2019-05-17

bệnh án nhi - xuất huyết não - sv


Bnh án Nhi khoa
Khoa Thn Kinh

I. Hành chính
1. H và tên bnh nhân: PHM MINH Đ
- Gii tính: nam
- Ngày sinh: 26/01/2017 (53 ngày)
- Dân tc: Kinh
- Đa ch:
2. B:
……tui, trình đ hc vn …./12, ngh nghip:
3. M:   
…… tui, trình đ hc vn …./12, ngh nghip:
4. Liên h:
5. Ngày vào vin: T4/08/03/2017
- Ngày làm bnh án: T3/21/03/2017

II. Chuyên môn

1. Lý do vào vin: nôn vt, b bú
2. Bnh s:
Cách vào vin 1 ngày, tr đt ngt xut hin ho khan. Sau ho tr nôn vt, nôn ra sa mi bú, ngày 10 ln không liên quan đến tư thế. Tr không st, không co git, không th gng sc, không tiêu chy hoc táo bón, đi tiu tin được, phân và nước tiu không thay đi so vi hng ngày. Sau 1 ngày, tr không còn nôn nhưng th trng mt mi, li bì, b bú, ng nhiu vào bnh vin tnh Thái Bình và được chn đoán: Theo dõi xut huyết não, không rõ điu tr chuyn bnh vin Nhi Trung ương.

Tr nhp vin trong tình trng:
- li bì, mt mi
- th O2 mask
- không nôn, không co git

Tr nhp vin khoa Hi sc Ngoi, được chn đoán: xut huyết dưới nhn thùy chm, điu tr 8 ngày, sau đó chuyn khoa Thn kinh 5 ngày nay.

Tình trng tr hin ti:
- tnh chm, bú được
- t th được
- ho có đm không khc được, th khò khè
- không nôn, không co git

3. Tin s:
- Tin s sn khoa:
   + PARA 1001
   + Tr sinh đ tháng (37 tun), đ thường, tr khóc ngay sau sinh, không ngt, cân nng lúc sinh: 3kg.
   + Trong quá trình mang thai: bà m b thy đu tun thai th 31, không phát hin bt thường thai nhi.
   + sau sinh bà m không rõ tr đã được tiêm vitamin K hay chưa.
- Tin s bnh tt: khe mnh
- Tiêm chng: tr đã được tiêm vaccin phòng lao và viêm gan B mũi 1
- Tin s gia đình và xung quanh: trong gia đình và nhng người tr tiếp xúc chưa ai phát hin bnh hoc có biu hin ging tr.
- Chế đ dinh dưỡng: tr được bú m hoàn toàn, bà m ăn đy đ không kiêng khem.
- Đc đim phát trin tâm thn, vn đng: chưa phát hin bt thường, tr bút mút tt, có th nm tay, biết nhìn theo m.

4. Khám

A. khám lúc vào vin
- tr li bì, th O2 mask, SpO2 98%, đng t 2 bên đu 2.5 mm, phn x ánh sáng (+)
- da, niêm mc nht
- thóp phng căng, không lit
- tim đu, refill <2s, phi không rale, bng mm không chướng.

B. Khám hin ti:

* Khám toàn thân
- Tr tnh chm
- Cân nng: 4 kg, xếp loi cân nng theo tui: bình thường
- Mch: 140 ln/phút, nhp th: 48 ln/phút
- Nhit đ: 37 oC
- Hch ngoi vi không s thy, tuyến giáp không to
- Da niêm mc hng
- Không phù, không xut huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hin bt thường

* Khám b phn:

4.1. Khám thn kinh:
- Tr tnh, A/AVPU
- Thóp trước 4x4.5 cm, mm, phng, thóp sau 1x1.5cm
- Vòng đu 34cm
- Đng t 2 bên đu 2mm, phn x ánh sáng (+)
- T chi vn đng tt, trương lc cơ bình thường
- không có du hiu c mm, vch màng não (-)

4.2. Khám hô hp:
- Lng ngc cân đi, th đu
- không thy du hiu th gng sc, không có rút lõm lng ngc, không tím.
- Nhp th 48 ln/phút
- Rì rào phế nang rõ và đu 2 bên phi

4.3. Khám tiêu hóa:
- Bng mm, không chướng
- Không có đim đau khu trú
- Gan mp mé b sườn, lách không s thy

4.4. Khám tim mch:
- Mm tim đp khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm
- Nhp tim: 140 ln/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bt thường.
- refill < 2s

4.5. Khám tiết niu:
- Cơ quan sinh dc ngoài bình thường
- C hông lưng cân đi, không sưng.
- Chm thn (-)

4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mc hng, không có mn m, không xut huyết.
- Chiu dày lp m dưới da 7mm
- Da đàn hi tt
- Vòng đu 34cm (phù hp vi la tui)

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hin bt thường

5. Tóm tt bnh án:
Bnh nhi nam, 53 ngày tui, vào vin vì nôn vt và b bú, bnh din biến 2 tun nay. Qua hi bnh và thăm khám phát hin triu chng và hi chng sau:
- theo dõi hi chng tăng áp lc ni s: nôn vt, thóp căng phng
- thay đi tri giác: li bì
- hi chng thiếu máu (+) mc đ nh lúc vào vin
- ho đm, RRPN rõ, không rale
- hi chng màng não (-)
- hi chng tc rut (-)
- tin s: không rõ tiêm vitamin K sau sinh

6. Chn đoán sơ b: theo dõi xut huyết não do thiếu vitamin K - viêm phế qun phi

7. yêu cu xét nghim:
- CT s não
- chp X quang tim phi thng
- đông máu cơ bn
- Công thc máu: hng cu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bch cu, bch cu trung tính, PLT
- CRP
- đin gii đ
- đnh lượng glucose huyết, calci huyết.
- chc năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin
- chc năng thn: ure, creatinin

8. Xét nghim đã có:
- CT s não: xut huyết dưới nhn thùy chm
- chp X quang tim phi thng: hình nh viêm phế qun phi
- đông máu cơ bn: bình thường (bnh nhân đã được tiêm vitamin K trước đó)
- Công thc máu:
   + thiếu máu th tích hng cu bình thường, đng sc tình trng mt máu cp,
   + tiu cu bình thường
   + bch cu và CRP tăng (xut huyết não cn huy đng phn ng dn dp khi máu t)
- đin gii đ: tăng kali (6.3 mmol/L) ?
- đnh lượng glucose huyết: gim (2.13 mmol/L)
- chc năng gan:
   + GOT, GPT: bình thường
   + Bilirubin: tăng ch yếu là bilirubin trc tiếp
- ure, creatinin: bình thường

9. Chn đoán xác đnh: xut huyết dưới nhn thùy chm - viêm phế qun phi

10. Điu tr:
1. Inimod (nimodipin) 30mg x 1/4 viên x 6 ln, ung cách nhau 4 gi.
2. alphachymotrypsin 2 viên x 4
3. cerebrolysin 1ml x 1 ng (TMC)
4. pipetazob 200mg x 3 ln, pha 25ml NaCl 0.9%, truyn TMC trong 1h
5. ACC x 1 gói, ngày chia 2 ln ung.