(Pre- eclampsia)
PGS. TS. Trần Danh Cường
+ Bệnh đã
được Hippocrates mô tả từ những năm 400 trước CN, với triệu chứng đau đầu dữ dội
và cơn co giật
+ Bossier
de Sauvages (1739) lần đầu tiên sử dụng khái niệm “eclampsia”, nghĩa là “tia chớp”
trong tiếng Hy Lạp, thể hiện tình trạng diễn biến đột ngột của bệnh
+ Pierre
Rayer (1840), John Lever (1843): protein niệu
+ 1896:
phát hiện ra triệu chứng THA
- Tiền sản giật hiện nay vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, thai chết lưu, chết
sơ sinh và gây ra bệnh tật cho trẻ
- 16,3% tử vong mẹ là do TSG.
- Tỷ lệ TSG: 3- 5%
- Chẩn đoán TSG chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng
- Có hai dạng tiền sản giật
ĐẠI CƯƠNG
định nghĩa:
- TSG
là một bệnh lý do thai, xuất hiện vào cuối của thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: phù, cao HA và đái ra protein
- TSG
là một bệnh lý nội mạch của người mẹ, xuất phát từ bánh
rau, thường xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu
chứng chính: phù, cao HA và protein niệu
Bệnh có diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng cho mẹ và cho thai
Theo quan niệm hiện nay TSG được coi là một bệnh toàn thân
Huyết áp cao
Được gọi là tăng HA khi
+ HA tối đa >30 mmHg và HA tối thiểu > 15 mmHg ở người phụ nữ biết trước HA
+ Đo 2 lần cách nhau 4h trong tư thế ngồi
Hoặc
+ HA tối đa > 140 mmHg và HA tối thiểu > 90 mmHg
+ Đo 2 lần cách nhau 4h
Chú ý khi đo huyết áp
cần
+ BN phải được ngồi nghỉ
+ HA đo ở tay phải
+ Máy đo HA được đặt ngang mức của tim
+ Đo nhắc lại nhiều lần
+ Kích thước của băng đo HA phải phù hợp với trọng lượng và kích thước của tay người phụ nữ
Đái ra protein
Được coi là đái ra Protein (hay protein niệu) khi:
+ Protein > 0,3g/24h
+ Hay > 0.5g/l
+ Đái ra Protein nặng > 3.5g/l
Phù
Được coi là phù khi:
+ Tăng cân quá mức
+ Phù trắng, mềm ấn lõm ở các chi hay ở thành bụng
+ Phù toàn thân
+ Tràn dịch các màng: màng phổi, màng bụng
Trong tiền sản giật
có thể gặp:
+ Phải có triệu chứng đái ra protein
+ Tăng huyết áp kèm theo protein niệu
+ Hoặc tăng huyết áp kèm theo phù
+ Hoặc xuất hiện cả ba triệu chứng
Tiền sản giật phụ thêm:
Xuất hiện protein niệu sau 20 tuần ở phụ nữ có cao huyết áp từ trước khi có thai
các yếu tố nguy cơ của tsg:
Nguyên nhân của TSG chưa rõ, có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến TSG
- Yếu tố gia đình: Tiền
sử gia đình có người bị TSG thì nguy cơ 2- 5 lần
- Yếu tố miễn dịch, có giả thuyết: do sự thích ứng không tốt về miễn dịch trong thai nghén:
+ Người con so: nguy cơ TSG x 4- 5 lần
+ Khi thay đổi chồng
+ Thụ tinh nhân tạo
+ Mang thai hộ, hay xin trứng trong IVF
Yếu tố dinh dưỡng
- Ăn uống thiếu dinh dưỡng
- Ăn uống thừa dinh dưỡng
- Bổ xung axit folic làm giảm nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ
Yếu tố về sinh lý
+ Chủng tộc: phụ nữ da đen nguy cơ TSG x 2,4 lần
+ Tuổi người mẹ: nguy cơ TSG x 4- 5 lần ở người phụ nữ > 35 tuổi
+ Tuổi thai và trọng lượng thai khi đẻ:
Người mẹ được đẻ trước 34 tuần nguy cơ x 3,6 lần
Trọng lượng khi sinh < 2500g, nguy cơ x 5,1 lần
Các yếu tố liên quan
đến thai nghén
+ Chửa đa thai
+ Thai bất thường: dị dạng thai, dị dạng NST, hay chửa trứng
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu
Bệnh lý của người mẹ:
+ Bệnh cao huyết áp mãn tính và bệnh thận
+ Béo phì
+ Đái đường không phụ thuộc insuline
+ Giảm tiểu cầu
+ Bệnh lý mạch máu trong thai nghén
Các yếu tố môi trường:
+ Thuốc lá
+ Độ cao
+ Phong cách sống: hoạt động thể lực, stress
Các yếu tố về gen
|
Tìm hiểu tiền sử gia đình
|
Các yếu tố miễn dịch
|
Con so
Thay đổi chồng
IAD, IVF xin trứng
|
Bệnh lý người mẹ
|
Béo phì, đái đường không phụ thuộc
Insuline
HA cao mạn
Bệnh thận mãn
Giảm tiểu cầu
|
Các yếu tố về môi trường
|
Thuốc lá
Độ cao
Các sốc tâm lý
Công việc làm
|
Các yếu tố liên quan đến thai
nghén
|
Tiền sử bản thân TSG, hay tăng HA
Khoảng cách giữa các lần có thai
dài
Đa thai
Dị dạng bẩm sinh
Dị dạng NST
Phù thai, chửa trứng, nhiễm trùng
tiết niệu
|
SINH LÍ BỆNH HỌC CỦA TSG
- Tiền sản giật là bệnh nội mạch của người mẹ, bắt nguồn từ bánh rau
- Là một hội chứng bệnh lý chỉ xảy ra ở thai người, không quan sát thấy ở động vật
- Cho nên không thể dùng thực nghiệm trên động vật để chứng minh
Các chứng cớ chứng tỏ có nguồn gốc từ bánh rau:
+ Chỉ xảy ra trong thai nghén, biến mất sau khi cắt bỏ bánh rau
+ Bệnh vẫn có thể xảy ra ngay cả khi không có phôi (chửa trứng)
+ Ngay cả khi không có liên hệ với tử cung (chửa trong ổ bụng)
Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn còn chưa được sáng tỏ, một số nghiên cứu gần đây cho thấy
TSG xảy ra theo nhiều giai đoạn kế
tiếp nhau.
+ Ban đầu:
Rối loạn quá trình thay đổi của động mạch tử cung trong thai nghén do bất thường sự xâm
nhập của tế bào nuôi làm giảm cấp máu trong các
gai rau
+ Tiếp sau đó:
Thiếu oxy bánh rau Rối loạn các chất oxy hóa dẫn đến làm rối loạn chức năng của hợp
bào nuôi
+ Tiếp theo:
Rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu của người mẹ do các chất được giải phóng ra từ bánh
rau đi vào tuần hoàn máu người mẹ: các gốc tự do, lipit oxy hóa, các
cytokine...
Chính những chất này sẽ tạo ra các dấu hiệu lâm sàng ở người mẹ
Chẩn đoán tiền sản giật
Các dấu hiệu lâm sàng:
Phù
+ Trắng, mềm, ấn lõm
+ Phù kín đáo ở chi dới, có thể phù toàn thân, tràn dịch các màng: phổi, bụng, não…
+ Phát hiện phù: ấn trên nền cứng, cân người mẹ (tăng >500g/tuần, hay 2250g/tháng)
Phân biệt
+ Phù tim, phù thận, phù dinh dưỡng, phù giun chỉ, phù do chèn ép
Protein niệu:
+ Là triệu chứng xuất hiện sớm, hay gặp nhất, mất muộn nhất sau đẻ
+ Bình thường: không có Protein trong nước tiểu
+ Gọi là đái ra Protein khi: >0,5g/l mẫu nước tiểu bất kỳ và > 0,3g/l mẫu nước tiểu 24h.
