2019-05-17

bệnh án nhi - huyết học - sv



BỆNH ÁN NHI KHOA
Khoa: Huyết học

I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN KHẮC Q
- Giới tính: nam
- Ngày sinh: 20/12/2016 (21 tháng)
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Quang Châu - Việt Yên - Bắc giang
2. Bố: Nguyễn Khắc Đ, 33 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân
3. Mẹ: Nguyễn Thị Y, 28 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân
4. Liên hệ: (mẹ) 03923887xx
5. Ngày vào viện: T6/05/10/2018
- Ngày làm bệnh án: T4/09/10/2018

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: sốt cao

2. Bệnh sử:

Bệnh nhân được phát hiện hemophilia A lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương. Đợt này, cách vào viện 6 ngày, trẻ sốt 39 oC, mỗi ngày 1 cơn về chiều, không ho, không khó thở, 3 ngày sau đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán viêm phổi, điều trị hạ sốt và augmentin 3 ngày không đỡ => vào viện.

Điều trị 1 ngày, trẻ xuất hiện co giật ở tay và chân (P), biên độ đều nhau, cơn kéo dài dưới 1 phút, trong cơn trẻ vẫn tỉnh, gọi vẫn biết, cơn diễn ra tự nhiên, rải rác trong ngày, không liên quan đến cơn sốt, kèm theo đó chân tay P hoạt động yếu hơn, không đứng vững. Trẻ không đau đầu, không nôn.

Hiện tại:
- trẻ tỉnh
- còn sốt về chiều, mức độ sốt giảm, không ho, không khó thở
- còn co giật với tính chất như trên
- chân tay phải còn yếu


3. Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa:
   + PARA 1001
   + Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần), đẻ mổ, trẻ khóc ngay sau sinh, không ngạt, cân nặng lúc sinh: 3kg.
   + Trong quá trình mang thai: bà mẹ khỏe mạnh
- Tiền sử bệnh tật: hemophilia A phát hiện từ lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng tại Bệnh viện Huyết học và Truyền máu Trung ương.
- Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch
- Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện giống trẻ.
- Chế độ dinh dưỡng: trẻ ăn hỗn hợp
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường

4. Khám

A. khám lúc vào viện
- tỉnh
- không sốt, không ho
- Phổi rales ẩm nhỏ hạt 2 bên
- Tim đều, bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- không nôn, không co giật
- Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+), HCMN (-), dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

B. Khám hiện tại:

* Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh
- Cân nặng: 11 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 100 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc hơi nhợt
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường



* Khám bộ phận:

4.1. Khám thần kinh:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Thóp trước và thóp sau đã đóng kín
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
- Cơ lực chi bên (P): 4/5, bên (T) bình thường
- Không liệt dây thần kinh sọ
- Cứng gáy (-)
- Vòng đầu 47 cm (phù hợp với lứa tuổi)

4.2. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, thở đều
- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở 30 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi

4.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ thấy

4.4. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm
- Nhịp tim: 100 lần/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
- refill < 2s

4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
- Hố hông lưng cân đối, không sưng.
- Chạm thận (-)

4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mạc hơi nhợt, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Vận động chủ động các khớp được, không đau

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường



5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ trai, 21 tháng tuổi, vào viện vì sốt, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, huyết động ổn
- Chân tay (P) yếu, cơ lực 4/5
- Không liệt dây thần kinh sọ
- Co giật thành cơn < 1 phút, biên độ đều, trong cơn trẻ tỉnh, cơn rải rác trong ngày không liên quan cơn sốt
- HCTM (+) ko xhdd, niêm mạc.
- HCMN (-)
- HC tăng áp lực nội sọ (-)
- Sốt cơn về chiều, nhiệt độ trong khoảng 37.8-38.5 oC
- Phổi RRPN rõ, không rales
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

- tiền sử: hemophilia A phát hiện cách 7 tháng, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng

6. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xuất huyết não / hemophilia A

7. yêu cầu xét nghiệm:
- CT sọ não
- điện não đồ
- định lượng glucose huyết, calci huyết.
- đông máu cơ bản

- chụp X quang tim phổi thẳng
- Công thức máu: hồng cầu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bạch cầu, bạch cầu trung tính, PLT
- CRP
- test nhanh cúm A, B
- PCR lao, định lượng CMV
- cấy máu khi sốt

- điện giải đồ
- chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin
- chức năng thận: ure, creatinin



8. Xét nghiệm đã có:
- CT sọ não: hình ảnh xuất huyết não màng não trán đỉnh trái
- Điện não đồ: ?
- glucose máu: ?
- calci máu: ?

- đông máu:

5/10
6/10
7/10
PTs
12.6
12.4
12.7
APTTs
66
63.9
65.6
Fibrinogen g/L
5.38
5.52
4.99
+ định lượng yếu tố VIII: 0.9%
+ Nồng độ kháng thể kháng yếu tố VIII: 195.2 BU
+ Mixtest: có chất ức chế đông máu đường nội sinh loại phụ thuộc thời gian và nhiệt độ

- Chụp X quang tim phổi thẳng: bình thường
- Công thức máu:

6/10
7/10
8/10
wbc
13.04
14.3
14.7
rbc
4.03
4.69
4.79
Hgb
71 (G)
92 (G)
94 (G)
Plt
467
475
565
Neut%
60.0
55.9
72.7
LYM%
29.2
33.1
16.5
HCT
22.4 (G)
28.6 (G)
29.4 (G)
MCV
55.6 (G)
61.0 (G)
61.4 (G)
MCHC
319
322
321

   + thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc → thiếu máu mạn tính
   + tiểu cầu: số lượng bình thường
   + bạch cầu: bình thường
- CRP 65 (sau giảm 35.52): tăng (bình thường < 6 mg/L)
- cúm A, B, EBV, lao (-), CMV định lượng < 1000 μ/ml
- cấy máu: ?

- điện giải đồ: bình thường (Na/K/Cl = 132/3.7/99 mmol/L)

- chức năng gan:
   + GOT, GPT: ?
   + Bilirubin: ?
- ure, creatinin: ?

9. Chẩn đoán xác định: xuất huyết não / hemophilia A

10. Điều trị:

- hạ sốt khi có cơn sốt > 38.5 oC:

- kháng sinh:

- xử trí cơn giật:
midazolam 5 mg x 1 ống

- truyền yếu tố VIII, VIIa:
Heamoctin (yếu tố VIII) 250 UI x 4 lọ/ngày chia 2 lần
Novoseven 1000 ug (yếu tố VIIa) x 1.5 lọ/lần x 4 lần cách nhau 4 giờ

11. tiên lượng

12. dự phòng