Bệnh
nhân không sốt, không hắt hơi, sổ mũi, không vã mồ hôi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh
viện Đa khoa Sơn Tây được chẩn đoán Viêm Phổi, được kê đơn kháng sinh (Bệnh
nhân không mang theo đơn) để điều trị ngoại trú trong 2 tuần nhưng không đỡ ho,
khó thở -> Vào viện Phổi Trung Ương
Bệnh
nhân vào viện trong tình trạng:
-Bệnh
nhân tỉnh
-Ho
thành cơn, ít đờm trắng nhầy, không ho ra máu
-Không
khó thở
Hiện
tại đang là ngày 13 ở viện, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh
nhân tỉnh
- Ho
khan không đờm, đã giảm ho
-
Khó thở nhẹ; không còn đau ngực
3.
Tiền sử:
3.1.
Tiền sử bản thân:
-
Bênh nội khoa:
+
Giãn phế quản cách khoảng 20 năm, điều trị tại bệnh viện Sơn Tây đã khỏi
+
Viêm phổi cách 2 năm, điều trị 2 đợt kháng sinh (Không rõ loại) tại bệnh viện
Sơn Tây đã khỏi
+
Chưa điều trị lao lần nào
- Bệnh
ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Sản
khoa: PARA: 4004, mãn kinh năm 53 tuổi
- Dị
ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
-
Không hút thuốc lá, không uống rượu
3.2.
Tiền sử gia đình: Chưa
phát hiện gì bất thường
4.
Khám:
4.1.
Khám vào viện:
- Bệnh
nhân tỉnh G 15 điểm
- Mạch:
92; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhiệt độ: 36,70C
- Da
niêm mạc hồng
- Rì
rào phế nang rõ, không rales bất thường
- Nhịp
tim đều; Bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy
4.2.
Khám hiện tại:
4.2.1.
Toàn thân:
- Bệnh
nhân tỉnh G15 điểm
- Thể
trạng trung bình
Cân nặng: 41kg, Chiều cao: 1.48m => BMI =
18.7
- Mạch:
86 ; Huyết áp: 120/70mmHg; Nhiệt độ: 36,80C
- Da
niêm mạc hồng
-
Không phù, không xuất huyết dưới da
-
Tuyến giáp không to
- Hạch
ngoại vi không sờ thấy
4.2.2.
Hô hấp:
- Nhịp
thở 20 nhịp/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
-
Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Gõ
trong, đều 2 bên
- Rì
rào phế nang rõ, đều 2 bên
Không rales bất thường
4.2.3.
Tim mạch:
- Lồng
ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,
không ổ đập bất thường
- Mỏm
tim khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm
- Nhịp
tim đều 86 nhịp/phút
T1,T2 rõ. Không tiếng tim bệnh lý
- Mạch
ngoại vi bắt rõ
4.2.4.
Khám bụng:
- Bụng
cân đối, bụng mềm không trướng
- Ấn
đau nhẹ vùng mạn sườn phải
-
Gan lách không sờ thấy
- Gõ
bụng: Trong đều; diện đục gan lách trong giới hạn bình thường
- Chạm
thận (-); Bập bềnh thận (-); Cầu bàng quang (-)
- Đại
tiểu phân vàng khuôn, không nhầy không máu
4.2.5.
Thần kinh:
- Bệnh
nhân tỉnh G15 điểm
-
Không dấu hiệu thần kinh khu trú
-
Không có hội chứng màng não, không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
4.2.6.
Cơ xương khớp:
-
Không hạn chế vận động các khớp
-
Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp
4.2.7.
Các cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường
5.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh
nhân nữ 64 tuổi vào viện vì ho nhiều, khó thở, bệnh diễn biến 1 tháng nay
Hiện
tại là ngày 13 ở viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Hội
chứng nhiễm độc mạn tính: Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân
-
Triệu chứng hô hấp:
+ Ho
nhiều kéo dài 1 tháng, điều trị không đỡ kèm khó thở, tức ngực
+ Rì
rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales
-
Không có hội chứng nhiễm trùng
-
Không có hội chứng màng não, không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Nhịp
tim đều; bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy
- Tiền
sử: + Giãn phế quản cách khoảng 20 năm, điều trị tại bệnh viện Sơn Tây đã khỏi
Viêm phổi điều trị cách 2 năm tại bệnh viên
Sơn Tây, điều trị 2 đợt kháng sinh đã khỏi
+ Không hút thuốc lá
+ Tiền sử gia đình, xung quanh chưa phát hiện
gì bất thường
6.
Chẩn đoán sơ bộ:
Theo
dõi lao phổi mới
7.
Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
Định
hướng chẩn đoán sơ bộ theo dõi lao phổi mới do:
- Bệnh
nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính: Ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân
- Bệnh
nhân có tình trạng ho kéo dài kèm khó thở, đau ngực 1 tháng, đã điều trị kháng
sinh 2 tuần (Không rõ loại) tại bệnh viện Sơn Tây nhưng không đỡ
=>
Định hướng theo dõi lao phổi mới
-
Khám tim mạch, thành ngực chưa phát hiện gì bất thường => Loại trừ khó thở
do nguyên nhân ngoài phổi, nghĩ nhiều đến nguyên nhân tại phổi
8.
Chẩn đoán phân biệt:
-
Viêm phổi do vi khuẩn khác hoặc virus:
+
Không phù hợp với vi khuẩn khác: Bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng cấp;
ho ra đờm trắng nhầy không đục
+
Không phù hợp với virus: Trước đấy bệnh nhân không có hội chứng viêm long đường
hô hấp trên
-
Giãn phế quản:
+
Phù hợp: Bệnh nhân có tiền sử giãn phế quản cũ cách 20 năm
+
Không phù hợp: Bệnh nhân ho ra đờm trắng nhầy, không mủ (Không phải giãn phế quản
thể ướt); bệnh nhân không ho ra máu (Không phải giãn phế quản thể khô)
- Bệnh
phổi do ký sinh trùng, do nấm
9.
Cận lâm sàng:
9.1.
Chỉ định xét nghiệm:
9.1.1.
Xét nghiệm chẩn đoán xác đinh:
-
Tìm bằng chứng vi khuẩn lao:
+ Bệnh
phẩm đờm: Lấy 3 mẫu đờm (Khi người bệnh đến khám, sáng hôm sau khi ngủ dậy và
khi mang bệnh phẩm tới) làm các xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong
môi trường Bactec; Gen Xpert
+ Nếu
kết quả xét nghiệm đờm không tìm được bằng chứng vi khuẩn lao: Làm nội soi phế
quản chẩn đoán, đánh giá tình trạng phế quản và lấy dịch phế quản làm các xét
nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
- Chẩn
đoán hình ảnh:
+ X
quang ngực thẳng/nghiêng
+ Chụp
CT ngực
9.1.2.
Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:
- Với
viêm phổi do vi khuẩn khác:
+
Bilan viêm: Bạch cầu, phần trăm bạch cầu trung tính, CRP, Pro Calcitonin
+
Xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn khác với bệnh phẩm đờm và dịch phế quản
- Với
viêm phổi do virus:
+
PCR tìm virus trong bệnh phẩm đờm, dịch phế quản
+ Miễn
dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể kháng virus
- Với
giãn phế quản: Chụp phim X quang ngực thằng/ nghiêng; CT ngực và nội soi phế quản
để đánh giá
9.1.3.
Xét nghiệm theo dõi điều trị:
-
Công thức máu
-
Đông máu
- Chức
năng gan thận:
+ Thận:
Ure, Creatinin
+
Gan: AST; ALT; Bilirubin
-
Protein; Albumin
-
Glucose
- Điện
giải đồ
-
Siêu âm tim; Điện tim: Vừa chẩn đoán phân biệt vừa đề phòng biến chứng tâm phế
mạn (nếu có)
-
Xét nghiệm HbsAg, HCV Ab
9.2.
Kết quả cận lâm sàng đã có:
-
Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao:
+Bệnh
phẩm đờm: Nhuộm soi 3 mẫu đờm (-)
Xpert gen: Không
có kết quả
+ Bệnh
phẩm dịch phế quản: Nhuộm soi dịch phế quản (17/5/2018): Âm tính
Xpert gen: Âm tính
Nuôi cấy vi khuẩn lao:Âm
tính
-
Nhuộm soi và nuôi cấy tìm vi khuẩn khác bệnh phẩm đờm: Cầu khuẩn gram dương 1+
bệnh phẩm dịch phế quản: Cầu khuẩn gram
dương 1+
- Chẩn
đoán hình ảnh:
+ Nội
soi phế quản: Viêm tăng tiết phế quản 2 bên
+
Xquang: Hình ảnh nốt thùy trên phổi phải
+ CT
ngực: Hình ảnh nốt thùy trên phổi phải
+
Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
+
Siêu âm tim: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
-
Công thức máu:
Hồng
cầu: 4,4 T/L
Hemoglobin:
12 g/dl
Hct:
35%
=>
Bệnh nhân không thiếu máu
Bạch
cầu: 7,85 G/L
NEUT%:
69,2%
Lympho%:
22,2%
=>
Bình thường
Tiểu
cầu: 222 G/L => Bình thường
-
Đông máu: PT%; APTT bệnh/chứng; Fibrinogen bình thường
-
Hóa sinh máu:
9/5
|
21/5
|
Kết luận
|
|
Chức năng thận
-
Ure (mmol/L)
-
Creatinin (umol/L)
|
4,4
66
|
4,3
70
|
Bình thường
|
Chức năng gan
-
AST/ALT (U/L)
-
Bilirubin (umol/L) toàn phần/trực tiếp
|
19/11
8/1.5
|
23/18
7.6/1.8
|
Bình thường
|
Protein/ Albumin (g/L)
|
66/38
|
71/39
|
Bình thường
|
Glucose (mmol/L)
|
6.2
|
5.6
|
Bình thường
|
CRP (mg/L)
|
0.3
|
||
Điện giải đồ (mmol/l)
Na+
K+
Cl-
|
138
3.2
103
|
139
3.5
104
|
K+ giảm ngày 9/5 nhưng 21/5
trở về bình thường
|
- Điện
tim: Nhịp xoang, trục trung gian
10.