+ Lượng Protein trong nước tiểu nhiều ít tuỳ theo thể TSG
Tăng huyết áp
+ Là triệu chứng quan trọng vừa có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng
+ Tăng HA khi: HA >= 140/90 mmHg
+ Nếu biết trước HA nền: gọi là
tăng nếu HA tâm thu > 30mmHg, HA tối thiểu >15mHg,
huyết áp trung bình (HA
tối đa+ 2HA tối thiểu/3)
>20 mmHg
+ HA tăng không đồng nhất: Tăng HA tối đa, tối thiểu hoặc cả hai
Triệu chứng lâm sàng
khác
- Thiếu máu: da
xanh, niêm mạc nhợt
- Phổi: tràn
dịch màng phổi, phù phổi
- Tim: tiếng
thổi cơ năng, tràn dịch màng ngoài tim
- Bụng: cổ
trướng
- Mắt: mờ,
giảm thị lực, phù võng mạc
Triệu chứng cận lâm sàng:
Xét nghiệm sinh hóa máu:
- Chức năng thận: Ure, creatinin, định lượng Protein niệu, axit uric
- Chức năng gan: SGOT, SGPT, Albumin máu, Bilirubin máu
- Điện giải: chú ý ca+
Xét nghiệm huyết học
- Số lượng hồng cầu: giảm trong HC HELLP hay rau bong non
- Số lượng tiểu cầu: để chẩn đoán HC HELLP
Xét nghiệm nước tiểu
- Định lượng protein: mẫu nước tiểu bất kỳ hoặc 24h
- Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể được làm cách nhau hàng giờ hoặc hàng ngày tùy theo thể
TSG
Siêu âm Doppler thai
để đánh giá:
+ Sự phát triển của thai: đo thai, đo nước ối, đánh giá bánh rau
+ Phát hiện suy thai: lượng nước ối
+ Thăm dò Doppler: ĐM rốn, ĐM não và CSNR (chỉ số não - rốn)
+ Phát hiện rau bong non: hình ảnh bánh rau, Doppler ĐMTC
+ Có thể làm ngày 2- 3 lần hay làm hàng ngày các thăm dò tình trạng thai
Các chỉ số Doppler:
- Chỉ số trở kháng ngoại biên (chỉ số Pourcelot)
RI = S
- D/S
- Tỷ số Stuart và Drumm
ISD = S/D
- Chỉ số xung Grosling
- King
PI = S- D/m
- Chỉ số tâm trương Uzan
ID = D/S x 100
- CSNR = RInão/RIrốn
Cách đo các chỉ số
Doppler của động mạch rốn:
Doppler ĐMR bệnh lý: Mất phức hợp tâm trương
Doppler ĐMR bệnh lý: Mất phức hợp tâm trương, xuất hiện dòng chảy ngược chiều
- Trong trường hợp mất phức hợp tâm trương và có dòng chảy ngược chiều hậu quả đối với thai rất xấu:
+ 98% thai suy dinh dưỡng
+ 97% phải mổ lấy thai.
+ 25% thai chết lưu trong TC.
Thăm dò Doppler
- CSNR=
RI não/RI rốn
- Thai
bình thường luôn > 1
- Thai
có hiện tượng thiếu oxy <1
- Chỉ
số này gián tiếp đánh giá hiện tượng trung
tâm hóa tuần hoàn do thiếu oxy gây ra
Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường:
Hình ảnh vết khuyết tiền tâm trương và giảm phức hợp tâm trương:
Hình ảnh Doppler màu ống Arantius:
Phổ Doppler ống Arantius bình thường:
Phổ Doppler ống Arantius bệnh lý:
Thăm dò tình trạng thai:
Đánh giá tình trạng thai thông qua các chỉ số:
+ Chỉ số sinh tồn Mainning
+ Độ trưởng thành thai: chỉ số siêu âm của Boog
+ Đánh giá tình trạng toan hóa máu thai nhi bằng thăm dò Doppler ống tĩnh mạch hay ống Arantius
+ Có thể làm ngày 2- 3 lần hay làm hàng ngày
Chỉ số Manning
- Đánh
giá tình trạng sức khỏe thai nhi bằng quan
sát dưới siêu âm các cử động thai
- Đánh
giá thông qua biểu đồ ghi nhịp tim thai
- Đo
chỉ số ối
Cử động hô hấp
|
Ít nhất 1 lần/30p
|
Không có hoặc >30p
|
Cử động của thân
|
Có ít nhất 3 cử động của chi
|
Ít hơn 2
|
Trương lực thai
|
Có một cử động co duỗi, dấu hiệu
bàn tay mở
|
Không có
|
Lượng nước ối
|
Có 1 bể 10mm: đo 2 chiều
|
< 10mm
|
Monitoring
|
Có 2 tăng nhịp TT: 15s và > 15
nhịp
|
< 2 lần
|
Đánh giá kết quả:
> 6 điểm:
Bình thường
<6 điểm:
Bệnh lý => quyết định lấy thai
= 6 điểm: Làm lại sau vài giờ sau hoặc làm test kích
thích
Chỉ số Manning
- Ưu
điểm: Có giá trị tiên đoán tình trạng thai
rất tốt nhất là những trường hợp thai nghén nguy cơ cao
- Phát
hiện suy thai
- Nhược
điểm: Mất nhiều thời gian
Chỉ số độ trưởng
thành
thai: Chỉ số siêu âm
của Boog
Đánh giá độ trưởng thành của thai thông qua các số đo bằng siêu âm
Chỉ tiêu
|
2 điểm
|
1 điểm
|
0 điểm
|
BIP
|
>= 90mm
|
87-89mm
|
<87mm
|
FL
|
>= 70mm
|
65-69mm
|
<65mm
|
Điểm cốt hoá
|
>= 6mm
|
4-5mm
|
< 4mm
|
Calci hoá bánh rau
|
Độ 3
|
Độ 2
|
Độ 1
|
Âm vang phổi/gan
|
Phổi > gan
|
Phổi = gan
|
Phổi < gan
|
Nước ối
|
Giảm
|
Bình thường
|
Nhiều
|
Thai được coi là có độ trưởng thành tốt khi chỉ số từ 8 điểm trở lên
Ưu điểm: khá chính xác nhất là những trường hợp không rõ ngày kinh hoặc những trường
hợp thai chậm phát triển trong tử cung
Nhược điểm: cần phải được đào tạo về siêu âm hình thái thai nhi. Cần phải sử dụng các đường cắt chuẩn
Theo dõi ghi nhịp tim thai bằng máy để đánh giá tình trạng thai thông qua phân tích biểu đồ ghi nhịp tim thai:
+ Biểu đồ bình thường: không có suy thai
+ Biểu đồ nghi ngờ suy thai: cần theo dõi sát
+ Biểu đồ suy thai: cần lấy thai ngay
+ Có thể theo dõi nhiều lần/ngày hoặc hàng ngày
Tăng nhịp tim thai tức thì
DIP I
DIP I
DIP II
Dip biến đổi
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Chẩn đoán phân biệt:
+ Bệnh tăng HA mạn tính, THA
thai kỳ, tiền sản giật trên THA mạn tính
+ Bệnh viêm thận
+ Phù do các nguyên nhân khác: suy tim, suy gan, ...
