I. Hành chính
1. Họ và
tên bệnh nhân:
- Giới
tính:
- Ngày
sinh:
- Dân tộc:
- Địa chỉ:
2. Bố: , .. tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề
nghiệp: tự do
3. Mẹ: , .. tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề
nghiệp: tự do
4. Liên hệ:
(bố) 0973 886 xxx
5. Ngày vào
viện: T7/18/02/2017
- Ngày làm
bệnh án: T2/27/02/2017
II. Chuyên môn
1. Lý do
vào viện: khò khè, ho
2. Bệnh sử:
Trẻ nhập
viện trong tình trạng:
Hiện tại:
3. Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa:
+
PARA 2002, con đầu hiện 19 tháng tuổi khỏe mạnh
+ Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng (39 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3kg.
+ Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.
- Tiền sử bệnh tật: trẻ có khò khè ngay từ sau sinh, điều trị không khỏi.
- Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin phòng lao và viêm gan B lúc 7 ngày tuổi.
- Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh về hô hấp hay bệnh gì khác, hoặc có biểu hiện giống trẻ.
- Chế độ dinh dưỡng: trẻ được nuôi chủ yếu bằng sữa mẹ, thỉnh thoảng có ăn sữa ngoài (Nestlé Nan Optipro) khi không có mặt người mẹ.
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bút mút tốt, có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ.
4. Khám hiện tại
A. Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh táo
- Cân nặng: 4.2 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
B. Khám bộ phận:
4.1. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, thở đều
- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở 48 lần/phút
- Cơn khò khè kéo dài 2 phút
- Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi
- Ran ẩm nhỏ hạt đều 2 bên phổi
4.2. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim: 140 lần/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
4.3. Khám thần kinh:
- Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú, phản xạ Moro, phản xạ nắm, phản xạ Root, phản xạ bước đi.
- Tứ chi vận động tốt
4.4. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy
4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
- Cố hông lưng cân đối, không sưng.
- Chạm thận (-)
4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Chiều dày lớp mỡ dưới da 8mm
- Da đàn hồi tốt
- Vòng đầu 34cm (phù hợp với lứa tuổi)
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, ..tuổi, vào viện vì.., bệnh diễn biến.. . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- hội chứng
- tiền sử
6. Chẩn đoán sơ bộ: bệnh chính - mức độ - biến chứng - nguyên nhân - bệnh kèm theo
7. yêu cầu xét nghiệm:
- chụp X quang tim phổi thẳng
- cấy dịch tỵ hầu làm kháng sinh đồ
- test nhanh virus cúm A, B
- Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính
- CRP
- chức năng gan, thận: định lượng ure, creatinin, GOT,
GPT
8. Xét nghiệm đã có:
9. Chẩn đoán xác định:
10. Điều trị:
