khám hệ thần kinh

KỸ NĂNG KHÁM HỆ THẦN KINH VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC

TS. Bs. Vũ Thị Thanh Huyền

Bộ môn Nội tổng hợp – Trường ĐH Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

Trình bày và thực hiện được kỹ năng:

1. Khám vận động chi trên

2. Khám vận động chi dưới

3. Khám cảm giác

4. Khám trương lực cơ

5. Khám phản xạ gân xương

6. Khám một số phản xạ bệnh lý

Nguyên tắc khám hệ thần kinh

– Khám tỉ mỉ, nhiều lần. So sánh hai bên, so sánh chi trên với chi dưới và so sánh với người bình thường.

– Khi tiếp xúc với bệnh nhân phải giải thích rõ để bệnh nhân hợp tác (bệnh nhân tỉnh)

– Sau khi khám phải xác định được:

• Bệnh nhân có liệt không? Liệt ở đâu? Đồng đều hay không?

• Mức độ giảm cơ lực

• Liệt cứng hay mềm?

• Liệt trung ương hay ngoại biên?

Khám cơ lực

Thang điểm đánh giá cơ lực:

+ 0 = liệt hoàn toàn (không có co cơ)

+ 1 = co cơ nhưng không phát sinh động tác

+ 2 = Vận động được trên mặt phẳng, không có ảnh hưởng của trọng lượng chi

+ 3 = Cử động được chống lại trọng lượng chi nhưng không có thêm lực cản nào khác

+ 4 = Vận động được khi có sức cản

+ 5 = cơ lực bình thường

Khám cơ lực chi trên: Vai

Dạng (hầu hết do cơ delta và cơ cạnh sống), C5-C6, bệnh nhân gấp khuỷu và cố nhấc tay lên chống lại lực ấn xuống của người khám

Khép: (C6, C7, C8) bệnh nhân cố khép chặt tay vào thân, khuỷu gấp, trong khi người khám cố kéo cánh tay ra ngoài

Khám cơ lực chi trên: Khuỷu tay

Gấp = Bệnh nhân gấp chặt khuỷu, người khám cố kéo thẳng cánh tay

Duỗi: bệnh nhân cố duỗi cẳng tay chống lại lực gấp tay của người khám

Khám cơ lực chi trên: Cổ tay

Gấp = Bệnh nhân gấp chặt cổ tay, người khám cố kéo duỗi thẳng cổ tay ra

Duỗi: bệnh nhân cố duỗi cổ tay chống lại lực đẩy gấp cổ tay của người khám

Khám cơ lực chi trên: Bàn tay

•Duỗi = BN duỗi căng các ngón tay, bàn tay úp, người khám cố ấn các ngón tay xuống

•Gấp = BN nắm và vặn chặt 2 ngón tay của người khám

•Dạng = BN dạng các ngón tay hết sức, người khám cố khép các ngón tay của bệnh nhân lại

•Khép = BN khép chặt các ngón tay, người khám kéo tách lần lượt từng ngón

Nghiệm pháp gọng kìm:

Bệnh nhân bấm chặt ngón trỏ và ngón cái tạo thành một gọng kìm, người khám luồn ngón trỏ và ngón cái của mình vào và lấy sức dạng ra. Bên liệt gọng kìm của bệnh nhân sẽ rời ra dễ dàng

Nghiệm pháp Barre chi trên

Bệnh nhân giơ hai tay ra trước, mắt nhắm và giữ nguyên tư thế đó. Bên liệt sẽ rơi xuống từ từ

Nghiệm pháp úp sấp bàn tay của Babinski

Bệnh nhân giơ hai tay ra trước, bàn tay ngửa, mắt nhắm và giữ nguyên tư thế đó. Bên liệt sẽ úp sấp dần và rơi xuống từ từ

Khám cơ lực chi dưới: Háng

•Gấp = yêu cầu BN duỗi thẳng và nâng cao chân lên chống lại lực đẩy xuống của người khám (ta đặt tay ngay trên đầu gối)

•Duỗi = BN giữ thẳng chân nằm xuống giường kháng lại lực nhấc chân lên của người khám (ta đặt tay dưới kheo chân hoặc cổ chân)

•Dạng = BN dạng đùi ra ngoài kháng lại lực đẩy vào của ta

•Khép = BN khép chặt đùi kháng lại lực kéo ra

Khám cơ lực chi dưới: Gối

•Gấp (L5, S1) = bệnh nhân gập gối không để người khám duỗi thẳng ra. Có thể để bệnh nhân nằm sấp để loại trừ lực tác động của các cơ khác