+ Đái ra Protein do các nguyên nhân khác: HCTH, bệnh thận IgA, bệnh hệ thống,…
+ Tăng HA
thai kỳ: HA>= 140/90 mmHg, protein niệu âm tính, trở lại bình thường sau 12
tuần sau sinh
+ Tăng HA mạn
tính: HA>=140/90 mmHg từ trước khi mang thai hoặc xuất hiện lần đầu trước 20
tuần thai và không thể quy cho bệnh lý nguyên bào nuôi hoặc xuất hiện sau 20 tuần
và kéo dài sau 12 tuần sau sinh
+ Tiền sản
giật trên THA mạn tính: protein niệu dương tính trên sản phụ THA mạn tính thai
<20 tuần
Tiên lượng
- Về phía mẹ: Tiến triển của các triệu chứng LS
- Về phía thai: Tuổi thai, tình trạng thai
- Đáp ứng điều trị
PHÂN LOẠI TIỀN SẢN GIẬT
Theo quan niệm cũ:
.
|
Nhẹ
|
Trung
bình
|
Nặng
|
Tăng cân
|
0,5kg/tuần
|
1kg/tuần
|
2kg/tuần
|
Tăng HA
|
>= 140/90
|
>150
|
> 160
|
Protein niệu
|
1-2g
|
3-4g
|
>5g
|
Lượng nước tiểu
|
>800ml/24h
|
<800 ml/24h
|
< 400ml
|
Thị lực
|
BT
|
Giảm/mờ
|
Mờ hẳn
|
Phù
|
Chân
|
Bụng tay
|
Toàn thân
|
Theo quan niệm hiện nay:
+ Tiền sản giật nhẹ
+ Tiền sản giật nặng
+ Sản giật
Tiền sản giật nặng:
+ HA tối đa ≥ 170 mmHg và HA tối thiểu ≥ 110 mmHg
Hoặc kèm theo một số triệu chứng khác:
+ giảm TC < 150 000
+ Creatinine > 100 micromol/l
+ Protein > 3g/24 h
+ Kèm theo men gan > 40 UI/l h hoặc đau vùng thượng vị, đau vùng gan, mờ mắt, đau đầu
Tiền sản giật nặng:
+ HA tối đa ≥ 160 mmHg và HA tối thiểu ≥ 110 mmHg
+ Creatinine > 1,2mg/dl
+ Protein > 2g/l
+ Tiểu cầu < 100 000/ml
+ Kèm theo men gan tăng, hoặc đau vùng thượng vị, đau vùng gan, mờ mắt, đau đầu
+ Sản giật hoặc phù phổi
Tiền sản giật nặng:
+ HA tối đa
≥ 160 mmHg và HA tối thiểu ≥ 110 mmHg và đái protein
+ Hoặc tăng
HA vừa kèm theo thiểu niệu (<500 ml/24h), kèm theo Protein niệu >
3,5g/24h, kèm theo HC HELLP, kèm theo các rối loạn thần kinh, kèm theo sản giật
hoặc có thai chậm PT
Tiền sản giật nặng - một số khái niệm khác:
+ Thiểu niệu (<500ml nước tiểu/24 giờ)
+ Tăng Creatinine
+ Giảm tiểu cầu
+ Đau 1/4
bụng bên phải, tổn thương chức năng gan
+ Đau đầu liên tục hay rối loạn thị giác
+ Phù phổi, bệnh cơ tim
+ Hạn chế thai phát triển
+ HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzymes & Low Platelets
ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT
Nguyên tắc điều trị
tiền sản giật
Điều trị
TSG là điều trị triệu chứng
1. Điều trị cao HA
2. Phòng
co giật
3. Quyết định thời điểm lấy thai
- Điều dưỡng:
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối,
+ Chế độ ăn giảm muối
- Chống phù
Truyền Albumin
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP
- Cao huyết áp là một triệu chứng của TSG, vừa có giá trị tiên lượng vừa có giá trị đánh
giá kết quả điều trị.
- Điều trị cao huyết áp trong TSG là điều trị triệu chứng không phải điều trị nguyên nhân
- Các nghiên cứu đều thống nhất cần điều trị hạ áp khi HA tối
thiểu > 110 mmHg hoặc HA tối đa > 160 mmHg
- Mục đích: hạ huyết áp đến mức độ có thể chịu đựng được, không nên hạ HA một cách đột
ngột vì hệ thống tuần hoàn TC- Rau
sẽ bị tổn thương dẫn đến thiếu oxy
dẫn đến suy thai
- Trong những trường hợp tăng HA nặng, cần phải dùng những thuốc có tác dụng nhanh, mạnh,
vô hại, dễ dàng kiểm soát và không
có bất kỳ một ảnh hưởng nào đối với
mẹ và thai
Điều trị cao HA
Mục tiêu bảo vệ mẹ khỏi các biến chứng: Không ảnh hưởng đến thai nhi
Ngưỡng:
HA trung bình >125
mmHg;
HA tối thiểu > 105 mmHg
Nhằm vào:
HAĐM trung bình ≤ 105- 115 mmHg;
HA min ≤ 90- 100 mmHg
Labetalol, Methyldopa, Nifedipine, Hydralazine
Các thuốc tác dụng
lên thần kinh trung ương
+ Alpha Methyldopa (Aldomet): đồng vận alpha 2 adrenergic, gây giảm trương lực
giao cảm, hạ huyết áp từ từ. Kéo dài 4- 6 giờ, Uống 2- 4 viên/ngày
Tác dụng phụ: hạ huyết áp khi đứng
+ Clonidine
(Catapressan): cơ chế tương tự, kích thích α2 giao cảm
Thuốc tác dụng lên thần
kinh ngoại biên
+ Dihydralazine (Nepressol): Thuốc tác dụng giãn mạch ngoại biên mạnh, gây ra tụt huyết
áp mạnh dẫn đến suy thai.
Có nhiều tác dụng phụ: Đau đầu, tim nhanh, hạ huyết áp, run tay, đau vùng thượng vị,
nôn
- Những thuốc được sử
dụng nhiều nhất hiện nay
+ Các thuốc ức chế
canxi: Là những chế phẩm có tác dụng
giãn mạch ngoại biên mạnh do tác dụng ức chế dòng canxi ở bơm canxi trên màng tế bào mà chủ yếu ở TB cơ vân của mạch máu.
Không có tác dụng lên tĩnh mạch, lên TKTW
Đường dùng: TM hay đường uống
Nifedipine (Adalate):
Liều 10- 20mg/ cứ 2- 6h/1lần
Tác dụng sau khi uống 15- 20phút, kéo dài 2- 5h
Không nên sử dụng ngậm dới lỡi vì gây hạ HA kéo dài có thể gấy rối loạn nhịp tim thai
Không thấy có ảnh hưởng đến huyết động của thai
Nicardipine (Loxen)
Liều dùng: 0,5- 1mg truyền TM chậm
Tác dụng sau 5- 10 phút sau , kéo dài 2- 8h
Chưa thấy có tác dụng xấu đến thai cũng như trẻ sơ sinh
+ Nitriate:
Thuốc giãn mạch mạnh, hạ huyết áp nhanh chóng
Chỉ định: Thất bại sau khi sử dụng các thuốc khác
Gây nhịp tim thai chậm
+ Diazoxide
Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh, nhanh (1- 5 phút), kéo dài 28 giờ (truyền TM: 30- 60mg/5
phút)
Nguy cơ tử vong mẹ, thiếu máu não người mẹ
- Những thuốc mới điều
trị cao huyết áp
+ Ketaserine: Thuốc đối kháng trên thụ cảm quan S2 của Serotonine: Có tác dụng giãn mạch
ngoại biên
+ Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh thông qua ức chế thụ cảm
quan alpha1 adrenergic, giảm sức cản ngoại biên của
hệ tuần hoàn
+ Labetalol
(Trandate):
Thuốc giãn mạch ngoại biên: Tác dụng chẹn beta và alpha giao cảm không chọn lọc: Tác dụng
sau 5- 10 phút. Kéo dài 3- 6 h
Truyền: 10- 20mg đến 80mg/30phút.
Là thuốc lý tưởng điều trị cao huyết áp nặng, không ảnh
hưởng đến lưu lượng tuần
hoàn tử cung rau.
