Ts.Bs. Nguyễn Thanh Bình
4 bước cơ bản:
- Triệu chứng: tập hợp
- Hội chứng: thường gặp, dễ chẩn đoán
- Định khu: lập luận
- Nguyên nhân: lập luận
Mục tiêu học tập:
Liệt nửa người
• Chẩn đoán định khu
• Chẩn đoán nguyên nhân
ĐẠI CƯƠNG
1. Định
nghĩa: Liệt nửa người là hiện tượng giảm hoặc mất vận động chủ động của một nửa
bên cơ thể gồm: chân tay cùng bên và có thể kèm theo liệt nửa mặt cùng bên do một
tổn thương trung ương xâm phạm vào bó tháp.
2. Giải phẫu
đường đi của bó tháp:
- Bó gối: dây sọ, dây VII
Chẩn đoán xác định liệt nửa người
1. Thể điển hình
1.1. Liệt mềm
- Liệt mềm:
xuất hiện tạm thời, ngay sau khi tổn thương.
- Có thể liệt
hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Các cơ càng có chức năng vận động chủ động nhiều
thì càng thể hiện rõ (vd các cơ phụ trách động tác tinh vi của các ngón tay).
- TLC giảm.
- Mất hoặc
giảm PXGX bên liệt. Có thể có dấu hiệu Babinsk (phản xạ da gan bàn chân)
1.2.Liệt cứng
- là giai
đoạn tiếp theo sau của liệt mềm.
- liệt vận
động nửa người và kèm theo các dấu hiệu:
- Tăng
PXGX: đáp ứng mạnh, lan tỏa, đa động, rung giật bàn chân hoặc xương bánh chè.
- Co cứng
tháp: co cứng cơ có tính chất đàn hồi ở bên liệt, ưu thế ở một số nhóm cơ tạo
nên tư thế gấp ở chi trên và duỗi ở chi dưới.
- Dấu hiệu
Babinski hoặc các dấu hiệu tương đương.
(!) liệt cứng
=> tổn thương trung ương
2. Liệt
nửa người kín đáo
- Quan sát
dáng đi: Giảm các động tác tự động của tay bên liệt khi đi, chân hơi duỗi do
tăng trương lực nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ gấp các ngón (chân đi kiểu phát cỏ).
- Thăm khám
kỹ: thiếu sót về vận động ở ngọn chi.
- TH triệu
chứng rất kín đáo cần tiến hành một số nghiệm pháp nhằm làm rõ các thiếu sót vận
động:
+ Nghiệm
pháp Barré
+ Nghiệm
pháp Mingazini
+ Nghiệm
pháp gấp phối hợp đùi – mình của Babinski
- Mất đối xứng
của PXGX hai bên; giảm hoặc mất PX da bụng và da bìu bên liệt.
- Dấu hiệu
Hoffmann, Babinski và các dấu hiệu tương đương ở bên liệt.
- Phát hiện
liệt mặt kiểu trung ương ở nửa người bên liệt.
3. Liệt nửa người ở bệnh nhân hôn mê
- ở bệnh
nhân hôn mê có ý nghĩa rất quan trọng, cho phép khẳng định có một tổn thương tại
não gây hôn mê: khó, đòi hỏi phải khám xét cẩn thận và cần đánh giá một cách thận
trọng.
- Phát hiện
giảm vận động của một bên cơ thể (quan sát các vận động tự phát hoặc các đáp ứng
vận động của bệnh nhân sau khi kích thích đau).
- Phát hiện
giảm TLC ở bên liệt với biểu hiện bàn chân bên liệt đổ ra ngoài, đưa tay bệnh
nhân lên cao rồi buông thả tay bên liệt sẽ rơi xuống một cách nặng nề (dấu hiệu
Raimistes).
- Mất đối xứng
PXGX hai bên; mất phản da bụng và da bìu bên liệt, có dấu hiệu Babinski hoặc các
dấu hiệu tương đương ở bên liệt.
- Phát hiện
dấu hiệu liệt mặt trung ương ở bên nghi liệt nửa người. Liệt mặt có thể quan
sát thấy một cách tự nhiên: Nhân trung lệch về bên lành, rãnh mũi - má ở bên liệt
mờ, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, miệng lệch kiểu ngậm tẩu. Các dấu hiệu
lệch mặt thể hiện rõ khi làm nghiệm pháp Pièrre-Marie-Foix.