•Duỗi (L3, L4) = để gối gấp nhẹ, yêu cầu bệnh nhân duỗi thẳng ra không để người khám gập gối lại

Khám cơ lực chi dưới: Cổ chân

Người khám gập cổ chân trong khi bệnh nhân cố đạp bàn chân vào tay người khám hoặc ngược lại, ta kéo thẳng hai bàn chân người bệnh trong khi họ cố gập cổ chân lại

Nghiệm pháp Mingazzini chi dưới

Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân giơ lên, cảng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình. Bên liệt cẳng chân sẽ rơi xuống.

Khám cảm giác

Các loại cảm giác

• Cảm giác nông: Cảm giác đau, nóng lạnh

• Cảm giác sâu: cảm giác rung, cảm giác bản thể

Nguyên tắc khám cảm giác

• Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt

• Không khám lúc bệnh nhân mệt mỏi, có thể khám làm nhiều đợt (nếu cần)

• Khi khám không hỏi “có đau”, “có nóng” không mà hỏi “thấy gì”, “ra sao”, “như thế nào” (mục đích tránh ám thị cho người bệnh)

• Khám đối xứng hai bên để so sánh

• Bệnh nhân phải nhắm mắt

Khám cảm giác đau

• Dùng kim châm nhẹ trên da và yêu cầu bệnh nhân nói vị trí, tính chất của kích thích (sắc hay tù).

• Các vùng không đau được đánh dấu phân biệt với các vùng khác và so sánh với sơ đồ cảm giác.Khám cảm giác nóng lạnh

• Dùng các ống đựng nước nóng và lạnh ở nhiệt độ tùy ý muốn, đã xác định bằng nhiệt kế, lần lượt đặt trên da vài giây. Thường để nước ấm 40-45 độ C và nước lạnh 5-10 độ C.

• BN dễ dàng cảm thụ với nhiệt độ 35-36 oC và lạnh ở 28-32 oC.

• Chỉ khám cảm giác này khi nghi ngờ bệnh rỗng tủy.

Khám cảm giác sờ

• Dùng một miếng bông hoặc chổi lông mềm quệt nhẹ trên từng vùng của da, yêu cầu bệnh nhân nói “có” khi cảm thấy sờ và trả lời chính xác vị trí cảm nhận được. Tránh thử trên những vùng da nhiều lông.

• Đánh dấu những vị trí bất thường và so sánh với sơ đồ cảm giác.

Khám cảm giác bản thể

• Yêu cầu bệnh nhân mở mắt: để ngón tay hoặc ngón chân ở tư thể gập hoặc duỗi và thống nhất với bệnh nhân.

• Sau đó bệnh nhân nhắm mắt, thử ngẫu nhiên các ngón tay, chân ở các tư thế và yêu cầu bệnh nhân trả lời đang gập hay duỗi.

Khám cảm giác rung

• Sử dụng âm thoa có 128 chu kì/giây. Đặt cán âm thoa vào vào chỗ lồi của xương như mắt cá chân, xương bánh chè…

• So sánh ngưỡng cảm thụ của BN với BS. Nếu tính bằng giây ở thầy thuốc dài hơn tức là ngưỡng cảm thụ của bệnh nhân bị giảm.

• Lưu ý bệnh nhân nói cảm nhận của mình về độ rung chứ không phải cảm giác đụng chạm của cán âm thoa.

Khám cảm giác vỏ não

• Xác định khoảng cách hai điểm kích thích:

Thử bằng dụng cụ có hai mũi nhọn có thể điều chỉnh khoảng cách từ 2mm đến vài cm và được đặt cùng một lực vào vị trí thử, thường thử ở các đầu ngón. Người thường có thể phân biệt hai điểm cách nhau 3mm.

• Vị trí sờ:

Thử bằng cách ấn nhẹ đầu ngón tay vào hai điểm cùng vị trí hai bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời vị trí nhận cảm, xem bên nào thụ cảm sờ bị tắt qua nhiều lần thử.

• Chỉ khám cảm giác vỏ não khi tất cả các cảm giác nông khác của bệnh nhân vẫn bình thường.

• Nhận biết chữ viết:

Dùng ngón tay viết một chữ cái hoặc số vào lòng bàn tay bệnh nhân, chữ viết phải to chiếm gần hết lòng bàn tay và yêu cầu bệnh nhân đọc đúng chữ, số đó.