Tác dụng phụ: Khi dùng liều cao có thể làm cho nhịp tim thai chậm, thai chết lưu
Các thuốc điều trị
cao HA và kiểm soát cao HA thai kỳ
Thuốc uống
Labetalol 100- 400mg; 2- 3 lần/ngày
Methyldopa 250- 500mg; 2- 4 lần/ngày
Nifedipine 10- 20mg; 2- 3 lần/ngày
Thuốc tiêm(cấp cứu
cao HA *)
Labetalol 10- 20mg
Hydralazine 10- 20mg
Nitroglycerin 2- 4mcg/phút(bolus 100mcg)
Nitroprusside 2- 4mcg/phút
*Cao HA nghiêm
trọng với phù phổi, rối
loạn thị giác, đau đầu
hay sản giật
Sulfat Magie
- Tranh chấp với ion Ca+ + ở bản vận động cơ vân Tranh chấp với thu cảm thể NMDA (N- metyl D-
aspartat)
=>
phòng co giật
- Ion Mg+ + có tác dụng lên nội mạc mạch máu, gây giãn mạch từ từ, hạ HA
- Tăng ALTT máu, chống phù
(!) Theo
dõi bằng px gân xương, ngưỡng đtrị: 2- 4 mmol/l
- Các thuốc điều trị
hiện nay không được sử dụng
+ Thuốc ức chế men chuyển, thuốc tranh chấp thụ cảm quan của Angiotensine II
+ Thuốc này không được dùng vì gây rối loạn chức năng thận thai có thể dẫn đến thiểu ối
và thai chết lưu.
+ Thuốc lợi tiểu
Gây rối loạn quá trình hấp thu muối nước dẫn đến giảm kali máu
Một số trường hợp TSG có tình trạng giảm huyết động
Chỉ dùng khi có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu
Sử dụng corticoide
- Khuyến cáo sử dụng một cách hệ thống trong khoảng 24- 34 tuần. Nó làm giảm tỷ lệ tử
vong và tỷ lệ bệnh tật của trẻ sơ
sinh. Nó không làm tăng tỷ lệ bệnh
tật của người mẹ nhất là không bao giờ làm tăng huyết áp
- Betamethason 12mg/tiêm bắp. nhắc lại 24 giờ sau
Theo dõi TSG:
Nhập viện
Theo dõi tùy thuộc vào thể của TSG
- Nếu HA điều trị ổn định
+ Đo lượng nước tiểu, cân bà mẹ hàng ngày
+ Đo HA 3 lần/ngày
+ Làm XN 2 lần/tuần: CTM, men gan, ure, creatinin, protein niệu
+ Theo dõi nhịp TT hàng ngày bằng máy
+ Siêu âm Doppler 15ngày/lần
- Nếu Pr >3g/24h:
+ Cân người mẹ
+ Theo dõi phù
+ Định lượng Pr niệu
+ Nghe phổi
- Nếu huyết áp điều trị không ổn định
+ Theo dõi huyết áp 4- 6h/lần
+ XN cơ bản thêm LDH 1- 2 lần/ngày
+ Cân, theo dõi phù, Pr niệu, nghe phổi, tìm rale nổ ở hai đáy phổi/hàng ngày
CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA TSG
Các chỉ tiêu lâm sàng:
- HA
tâm thu > 160 mmHg, HA tâm trương >110
- Đau
đầu, ruồi bay
- Đau
vùng thượng vị
- Chảy
máu võng mạc, phù mí mắt
- Phù
phổi
Các chỉ tiêu về sinh
học:
- Protein
niệu >= 5 g/24h
- Tiểu
cầu < 100 000
- LDH
tăng
- Men
gan tăng
- Creatinine
> 135 umol/lít
Phân tích hoàn cảnh về
Sản khoa:
- Tuổi thai chính xác
- Tiền sử sản khoa
- Tình trạng CTC: ngôi thai, mật độ CTC, đánh giá đoạn dưới
XỬ TRÍ SẢN KHOA
Đánh giá mẹ
và con
1. Tuổi
thai ≥ 38 tuần
2. Tuổi
thai ≥ 34 tuần + Tổn thương tình trạng mẹ và con
Có =>
Sinh
Không =>
Nếu 33- 34
tuần: Steroids+ sinh >48 giờ
Nếu 22- 32
tuần:
. Steroids
. Thuốc hạ
HA
. Đánh giá
mẹ con
. Sinh lúc
34 tuần
TSG nặng cần lấy thai trong 48h:
chỉ định của mẹ:
- tăng
HA không kiểm soát được:
HA max>160hay HA min>110
- Bong
nhau
- Phù
phổi Thở ngắn, SaO2 < 94%
- Sản
giật
- Dấu
hiệu sắp sản giật: Đau
đầu thường xuyên hay rối loạn thị
lực
- Nguy
cơ vỡ gan: Đau thượng vị/dưới
gan
- HC
HELLP hay TC < 100,000
- Chức
năng thận xấu, thiểu niệu Creatinine/HT>1,4mg/dl
Tử vong do tiền sản
giật
18 % tử vong mẹ ở Hoa Kỳ được cho là do cao HA liên quan đến thai kỳ
Các nguyên nhân gây tử
vong mẹ:
+ Xuất huyết nội sọ, phù, nhồi máu
+ Bệnh não do cao HA
+ Phù phổi và HC suy hô hấp
+ Bệnh đông máu, giảm tiểu cầu
+ Co giật
+ Rau bong non
+ Loạn nhịp tim, suy tim
+ Vỡ gan
+ Tai biến đường thở
Phòng bệnh:
- Phòng bệnh
tiền sản giật là một mục tiêu chính của chăm sóc và xử trí TSG
- Các thuốc
điều trị chỉ là tạm thới và mỗi một phương pháp điều trị cần phải tính toán cân
nhắc lợi ích và nguy cơ cho mẹ, cho thai
- Một sự
khó khăn là xác định một cách chính xác nhóm nguy cơ cao có thể xuất hiện TSG
Phương pháp:
- Khám
phát hiện các bệnh lý của mẹ trước khi có thai
- Quản
lý thai nghén tốt
- Điều
trị sớm khi xuất hiện triệu chứng TSG
- Aspirin liều thấp
- Một trong những cơ chế bệnh sinh của TSG là sự mất cân bằng của prostacyclin và thromboxan A2.
- Aspirin có tác dụng ức chế xyclooxydase (COX) làm giảm TXA2 qua đó lập lại cân bằng của chúng
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được tác dụng của nó
- Liều sử dụng: 75- 160 mg, tốt nhất là 125 mg
- Aspirin có khả năng làm giảm 10% TSG
- Tuổi thai bắt đầu điều trị là 12- 14 tuần
- Heparin trọng lượng phân tử thấp:
- Sử dụng heparin được đặt ra trong trường hợp có thai mà lần đấu có TSG cho thấy giảm một cách đáng kể tỷ lệ tái phát
- Giảm tỷ lệ TSG nặng 7,3 so với 28,2%
- Tăng tuổi thai khi đẻ 37 tuần so với 34 tuần
- Giảm tỷ lệ thai suy dinh dưỡng 9,8 so với 43,6%
- Sử dụng thuốc điều trị chống các chất
oxy hóa (vitamin C và E)
- TSG có sự sản xuất quá nhiều các gốc tự do trong tuần hoàn người mẹ nó gây độc cho tế
bào nội mạch bệnh lý mạch máu
- Vit C có tác dụng thu bắt các gốc tự do có nguồn gôc từ thức ăn
- Vit E có tác dụng ngăn cản quá trình hình thành peroxyde lipide
- Calci
- Một số quan sát trên thực tế cho thấy: những dân tộc trong chế độ ăn có giàu canxi thì tỷ
lệ TSG rất thấp như: Ấn độ hay người Ethiopia
- Thai phụ bị TSG thì nồng độ canxi máu và nước tiểu rất thấp
- Vì vậy sử dụng canxi có khả năng dự phòng TSG
Tiến triển tự nhiên không điều trị:
Các biến chứng của TSG nếu không được
theo dõi và điều trị đúng cách:
* Về phía mẹ
+ Sản giật
+ Rau bong non
+ HC HELLP
+ Phù phổi cấp
* Về phía thai: Thai SDD, thai suy mạn, thai chết lưu
====================
Sản giật
Là một biến chứng thần kinh nặng của TSG. Biểu hiện:
+ Là những cơn giật có tính chất chu kỳ xuất hiện ở người phụ nữ có thai mà có các dấu hiệu
của TSG điển hình
+ Hoặc ở những người có cao HA, có protein niệu, có giảm tiểu cầu hoặc có tăng men gan
+ Một số trường hợp sản giật không kèm theo tăng huyết áp
+ Xuất hiện trước đẻ, trong chuyển dạ hay sau đẻ
Tỷ lệ tử vong mẹ cao: 50 000 ca hàng năm
một số yếu tố nguy cơ:
- < 20 tuổi
- Theo dõi thai nghén không tốt
- Nhiễm trùng tiết niệu
- Đái đường
- Béo phì
thời gian xuất hiện:
- Phần
lớn xuất hiện trước và trong chuyển dạ và
xảy ra trước khi vào bệnh
viện
- Sản
giật xảy ra sớm <32 tuần có tiên lượng
xấu
- Sản
giật sau đẻ: 48 giờ sau đẻ, có thể ngày thứ
9, 11 thậm chí 13
tỷ lệ sản giật:
Kể cả theo dõi thai cực kỳ tốt thì sản giật vẫn có nguy cơ xuất hiện, đây là bệnh
lý không thể biến mất được.