Chẩn đoán phân biệt
1. Các trường hợp liệt chức năng (rối loạn phân
ly)
- xảy ra ở
hoàn cảnh đặc biệt: sang chấn tâm lý. Các triệu chứng lâm sàng thay đổi theo
tác động của bên ngoài và chịu tác dụng của ám thị.
- Không có
sự phù hợp giữa các lần khám liên tiếp.
- Thiếu các
dấu hiệu khách quan: PXGX bình thường, PX da bụng và da bìu bình thường, không
có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu tương đương.
- Tuy nhiên
chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não ? là cần thiết để khụng bỏ sót tổn thương
thực thể phối hợp với một bệnh lý tâm thần.
2. Giảm động tác trong hội chứng ngoại tháp nửa
người (hội chứng Parkinson)
Rất nhiều
trường hợp hội chứng Parkinson bắt đầu từ một bên, nhất là những thể mà triệu
chứng tăng trương lực là chủ yếu có thể nhầm với liệt nửa người.
Khám kỹ về
lâm sàng sẽ phát hiện các dấu hiệu của tăng trương lực ngoại tháp biểu hiện co cứng
kiểu ống chì, dấu hiệu bánh xe răng cưa. Triệu chứng co cứng tháp có đặc điểm
khác hẳn: Co cứng các cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới, co cứng có
tính chất đàn hồi.
Tìm dấu hiệu
run kiểu Parkinson: Run ở ngọn chi, đều khoảng 3 chu kỳ/ giây, biên độ nhỏ, run
ở tư thế nghỉ. Có một số nghiệm pháp làm cho bệnh nhân tập trung chú ý một bên,
bên không được chú ý sẽ xuất hiện run rõ hơn.
Cần hết sức
chú ý những trường hợp liệt nửa người do một tổn th-ơng sâu (u não) có xâm phạm
vào các nhân xám. Trong trường hợp này giai đoạn đầu thường có biểu hiện run kèm
theo triệu chứng thiếu sót vận động nửa người.
3. Hiện tượng mất chú ý nửa thân:
Gặp trong hội
chứng tổn thương thùy đỉnh của bán cầu không ưu thế.
Hiện tượng
này thường phối hợp với các triệu chứng khác của tổn thương bán cầu không ưu thế
như phủ nhận bên bị bệnh, mất nhận thức nửa thân.
Chẩn đoán định khu liệt nửa người
1. Liệt nửa người do tổn thương vỏ não:
Liệt nửa người
bên đối diện không đồng đều, xâm phạm không cân
xứng ba bộ phận (mặt, tay và chân). Tổn thương mặt ngoài của hồi trán lên sẽ
gây liệt -u thế ở tay và mặt. Tổn thương mặt trong và phía trên của vùng vận động
sẽ gây liệt ưu thế ở chân.
Thiếu sót vận
động kèm theo các triệu chứng khác của tổn thương
vỏ não: RLCG ở nửa người bên liệt, thất ngôn trong trường hợp có tổn thương bán
cầu ưu thế, động kinh cục bộ VĐ, rối loạn tâm thần, mất nhận thức bệnh tật trong
trường hợp tổn thương bán cầu không ưu thế, bán manh...
Tóm lại liệt
nửa người do tổn thương vỏ não có 3 đặc điểm nổi bật: Liệt
không đồng đều (mặt tay chân), không toàn bộ (gốc chi- ngọn chi) và không thuần
túy.
2. Liệt nửa người do tổn thương bao trong
- liệt nửa
người bên đối diện
- toàn bộ
và đồng đều, thể hiện liệt cân đối ở 3 bộ phận (mặt, tay và chân). Bao trong là
vị trí toàn bộ các sợi của bó tháp đi qua một diện rất hẹp, một tổn thương nhỏ ở
vùng này đủ để gây nên một bệnh cảnh liệt rất nặng nề trên lâm sàng.
- Liệt vận
động thuần túy. Một số TH có RLCG do tổn thương lan rộng vào đồi thị.
- Liệt nửa
người do tổn thương bao trong có 3 đặc điểm: Liệt toàn
bộ, liệt đồng đều và liệt thuần túy vận động.
3. Liệt nửa người do tổn thương thân não
- liệt nửa
người bên đối diện
- kèm theo
liệt mặt nếu tổn thương từ cầu não trở lên, nếu tổn thương dưới mức cầu não thì
không kèm liệt mặt.
- Tương ứng
với mỗi khu vực của thân não, liệt nửa người bên đối diện với tổn thương sẽ kèm
theo liệt một số dây thần kinh sọ cùng bên với tổn thương (hội chứng giao bên). Các hội chứng giao bên này sẽ
cho phép xác định vị trí tổn thương ở thân não.