• Nhận biết đồ vật bằng sờ:

Bệnh nhân nhắm mắt, đặt một đồ vật quen thuộc vào lòng bàn tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân nói tên vật, hình dạng, chất liệu, kích thước. Thường dùng những vật không phát ra âm thanh khi sờ như đồng tiền xu, quả bóng cao su nhỏ, chìa khóa…

Khám trương lực cơ

• Bệnh nhân thả lỏng các chi, các khớp.

• Thầy thuốc đánh giá độ gấp doãi khớp: độ gấp doãi giảm tức là trương lực cơ tăng

• Đánh giá độ căng chắc các cơ

• Đánh giá độ ve vẩy: bàn tay, chân

• Nhận định: trương lực cơ tăng hay giảm

Nguyên tắc khám phản xạ gân xương

• Cơ phải ở tư thế doãi hoàn toàn, bệnh nhân không lên gân

• Gõ đúng vào vùng sinh phản xạ, thường là đầu gân cơ bám vào xương

• Gõ hai bên đối xứng nhau, lực gõ phải đều nhau

• Để búa phản xạ rơi tự do theo trọng lực của búa, không dùng lực cánh tay

Cách gõ phản xạ

• Phản xạ gân cơ nhị đầu:

khuỷu tay bệnh nhân gấp nhẹ, để tự do trên bụng, đặt một ngón tay của ta lên gân nhị đầu và gõ búa lên ngón tay ta.

Phản xạ = gấp cẳng tay

• Phản xạ gân cơ tam đầu:

khuỷu tay bệnh nhân gấp nhẹ, để tự do, gõ búa lên gân tam đầu.

Phản xạ = duỗi cẳng tay.

• Phản xạ quay sấp:

cổ tay thả lỏng tự nhiên, gõ vào đầu dưới xương quay.

Phản xạ = úp bàn tay

• Phản xạ trâm trụ:

gõ lên đầu gân xương trụ, có thể để 2 ngón tay lên trên gân trụ để tránh gõ vào dây thần kinh.

Phản xạ = úp bàn tay

• Phản xạ gân gối:

bệnh nhân có thể ngồi thõng chân, hoặc nằm thả lỏng chân, ta kéo gấp nhẹ gối, gõ vào gân cơ tứ đầu đùi ngay dưới xương bánh chè.

Phản xạ = duỗi cẳng chân.

• Phản xạ gân gót:

kéo mu bàn chân bệnh nhân vào cẳng chân, gõ lên gân gót

Phản xạ = gấp bàn chân

Đánh giá

• Giảm

• Tăng:

+ Phản xạ lan tỏa: khi gõ ra ngoài vùng sinh phản xạ, vẫn có đáp ứng co cơ

+ Phản xạ đa động: Gõ một lần, giật cơ nhiều lần.

+ Rung giật gót: Cầm bàn chân bệnh nhân kéo gấp lên phía mu vài lần và giữ nguyên ở tư thế gấp, xuất hiện động tác đạp bàn chân liên tục vào tay ta (rung giật không tắt)

Khám một số phản xạ bệnh lý của bó tháp

Dấu hiệu Babinskin

• BN nằm ngửa duỗi hai chân. Dùng một kim đầu tù vạch một đường từ bờ ngoài gan bàn chân rồi vòng nhanh dưới nền các ngón chân

• Đáp ứng:

+ Bình thường: các ngón chân cùng cụp xuống = không có dấu hiệu Babinskin

+ Bệnh lý: ngón cái từ từ duỗi lên kèm theo các ngón khác cụp xuống hoặc xòe ra như nan quạt = có dấu hiệu Babinski.

+ Dấu hiệu Babinski không trả lời

Nếu một bên không có dấu hiệu Babinski, một bên không trả lời = có dấu hiệu Babinski.

Các phản xạ bệnh lý có giá trị như dấu hiệu Babinski

• Dấu hiệu Oppenheim: tì ngón tay vuốt mạnh dọc xương chày

• Dấu hiệu Gordon: bóp mạnh cơ dép

• Dấu hiệu Chaddoch: Dùng kim gãi quanh mắt cá ngoài

• Dấu hiệu Shaeffer: bóp mạnh gân gót

Dấu hiệu Hoffman

• Cầm bàn tay bệnh nhân hơi gấp lên phía sau mu tay. Thầy thuốc cầm ngón giữa bệnh nhân rồi dùng ngón cái và ngón giữa của mình bật mạnh đột ngột. Ngón cái và ngón trỏ của bệnh nhân gấp lại tạo động tác càng cua.