Tỷ lệ 2,5- 3/1000
Các nước đang phát triển: 7- 10/1000
tiên lượng:
- Châu
âu: tỷ lệ tử vong mẹ do SG thấp
- Ở
Maroc tỷ lệ tử vong mẹ 6%
- Các
yếu tố tiên lượng xấu: suy thận, suy gan,
phù phổi
Có giai đoạn báo trước
biểu hiện bằng các dấu hiệu cơ năng:
+ Đau đầu
+ Mờ mắt
+ Đau vùng thượng vị
+ Đau vùng gan
dấu hiệu lâm sàng:
Tiền triệu (dấu hiệu tiền sản giật), thường không hằng định nhng rất quan trọng để
đa ra thái độ xử trí, cho phép để
tránh sản giật xảy ra. Những tiền
triệu quan trọng bao gồm:
- Tăng huyết áp nhanh đặc biệt HA tâm thu
- Rối loạn thị giác: nhìn mờ, mù nhất thời gặp ở 1/3- 1/2 số cas
- Đau đầu nhiều không đáp ứng với những điều trị thông thường gặp 3/4 số cas
- Kích thích: các cử động bất thường như run rẩy
- Nghiên cứu cho thấy tăng HA chỉ gặp ở khoảng 50% số cas, chỉ có 21% số cas có các tiền triệu
Cơn sản giật:
Xuất hiện các cơn giật có tính chất chu kỳ gồm 4 giai đoạn
+ Giật xâm nhiễm
+ Giật cứng
+ Giật giãn cách
+ Hôn mê
- Rối
loạn thị giác: gặp ở 25% cas gồm nhìn mờ,
mù
- Các
biến chứng kèm theo: gồm 10% có tụ máu
sau rau và HC HELLP, 7% bị sặc, 6% CIVD,
ngừng tuần hoàn.
các thăm dò khác:
Chụp não: thấy tổn thương dưới vỏ não một bên chủ yếu vùng đỉnh chẩm
Chẩn đoán phân biệt
+ Động kinh
+ Hạ calci
huyết
+ Hysterie
+ Hôn mê do đái đường, do xuất huyết não
ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị được khuyến cáo sử dụng sau giai đoạn hôn mê để tránh cơn giật tái
phát, sử dụng MgSO4 là chính.
MgSO4
- Được
đề xuất vào năm 1906 và sử dụng đường tĩnh
mạch từ 1925
- Các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng MgSO4 làm
giảm tỷ lệ cơn giật tái phát, giảm tỷ lệ tử vong mẹ, giảm các biến chứng của sản giật
- Có
tác dụng tốt cho trẻ sơ sinh như
cảI thiện chỉ số APGAR, giảm thời gian
nằm hồi sức của trẻ sơ sinh
- Giãn mạch: Tham gia vào điều trị cao HA
- Giãn cơ: Tranh chấp canxi
- Tăng áp lực thẩm thấu máu: Chống phù
Dùng đường truyền TM
Theo dõi điều trị bằng phản xạ gân xương
Ngưỡng điều trị 2- 4mmol/l
- Không có chỉ định điều trị một cách hệ thống để đề phòng cơn sản giật
- Chỉ định điều trị được thảo luận từng trường hợp một.
- Liều dùng tùy theo có thể bắt đầu bằng 4 g/TM trong 5 phút, hoặc tiêm bắp 10 g
- Liều duy trì: 1- 2 g/h
ĐIỀU TRỊ KHÁC
+ Sử
dụng benzodiazepam và đông miên khuyến cáo
khi có thông khí nhân tạo bằng nội khí quản và thở máy
+ Thông
khí nhân tạo được chỉ định:
- Cơn giật liên tiếp
- Giai đoạn hôn mê kéo dài
- Suy hô hấp
- Có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu
- Xu thế ngày nay mở rộng thông khí nhân tạo để tránh hậu quả cho mẹ thai
- Sản
giật là một chỉ định mổ lấy thai
- Một
số nghiên cứu cho rằng điều trị bảo tồn để
sử dụng corticoide cho thai không có tác dụng
so với mổ lấy thai ngay
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Đầu tiên (A)
- Tránh cắn vào lỡi và các tổn thương khác do cơn giật
- Đặt người mẹ ở một t thế an toàn
- Giữ thông khí tốt cho mẹ, theo dõi SpO2, thông khí nhân tạo, đặt nội khí quản
khi hôn mê quá 5- 10 phút hoặc ngạt
Thứ 2 (B)
Tránh cơn giật tái phát bằng sử dụng MgSO4
Thứ 3 (C)
Điều chỉnh huyết áp tùy theo huyết áp tâm trương
====================
HỘI CHỨNG HELLP
- Là
một biến chứng nặng của TSG biểu hiện ở
các tổn thương của gan
- Tỷ
lệ 5- 10% TSG
- Một
số nghiên cứu thấy hay gặp ở người da trắng,
tuổi lớn và con dạ
- Có
thể xuất hiện trong khi có thai, trong chuyển
dạ cũng như sau đẻ
- Hội
chứng này hoàn toàn được chẩn đoán bằng XN
sinh học
- Được
định nghĩa bởi Weinstein vào năm 1982 là sự
phối hợp của:
+ Tan máu (Hemolysis)
+ Tăng men gan (Elevated Liver enzyme)
+ Giảm tiểu cầu (Low Platelet)
Một số trường hợp HC HELLP không có tan máu gọi là HC HELLP không có H
- Hội
chứng này chỉ được chẩn đoán bằng xét nghiệm
sinh hóa mà không kèm theo bất kỳ một
triệu chứng lâm sàng nào.