Vị trí tổn thương
|
Hội chứng
|
Triệu chứng bên tổn thương
|
Triệu chứng bên đối diện
|
Cuống não
|
Weber
|
Liệt dây III
|
Liệt nửa người
|
Cầu não
|
Foville cầu não
|
Liệt liếc ngang
|
Liệt nửa người
|
Cầu não
|
Millard- Gubler
|
Liệt mặt ngoại biên
|
Liệt nửa người
|
Hành não
|
Babinski - Nageotte
|
Hội chứng tiểu não,
Claude-Bernard-Horner, Liệt màn hầu, lưỡi.
|
Liệt nửa người không kèm liệt mặt,
rối loạn cảm giác nửa người
|
4. Liệt nửa người do tổn thương tủy sống
- Tổn thương
nửa tủy cổ cao (từ C1 - C4)
- Liệt nửa
người cùng bên với tổn thương, không kèm theo liệt mặt.
- Có hội chứng
Brown - Séquard: Hội chứng tháp, mất cảm giác sâu ở bên tổn thương, mất cảm
giác nông ở bên đối diện và có thể kèm rối loạn cơ tròn.
Các nguyên nhân liệt nửa người
1. Chấn thương
sọ não:
- Tụ máu
ngoài màng cứng
- Tụ máu dưới
màng cứng
- Đụng giập
não
(!) đa phần
bệnh nhân vào khoa thần kinh là dạng tụ máu mạn tính dưới màng cứng => cần hỏi
tiền sử chấn thương. Đối tượng hay gặp là người già, người uống rượu, người có
bệnh lý rối loạn đông máu.
2. TBMMN:
Định nghĩa
của WHO: triệu chứng thần kinh khu trú (liệt) + đột ngột + không do chấn thương
+ thời gian: tử vong trong 24h hoặc kéo dài quá 24h (# cơn tai biến thoáng qua
trong vòng 24h thì hết)
- Chảy máu
não
- Nhồi máu
não
- Co thắt mạch
não sau CMDN
(!) hội chứng
tăng áp lực nội sọ do tai biến thì diễn biến dần đỡ và ổn định # khối choán chỗ
diễn biến từ từ tăng dần
3. khối
choán chỗ:
- u não hay
gặp nhất
- phình mạch
khổng lồ (giả u)
…
4. Nhiễm
trùng thần kinh
- áp xe não
- Viêm tắc
tĩnh mạch não
- Viêm não
=> xu hướng lan tỏa, đa dạng, phong phú
5. Thoái
hoá thần kinh và bệnh lý mất myelin:
- Bệnh xơ cứng
cột bên teo cơ
- Xơ cứng rải
rác
(!) bệnh diễn
biến thành từng đợt
6. Các nguyên nhân ở tủy cổ: đầy đủ
các nhóm nguyên nhân như ở não
Các nguyên nhân ít gặp
khác
-
Sau cơn Đk
-
TBMMN thoáng qua
-
Migraine
- …
====================
note:
- 3 quy luật
chi phối của não:
+ trái - phải
+ trên - dưới: vùng cao nhất, ở rãnh liên
bán cầu => chân
+ to - nhỏ: vận động tinh tế <= vùng chi
phối rộng
- cuống
não: nhân dây 3, 4
- cầu não:
nhân dây 6, 7
- hành não:
nhân dây 9, 10, 11, 12
- vùng
Broca: vận ngôn
- vùng
Wernicke: cảm ngôn
- chỉ tổn
thương vỏ não mới gây động kinh. Thường là tổn thương 1 vị trí ở thùy trán
=> động kinh cục bộ, vận động.
- liệt ở
bao trong thường là liệt thuần túy vận động, nhưng nếu tổn thương quá lớn lan
sang đồi thị gây rối loạn cảm giác, bệnh
nhân đau nửa người bên liệt (khác với RL cảm giác vỏ não là tê bì) => hội chứng
Déjerine-Roussy
- liệt nửa
người hay kèm theo liệt dây 7
- tổn
thương tại cầu não vào nhân dây 7 => có hội chứng giao bên (liệt dây 7 và liệt
nửa người khác bên)
- tổn
thương tại cầu não phía trên nhân dây 7 => không có hội chứng giao bên (liệt
dây 7 và liệt nửa người cùng bên)
- liệt 2
bên nửa người => tổn thương bó tháp cả 2 bên # liệt tứ chi => tổn thương
tủy cổ thấp từ C5 trở xuống.