• Phản xạ này chỉ có giá trị khi có một bên.

• Ở người nhạy cảm có thể có Hoffman hai bên

Dấu hiệu Tromner

Làm như dấu hiệu Hoffman nhưng thay bật ngón tay bằng búng hay gõ vào ngón tay bệnh nhân

Dấu hiệu Rossolimo

Bàn tay bệnh nhân để ngửa, các ngón hơi gấp. gõ vào đốt thứ nhất, các ngón tay sẽ gấp nhanh vào.

======================

khám hệ thần kinh

TS. BS Vũ Thị Thanh Huyền

KHÁM Ý THỨC

Mục tiêu: đánh giá tình trạng ý thức bệnh nhân

Chia thành hai nhóm:

+ Tỉnh táo

+ Không tỉnh: u ám, lú lẫn, bán mê, hôn mê, ngủ gà, sững sờ.

KHÁM VẬN ĐỘNG

1. Khám vận động hữu ý:

Mục đích: phát hiện bệnh nhân có liệt hay không

- Động tác chủ động

- Nghiệm pháp cơ lực: Barré chi trên, gọng kìm, cơ lực ngón út, Mingazini, Barré chi dưới

NP Barré và Mingazini

NP Barré chi dưới

NP Barré chi dưới cải tiến

2. Khám vận động tự động

Mục đích: mô tả các rối loạn vận động tự động nếu có

Bình thường: chớp mắt, vung tay theo nhịp bước

Bất thường: run, co giật, giật cơ, múa giật, múa vung, múa vờn…

khám trương lực cơ

Dựa trên ba yếu tố: Độ chắc của cơ, độ ve vẩy của khớp và độ gấp doãi của khớp

Có ba trạng thái của trương lực cơ:

- Bình thường

- Tăng: độ chắc của cơ tăng, độ gấp doãi và độ ve vẩy của khớp giảm

- Giảm: độ chắc của cơ giảm, độ gấp doãi và độ ve vẩy của khớp tăng.

khám phản xạ

1. Phản xạ gân xương

Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, trâm quay, trụ úp, phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân Achille.

Có ba tình trạng của phản xạ gân xương: tăng, bình thường, giảm và mất.

2. Phản xạ da và niêm mạc:

- Phản xạ da: bụng, bìu, hậu môn (chỉ bình thường, giảm hoặc mất)

- Phản xạ niêm mạc: phản xạ giác mạc (chỉ bình thường, giảm hoặc mất)

3. Phản xạ bệnh lý:

- Phản xạ da gan bàn chân

- Dấu hiệu Hoffmann

- Dấu hiệu Babinski và các dấu hiệu vệ tinh: Gordon, schaffer, Oppeinheim, Gonda, Chardock, Lê Văn Thành…

KHÁM CẢM GIÁC

1. Rối loạn cảm giác chủ quan: đau, tê, rát, buốt…(mô tả vị trí, tính chất, cách xuất hiện)

2. Rối loạn cảm giác khách quan:

2.1 Cảm giác nông:

Rối loạn cảm giác: đau, nóng lạnh

Rối loạn cảm giác: sờ

=> Tìm ranh giới rối loạn cảm giác nếu có.

2.2 Cảm giác sâu:

- Cảm giác tư thế vị trí (nội khớp, bản thể); cảm giác rung, cảm giác về áp lực

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

Dây 1: khướu giác

Dây 2: thị giác, thị trường

Dây 3: Vận nhãn chung

Dây 4: Dây cảm động

Dây 5: Dây tam thoa (cảm giác hoặc vận động)

Dây 6: Vận nhãn ngoài

Dây 7: Vận động cơ bám da mặt, cảm giác vị giác (7’)

Dây 8: Thính giác, tiền đình

Dây 9, 10, 11: Vận động và cảm giác hầu họng

Dây 12: Vận động lưỡi

liệt dây VII ngoại biên

liệt dây VII trung ương

liệt dây XII

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

1. Triệu chứng cơ năng: Đau đầu, nôn, táo bón (hoặc đi lỏng)

2. Triệu chứng thực thể:

Cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Bruzinski, Tư thế cò súng, sợ ánh sáng, tiếng động, tăng cảm giác đau, vạch màng não.

KHÁM DINH DƯỠNG VÀ CƠ TRÒN

Tình trạng loét, teo cơ

Cơ tròn: Bí đái, tiểu dầm dề, tiểu không kìm được, bí đại tiện…