- Có
thể xuất hiện sau đẻ sớm nhất 6 giờ, thông thường trong vòng 48 giờ
- 18-30%
xuất hiện mà không có kèm theo tăng
huyết áp
CHẨN ĐOÁN HC HELLP
Triệu chứng lâm sàng, có thể xuất hiện:
- Đau
bụng trên cao hoặc đau ở lồng ngực, đau
vùng thượng vị, vùng gan, vùng vai phải, hoặc
đau lưng: các triệu chứng
này không cố định, và biến mất tự
nhiên
- Nôn,
buồn nôn, ngứa
- Xuất
hiện cùng với các cơn sản giật
- Các
dấu hiệu về cận lâm sàng: HC này thuần túy
chẩn đoán bằng XN
- Tăng
men gan: đây là dấu hiệu chính, có thể tăng
gấp 50 - 70 lần bình thường,
không tương thích với tổn thương của
gan, cũng như tiên lượng
của mẹ
- SGOT
(ASAT), SGPT (ALAT): SGPT đặc hiệu hơn
cho tổn thương của gan. SGOT tăng trong nhồi máu cơ tim
- Tăng
LDH, giảm Haptoglobine do tan máu xuất hiện
muộn trong HC HELLP
- Thiếu
máu Hb < 90g/l không đặc hiệu và không cố định
- Tăng
bilirubin và vàng da chứng tỏ tan máu nặng
nhưng chỉ xuất
hiện ở 5% trường hợp
- Giảm
tiểu cầu: số lượng <50 000 là triệu chứng hay gặp nhất
- Hoạt
động của các yếu tố đông máu có thể bình thường
hoặc rối loạn trong CIVD
- Các
chỉ tiêu để chẩn đoán chính xác HC HELLP đang
là vấn đề tranh cãi
- HELLP
không có H khi không có các dấu hiệu của tan
máu, nhưng nguy cơ như HELLP đầy đủ
- Martin
phân HELLP thành 3 loại tùy theo số lượng
tiểu cầu:
1: <
50.000
2: 50.000 - < 100.000
3: 100.000 - < 150.000
- HELLP
sớm xuất hiện trước 32 tuần: thường kèm theo
giảm TC nặng và biến chứng gan
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- HELLP
xuất hiện sớm trước 32 tuần
- HELLP
mà các triệu chứng xét nghiệm sinh học không
đầy đủ
- Tăng
men gan đơn độc không kem theo giảm tiểu cầu:
cần phải cẩn thận loại trừ một số trường hợp sử dụng thuốc trước đó
- Giảm
tiểu cầu đơn độc không kèm theo tăng men gan:
tìm các nguyên nhân của giảm tiểu cầu và thai
nghén
- Phân
biệt HELLP, gan nhiễm mỡ cấp trong thai
nghén và sơ gan và thai nghén
- Viêm
gan cấp do sử dụng thuốc chống huyết áp
như viêm gan cấp do
dùng aldomet
- Viêm
gan siêu vi trùng tiến triển
- Suy
gan do HELLP: thường do trụy tim mạch do
vỡ bao gan dẫn đến thiếu máu gan nặng và
dẫn đến suy gan cấp
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ HC
HELLP
+ Ngừng
thai nghén là điểu trị duy nhất hiệu quả.
Được áp dụng một cách hệ
thống khi thai trên 34 tuần
+ Lấy
thai ngay lập tức không tính đến tuổi thai
ở một trong những trường hợp sau:
- Bất thường nhịp tim thai
- Sản giật
- Tụ máu sau rau
- Tiểu cầu < 50 000
- Có các dấu hiệu của CIVD
- Tăng huyết áp không kiểm soát được
- Tụ máu dới bao gan, nhồi máu gan
- Thai
< 34 tuần, không có các biến chứng, chuyển BN đến những cơ sở phù hợp với mẹ và thai, sử dụng corticoid trước khi chuyển
- BN
đã nhập viện cần phải cân nhắc tuổi thai, các nguy cơ biến chứng, không có sự tăng đột biến các xét nghiệm sinh học của HC: điều trị bảo
tồn trong vòng 48 giờ
- Tuổi
thai 25-28 tuần tùy từng cas cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho mẹ
- Nếu
muốn kéo dài tuổi thai ngoài việc điều trị
tiền sản giật thông thường cần phải:
+ Theo dõi lâm sàng mẹ và thai
+ Các
XN sinh hóa
+ Siêu
âm gan bà mẹ một cách thường xuyên
SỬ DỤNG CORTICOIDE
- Corticoide
làm tăng quá trình trưởng thành phổi
của thai
- Sử
dụng liều cao 24mg/24h có tác dụng tương tự
như dùng liều thấp
12mgx 2/24h
- So
sánh tác dụng của Betamethasone và dexamethason
cho thấy dexa có tác dụng tốt hơn
BÙ DỊCH
- 1995
Visser đa ra phương pháp điều trị bảo tồn
kéo dài tuổi thai trung bình 2 tuần bằng bù
dịch tùy theo huyết động của mẹ
- Truyền
TM albumin dới sự kiểm tra áp lực TM
trung tâm
- Kết
quả có khoảng 43% cas mắc
HC HELLP cần nhập viện
tại khoa chăm sóc tích cực
KẾT THÚC THAI NGHÉN
+ Phương
pháp lấy thai hoặc mổ, hoặc lấy thai đường
dưới cần phải thảo luận từng cas một:
- Nguy cơ của mẹ và thai
- tính chất nặng nhẹ của giảm tiểu cầu
- Các điều kiện sản khoa nh CTC
- Có hay không có các dấu hiệu chuyển dạ
+ Nếu
< 32 tuần xu thế là ngừng thai, nhất là
số lượng tiểu cầu < 30 000
+ Nếu
mổ lấy thai cần tránh:
- Đẩy bụng
- Di chuyển gan
- Tránh vỡ gan
TỬ VONG MẸ TRONG HC
HELLP
- Tỷ
lệ tử vong mẹ trong TSG và HC HELLP từ
0- 20%
- Tỷ
lệ tử vong mẹ trong HC HELLP có vỡ gan
50%
- Tỷ
lệ thai chết 30- 80%
HC HELLP SAU ĐẺ
- HC
HELLP sau đẻ cần được theo dõi tại khoa chăm sóc tích cực trong vòng 48h
- Sử
dụng corticoide sau đẻ có giá trị làm thay đổi các chỉ tiêu về sinh học đặc biệt làm giảm nguy cơ phá hủy tiểu cầu
- Số
lượng tiểu cầu sẽ tăng lên trên 100 000 trung bình sau đẻ 8 ngày ở 85- 90% cas
- Các
chỉ tiêu sinh hóa khác nh men gan trở về bình thường sau 4 ngày
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG
GAN CỦA TSG
+ Tụ
máu trong gan:
- Thường xuất hiện dới vỏ gan, thùy phảI, bao
Glisson còn
nguyên vẹn nhưng căng
- 75% cas có kèm theo giảm số lượng tiểu cầu < 20 000
- Tăng men gan không tương thích với bệnh lý này
BIẾN CHỨNG GAN
Chẩn đoán:
- Sử dụng siêu âm: thành túi mật dầy, có tràn dịch ổ bụng, hình ảnh khối máu tụ trong
gan
- Sử dụng IRM chẩn đoán tốt hơn siêu âm
- Nếu không có rách bao gan thì các tụ máu này sẽ thoái triển tự nhiên sau đẻ
+ Nhồi máu gan
- Đây là biến chứng hiếm gặp hơn tụ máu gan, đa số chỉ được chẩn đoán sau khi đẻ
- Men gan tăng 30-60 lần bình thường
- Tổn thương thường ở thùy tráI, sử dụng IRM có thể chẩn đoán được
+ Vỡ bao gan
- Đây là một trong những biến chứng gan nặng nhất
- Đường rách dài vài chục cm đối diện với khối máu tụ
- Thường gặp ở người con dạ, thường có kèm theo sản giật
- 20% xuất hiện sau đẻ
- Chẩn đoán:
- Thường xảy Ra đột ngột, đau vùng thượng vị nhiều
- Tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu máu
- Chảy máu nhiều dẫn đến trụy tim mạch, dẫn đến suy gan cấp, hoại tử tuyến yên
- Siêu âm thấy tràn dịch ổ bụng, chọc dò ra máu không đông
+ Xử trí
- Đình chỉ thai nghén ngay lập tức
- Duy trì huyết động bằng truyến máu
- Chuyển BN đến khoa phẫu thuật gan mật
- Mổ để cầm máu
- Tỷ lệ tử vong mẹ 30- 50%
====================
TỤ MÁU SAU RAU
HRP = L'hématome
rétro-placentaire
- Là
hiện tượng bánh rau bị bong sớm khi nó bám
ở vị trí bình thường
- Giải
phẫu bệnh lý cho thấy vị trí bong là lớp đáy,
khối máu tụ hình tròn, bánh rau bị đẩy lõm
xuống
- Cơ
chế bệnh sinh đến nay chưa rõ
- Là
một trong những nguyên nhân gây tử vong
mẹ và gây ra những di chứng cho mẹ
+ Tỷ lệ HRP
- ở Pháp: 1%,
- ở Thụy điển: 0,5%,
- ở Niger: 3,6%
- ở Việt Nam chưa có tỷ lệ chính xác
+ Các yếu tố nguy cơ: HRP thường gặp
ở một số trường hợp sau:
- TSG nặng: 4%
- Tăng HA mãn: x 3,13 lần
- Vỡ ối non: x 3,05 lần
- TSG và SG: x 1,73 lần
- Tiền sử HRP: x 10 lần
- Viêm màng ối nặng
- Hút thuốc lá: thường tạo ra huyết khối trong các gai rau
Một số yếu tố nguy cơ
khác có thể:
- Hay gặp ở thai trai
- Sau chấn thương
- Giảm tiểu cầu
- Rối loạn fibrinogen huyết
- Mẹ lớn tuổi
- Có sẹo mổ cũ
- Chảy máu ở quí đầu
- Tỷ lệ AFP tăng ở quí 2,
- Có dấu hiệu Notch ở Doppler ĐMTC
CHẨN ĐOÁN HRP
+ Dấu hiệu lâm sàng:
- HRP xuất hiện mà không nhìn thấy được,
- Dấu hiệu lâm sàng: nghèo nàn, từ không có dấu hiệu lâm sàng, cho đến có dấu hiệu
lâm sàng rất rầm rộ kèm theo mất
tim thai.