Chẩn đoán xác định:
Lao
phổi mới AFB (-) thể lao nốt không có hang (2a)
* Biện
luận chẩn đoán xác định:
-
Lâm sàng:
+ Bệnh
nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính
+ Ho
kéo dài >1 tháng điều trị không đỡ, kèm khó thở, đau tức ngực
+
Khám phổi: Rì rào phế nang rõ không rales bất thường
+ Tiền
sử: Giãn phế quản 20 năm, viêm phổi cách 2 năm đã điều trị khỏi
Chưa điều trị lao phổi trước đây
- Cận
lâm sàng:
+
Nhuộm soi vi khuẩn lao trong đờm: Âm tính
Nhuộm
soi vi khuẩn lao trong dịch phế quản: Âm tính
+
Xquang và CT ngực: Nốt ở thùy trên phổi phải
11.
Điều trị:
11.1.
Nguyên tắc điều trị:
11.1.1.
Dùng thuốc:
-
Dùng thuốc chống lao đúng liều, đều đặn, uống vào 1 giờ cố định trong ngày, xa
bữa ăn, đủ thời gian 2 giai đoạn tấn công và duy trì
-
Phác đồ điều trị lao phổi mới ở người lớn: 2RHZE/4RHE (Bệnh nhân nặng 41kg)
+
Rifampicin: 10mg/kg/ngày => 400mg/ngày
+
Isoniazid: 5mg/kg/ngày =>200mg/ngày
+Pyrazinamid:
25mg/kg/ngày => 1000mg/ngày
+Ethambutol:
15mg/kg/ngày => 600mg/ngày
-
Thuốc long đờm
-
Thuốc bổ gan thận tránh tác dụng phụ của thuốc
11.1.2.
Không dùng thuốc:
- Chế
độ dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể trạng bệnh nhân
- Dự
phòng bội nhiễm
- Phối
hợp với gia đình và cộng đồng trong điều trị cho bệnh nhân
11.1.3.
Chú ý:
-Theo
dõi trong quá trình điều trị: Dấu hiệu lâm sàng, Xquang, xét nghiệm tìm VK lao
trong đờm vào các tháng 2,5,6; theo dõi các tác dụng phụ của thuốc và phát hiện
sớm hiện tượng đa kháng thuốc
11.2.
Điều trị cụ thể:
-
Giai đoạn tấn công: 2 tháng dùng 4 loại thuốc: Bắt đầu từ 21/5/2018
+
Turbezid(150mg Rifampicin + 75mg Isoniazid + 400mg pyrazinamid) x3 viên: Uống
sáng lúc 9h
+
Ethambutol CT 400mg x 2 viên: Uống sáng lúc 9h
-
Giai đoạn duy trì: 4 tháng dùng 3 loại thuốc
+
Rifampicin: 400mg/ngày
+
Isoniazid: 200mg/ngày
+Ethambutol:
600mg/ngày
-
Thuốc long đờm: ACC 0,2g x 2 gói uống sáng chiều
-
Đang dùng kháng sinh Klacid MR 500mg x 2 viên (Dùng từ khi vào viện trước khi bắt
đầu dùng phác đồ lao)
-
Thuốc bổ gan: Heparan (Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng gan)
-
Nâng cao thể trạng: Zento B x 2 viên uống sáng chiều
12.
Tiên lượng: Chưa thể khẳng định do
- Mặt
tốt: Bệnh nhân phát hiện giai đoạn sớm,
chưa có triệu chứng rầm rộ hay biến chứng gì của lao
Bệnh nhân hợp tác điều trị với
bác sĩ
Lao phổi AFB (-)
-
Tuy nhiên bệnh nhân mới bắt đầu điều trị 1 ngày nên cần theo dõi thêm để đánh
giá tiên lượng
13.
Phòng bệnh:
- Điều
trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ
-
Theo dõi các biến chứng của lao và thuốc chống lao
-
Theo dõi hành vi cho người bệnh:
+
Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người
khác
+ Khạc
đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định
- Bồi
dưỡng thể trạng cho bệnh nhân
- Đảm
bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân
-
Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn
-
Đưa gia đình đi khám, phát hiện sớm lao (Nếu có)
Ngày 22 tháng 5 năm 2018