- Có các dấu hiệu chứng tỏ có ảnh hưởng đến tính mạng của người mẹ
+ Thể kinh điển: rau bong non thể nặng,
hay phong huyết TC- Rau, hay HC
Couvelaire có các dấu hiệu
- Ra máu đen (75%)
- Đau bụng đột ngột và dữ dội (66%)
- Tử cung tăng trương lực hay co cứng liên tục hay bụng cúng như gỗ
- Chiều cao tử cung tăng nhanh
- Suy thai (60%)
- Thai chết trong tử cung
- Tình trạng sốc do mất máu do chảy máu hay do khối máu tụ lớn
- Huyết áp tăng hay protein niệu có thể xuất hiện cùng với rau bong thậm chí sau khi bong rau
Xử trí:
- Mổ cấp cứu lấy thai
- Siêu âm được làm tại phòng mổ để kiểm tra tình trạng tim thai
+ Thể không có triệu chứng:
- Giống như
dọa đẻ non
- Suy thai không rõ nguyên nhân
- Trong trường hợp rau tiền đạo
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm: Hình ảnh khối âm vang thai, hình thấu kính nằm giữa thành tử cung và lớp đáy, hoặc
bánh rau dầy bất thường
+ Cần
phải hướng chẩn đoán
HRP vào quí 2 của thai kỳ mà xuất
hiện: đau bụng, ra máu đen bất thường hay
ở thai phụ có chấn thương, dọa đẻ non
+ Chẩn
đoán phân biệt:
- Rau tiền đạo
- Viêm ruột thừa
- Nhiễm trùng tiết niệu
- Dọa đẻ non
PHÂN LOẠI HRP
+ Thể
không có triệu chứng lâm sàng chỉ được phát
hiện sau khi sổ rau
+ Thể
phát hiện khi làm siêu âm
+ Phân
loại theo giai đoạn
- Giai đoạn 0: chẩn đoán qua GPBL
- Giai đoại 1: có dấu hiệu LS, thai nhi còn sống
- Giai đoạn 2: thể trung bình, bát đầu có RLĐM
- Giai đoạn 3: thể nặng, RLĐM, và thai chết
+ Theo SHER 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: trung bình, chảy máu, chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau, khối máu tụ nhỏ
- Giai đoạn II: trung gian có tăng trương lực tử cung, thai nhi còn sống
- Giai đoạn III: nặng, thai chết, trong đó
. IIIa
không có RLĐM
. IIIb
có RLĐM
tiền triệu của HRP:
- Tăng
các sản phấp thoái hóa của fibrinogen (PDF),
tăng nhịp tim thai gặp ở 60% cas một
vài tuần trước khi rau bong
- Giảm
thể tích huyết tương người mẹ biểu hiện
- bằng
xuất hiện Notch ở ĐMTC 30% số cas
không có bất kỳ một tiền triệu gì
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
- Trong
thể kinh điển chẩn đoán siêu âm ít giá
trị trừ để xác định sự sống của thai
- Chẩn
đoán bong rau khó khăn nhất là rau bám
mặt sau
- Hình
ảnh siêu âm phụ thuộc vào vị trí khối máu
tụ, lượng máu, thời gian bong rau
- Rau
mới bong: hình ảnh siêu âm là những vùng chứa
dịch nằm giữa thành tử cung và bánh rau. Cần
phân biệt với những xoang tĩnh mạch nằm ở
vùng này
- Rau
bong lâu: khối âm vang không đều, có ngoại
vi khá rõ nét, đẩy nhiều vào mặt đáy của bánh rau, đôi khi chỉ thấy bánh rau dầy bất thường
- Giá
trị tiên đoán (+) của các dấu hiệu siêu âm từ 88- 25%
THEO DÕI NHỊP TIM
THAI
- Một
số nghiên cứu cho thấy: có hiện tượng tăng
nhịp tim thai một cách bất thường khoảng 2 ngày trước khi rau bong
- Trong
trường hợp TSG có biến chứng rau bong non
chỉ có 58% có xuất hiện nhịp chậm muộn
- Các
rối loạn nhịp tim thai khác nh nhịp chậm kéo dài, nhịp chậm sớn hay tăng nhịp tim thai chỉ gặp ở 70% cas HRP
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
HRP
+ Đối với mẹ:
- CIVD
- Suy thận
- Chảy máu
- Có thể chết mẹ
+ Đối với thai
- Suy thai
- Thai chết trong tử cung
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ HRP
- Phụ
thuộc vào: tuổi thai, mức độ rau bong, sự
sống của thai và các biến chứng của mẹ.
- Thái
độ xử trí tùy từng trường hợp cụ thể
- Đối
với giai đoạn IIIb có thai chết kèm theo CIVD
cần điều trị các RLĐM và mổ lấy thai hoặc
có thể đẻ đường dới
- Cần
sử dụng các thuốc tăng co tử cung sau khi
mổ
MỘT SỐ CHỈ TIÊU TIÊN ĐOÁN TIỀN SẢN GIẬT:
+ Các chất Đánh dấu trong huyết thanh
- Cho đến nay để tiên đoán sớm TSG chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sớm nhất: Phù
chi dới, tăng cân bất thường, đái
ra protein
- Một số nghiên cứu đang tìm các chất đánh dấu để chẩn đoán sớm và tiên đoán TSG
- Một số chất đã được phát hiện và thấy chúng có mối liên quan chặt chẽ với TSG
- Bất thường của phản ứng oxy hoá, nội mạc mạch máu và chức năng thận.
- Fibronectin:
Ngưỡng bình thường 3,8 Microgam/ml (22-26tuần) nguy cơ x 6,7 lần khi nó tăng độ
nhậy 73%, độ đặc hiệu 87%
- Các chất đánh dấu huyết thanh ở qúy II: là những chất được định lượng trong xét nghiệm sàng lọc
HC Down
+ AFP: Tăng làm tăng nguy cơ TSG, thai lu, thai chậm PT hay đẻ non
+ HCG: Tăng làm tăng nguy cơ TSG, thai lu, thai chậm PT hay đẻ non
- Phản ánh có rối loạn chức năng của bánh rau.
- Cần theo dõi tăng cường trong trường hợp tỷ lệ AFP và HCG tăng cao.
Các chỉ số tiên đoán
bằng siêu âm
- Doppler ĐM TC
+ Quần thể nguy cơ thấp:
RI > 0,58: Nguy có TSG x 4,2 lần
Dấu hiệu Notch: Một bên nguy cơ TSG x 7,9 lần
Dấu hiệu Notch: Cả hai bên nguy cơ TSG x 15,9 lần
+ Quần thể nguy cơ cao:
RI > 0,58: Nguy cơ TSG x 2,7 lần
Dấu hiệu Notch một bên và hai bên nguy cơ TSG x 2,4 lần và 2,8 lần
====================
Các rối loạn
tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 10-22% thai kỳ và được phân thành 4 nhóm, phản ánh sự
khác nhau về căn nguyên và các biến chứng thai kỳ:
1. Tăng huyết
áp mạn tính
2. Tăng huyết
áp thai kỳ
3. Tiền sản
giật - sản giật
4. Tiền sản
giật ghép trên tăng huyết áp mạn tính
TSG: thời
điểm xuất hiện: THA sau tuần thai thứ 20, mất đi trong vòng 6w sau sinh.
HAth ≥
140mmHg hoặc HAtr ≥ 90mmHg (đo 2 lần cách 4h)
protein niệu
>= 0.3 g/lit/24h hoặc >= 0.5 g/lit ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên.
TSG là bệnh
lý toàn thân nên ảnh hưởng tới nhiều cơ quan, biểu hiện đa dạng:
Thần kinh -
Tim mạch - hô hấp - Gan - Thận - huyết học
TSG nặng
khi có thêm 1 trong các dấu hiệu:
HA >=
160/110 mmHg
protein niệu
>= 3g/lit
Đau đầu
không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.
Rối loạn thị
giác và tri giác (nhìn mờ).
Đau thượng
vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải.
Nôn, buồn
nôn.
phù phổi hoặc
xanh tím
thiểu niệu:
< 400ml/24h
giảm tiểu cầu:
< 100k/mm3
tăng men
gan gấp đôi giá trị bình thường (tức khoảng 70IU)
thai chậm
phát triển.
tan máu
-> Bil gián tiếp, Bil chỉ cần có tăng. có thể dựa vào LDH nhưng chưa có mốc
cụ thể, thường tan máu thì LDH > 300 IU/lit
Phù do chèn
ép: tối nhiều, sáng hết, kê chân cao thì đỡ.
# Phù bệnh:
không thay đổi.
Xử trí:
Dưới 28w: mẹ
nặng thì mổ, ưu tiên mẹ
28 - 32w:
kiểm soát, theo dõi tích cực, kéo dài thời gian. Giải thích cho BN nguy cơ con
có thể mất.
Trên 32w:
con có thể sống. Nên mổ sớm. Tốt nhất là trên 34w.
Mục tiêu HA
dưới 140/90 mmHg
Magie
sulfat dự phòng co giật trong trường hợp trì hoãn chưa mổ (vì chuyển tuyến chẳng
hạn) hoặc TSG nặng.
TSG điều trị
1w không đỡ thì mổ
***
Đi thi thường
thầy cô chỉ yêu cầu đọc tóm tắt bệnh án. Do đó cần nêu nêu đặc điểm những lần
mang thai trước, cả CLS trong tóm tắt bệnh án.
Nếu bn nằm
lâu thì cần nêu BN đã được làm gì, trong thời gian điều trị có gì đặc biệt.
Nêu cả Triệu
chứng dương tính, âm tính.
***
Khi thai lớn,
cơ hoành nâng cao, tim nằm ngang, mỏm tim thay đổi vị trí.
Tiền sản giật
là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh ở phụ nữ mang thai.
Trong tiền
sản giật, BN đến có thể vì phù, co giật (tsg nặng), chảy máu âm đạo (rau bong
non), hôn mê (hc Hellp)… đó là triệu chứng cơ năng của các thể khác nhau.
Tiền sử của
tiền sản giật: khai thác các bênh lý liên quan đến mạch máu như bệnh thận, bệnh
huyết áp, bệnh lupus, hoặc đái tháo đường, bệnh chuyển hóa…
Tiền sử
không có gì đặc biệt.
Tiền sử
kinh nguyệt bình thường.
Có chửa →
không quan tâm nhiều đến kinh nguyệt nữa.
Nếu không
có chửa, vô sinh, vô kinh, rong huyết…→ quan tâm nhiều đến tính chất chu kỳ của
kinh nguyệt để điều chỉnh.
Bệnh sử:
khai thác các dấu hiệu của tiền sản giật:
- đau đầu
không?
- đạu bụng
không?
- đau vùng
thượng vị không?
- đau vùng
gan không?
- mờ mắt?
- chóng mặt?
- buồn nôn?
- ù tai?
→ đó là các
triệu chứng báo hiệu rằng người này có thể tiến triển thành tiền sản giật nặng
hoặc thành sản giật.
Khám bệnh:
Khám thai:
nhìn - sờ - đo - nghe
Nhìn: tử
cung bè ngang/hình trứng, đổ trước/đổ sau
Đo chiều
cao tử cung, vòng bụng
Nắn: đầu ở
trên, mông ở dưới, nằm ngang,….
Nghe tim
thai: bao nhiêu lần/phút
Nghe bằng ống
nghe tim thai gỗ: gỗ thông → đảm bảo cách âm và cộng hưởng âm rất tốt, sau này
thì có thể làm bằng nhựa hoặc vật liệu composit.
Nghe bằng
máy đầu dò sử dụng hiệu ứng Doppler (1842): có những khi đo nhầm thành mạch của
người mẹ. Trong thời kỳ thai nghén, người mẹ có thể tăng 10% nhịp tim, có thể đạt
tới 120 lần/phút.
Nên nghe bằng
ống gỗ vì âm vang của tim khác âm vang của mạch máu.
Tiền sản giật
nặng?
Chẩn đoán
các thể tiền sản giật liên quan đến thái độ xử trí.
Có 3 thể:
1. tiền sản
giật nhẹ
2. tiền sản
giật nặng
3. sản giật.
Tiền sản giật
nhẹ: huyết áp tăng vừa phải, phù, protein niệu, tất cả các xét nghiệm sinh hóa
bình thường, xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường.
Tiền sản giật
xuất hiện muộn trong thai kỳ (3 tháng cuối) → chưa ảnh hưởng tới sự phát triển
của thai (vì thai to), chưa ảnh hưởng tới tình trạng của bà mẹ vì bà mẹ vẫn tỉnh
táo, chưa có biến chứng gì.
Tiền sản giật
nặng: huyết áp phải tăng rất nặng (≥ 160/110 mmHg) và kèm theo một trong các
triệu chứng
Người ta gọi
là đái protein nặng khi ≥ 3.5g, nhưng đái ra protein niệu không được xếp vào
triệu chứng của chẩn đoán tiền sản giật nặng. Mà tiêu chí của nó phải là huyết
áp. Nếu huyết áp không đủ thì những triệu chứng sau của nó có nặng cũng không
được xếp vào tiền sản giật nặng.
Sử dụng chế
độ ăn kiêng của người tiền sản giật.
Chỉ sử dụng
thuốc hạ huyết áp khi mức huyết áp ≥ 160/110 mmHg.
Hiện giờ
người ta chủ yếu dùng thuốc ức chế kênh calci.
Tuy nhiên ở
bệnh viện vẫn dùng alphamethyldopa cho những bệnh nhân dưới ngưỡng huyết áp
trên.
Albumin máu
giảm (ở BN này là 25g) nên bắt buộc phải truyền albumin, truyền đến khi đạt ≥
27g, tốt nhất là ≥ 30g.
Giảm
albumin máu có 2 nguy cơ: phù não (đau đầu), phù phổi cấp.
Theo dõi sự
ảnh hưởng đến mẹ, đó là các triệu chứng và biến chứng:
- sản giật
- rau bong
non
- hội chứng
HELLP
Theo dõi sự
ảnh hưởng đến con (tình trạng thai): suy thai (chết lưu), theo dõi bằng
monitoring, siêu âm chủ yếu đo chỉ số ối, siêu âm doppler thăm dò tuần hoàn của
con - động mạch rốn và động mạch não.
Tất cả theo
dõi trên phục vụ quyết định khi nào mổ lấy thai.
Nhắc lại về
thái độ xử trí trong tiền sản giật hay trong sản bệnh nói chung: dựa vào tuổi
thai và mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Nếu huyết
áp bệnh nhân không ở mức nặng mà có các biểu hiện như đau thượng vị, đau đầu…
thì những biểu hiện này không phải do tiền sản giật.
Đối với 3
tháng cuối thai kỳ, nếu không có protein niệu, có tăng huyết áp nặng và triệu
chứng nặng của tiền sản giật thì vẫn được phép chẩn đoán là tiền sản giật.
Sau 20 tuần
có protein mới được chẩn đoán là tiền sản giật.