2019-05-17

bệnh án nhi - động kinh - sv


BNH ÁN
I.                 HÀNH CHÍNH:
1.      H và tên bnh nhân: NGUYN TH TR     Phòng 1203
2.    Gii tính: N
3.    Tui: 1 tháng (Ngày sinh: 25/1/2017)
4.    Dân tc: Kinh
5.     Đa ch: Đông Kỳ - Đi T - Thái Nguyên
6.    H tên m: Đông Th Th, tui: 38 ; trình đ văn hóa: 12/12
H tên b: Nguyn Văn L; tui:32; trình đ văn hóa: 9/12
7.     Ngày gi vào vin: 14/3/2017
8.    Ngày làm bnh án: 20/3/2017
II.            CHUYÊN MÔN:
1.      Lý do vào vin: Co git
2.    Bnh s:
Cách vào vin Nhi Trung Ương 1 tun, tr đt ngt xut hin git rung, cơn đu tiên khi phát na người phi, tr co cng tay chân, bàn tay nm cht, khuu gp, đu nghiêng trái, nhãn cu đưa sang bên trái ri lan ra git toàn thân, kéo dài trong 5 giây. Nhng cơn sau tr git rung vi trình t khi phát và din biến không c đnh (Có nhng cơn khi phát na người trái, có nhng cơn không lan ra toàn thân), tn s xut hin cơn tăng dn ri duy trì 6-7 cơn 1 ngày, thi gian 1 cơn dao đng t 5-10 giây. Trong tt c các cơn, tr tnh, nhãn cu không lên trên, không tím, sau cơn tr tnh, không lit. Sut quá trình bnh lý, tr không st, không tiêu chy, không nôn, không ho; tr bú m bình thường. Tr vào vin đa khoa tnh Thái Nguyên sau khi xut hin cơn co git đu tiên 2 ngày, không rõ chn đoán, không rõ điu tr, các cơn không gim ->  Vào vin Nhi Trung Ương
Tr vào vin trong tình trng:
-         Tr tnh
-         Git rung tay chân, ưu thế na người phi
-         Không st, không nôn, không tiêu chy;  tr bú m bình thường
 Sau 6 ngày điu tr ti vin Nhi Trung Ương, tình trng tr:
-         Tr tnh
-         Git rung tay chân 14 cơn/ngày, mi cơn kéo dài 10 giây
-         Không st, không nôn, không tiu chy; tr bú m bình thường
3.    Tin s:
3.1.          Tin s bn thân:
-         Sn khoa:
+ Tr con 1, đ thường đ tháng (40 tun), cân nng lúc sinh 3kg, sau sinh tr không ngt, khóc ngay
+ Quá trình mang thai: M không bnh, không dùng thuc gì đc bit
-         Bnh tt: Tr chưa mc bnh lý gì t khi sinh
-         Phát trin tâm thn vn đng: Tr nm sp đã ưỡn đu và biết hóng chuyn
-         Phát trin th cht: Tăng 1kg/tháng đu
-         Nuôi dưỡng: Tr nuôi dưỡng hoàn toàn bng sa m
-         Tiêm chng: Đã tiêm phòng Lao và VGB mũi 1
3.2.        Tin s gia đình: Trong gia đình không ai tng b co git hay chn đoán Đng kinh
4.    Khám bnh:
4.1.          Khám vào vin:
-         Tr tnh, t th, không st; SpO2: 96%
-         Da, niêm mc hng
-         Thóp phng
-         Không du hiu thn kinh khu trú
-         Phi không rale
-         Bng mm, không chướng; gan lách không to
4.2.        Khám hin ti:
4.2.1.  Khám toàn thân:
-         Tr tnh A/AVPU
-         Cân nng 4kg; chiu dài 55cm
-         Không st nhit đ 370C
-         Da, niêm mc hng
-         Không phù, không xut huyết dưới da
-         Hch ngoi vi không s thy
4.2.2.Khám thn kinh:
-         Tr tnh A/AVPU
-         Thóp trước 2.5x1.5cm, thóp phng
Thóp sau 1x1.5 cm, thóp phng
Vòng đu 34cm
-         Đng t 2 bên đu 1.5mm. Phn x ánh sáng (+)
-         Không lit
-         Trương lc cơ t chi bình thường
-         Phn x gân xương, phn x da niêm mc bình thường
-         Không du hiu Babinski, du hiu Hoffman
-         C không mm, gáy không cng; không có du hiu vch màng não
4.2.3.Khám hô hp:
-         Ming,mũi, hng, tai: Không sưng nóng, không chy dch
-         Tr t th, nhp th 40 nhp/phút, không co kéo cơ hô hp ph
-         Lng ngc cân đi
-         Rì rào phế nang rõ, đu 2 bên; không rale bt thường
4.2.4.Khám tim mch:
-         Mm tim KLS IV cách đường gia đòn trái 1 cm; din đp 1,5cm
-         Nhp tim đu 140 chu kỳ/phút
-         T1,T2 rõ. Không tiếng thi bt thường
-         Mch ngoi vi bt rõ
-         Refill<2s
4.2.5. Khám tiêu hóa:
-         Bng mm, không chướng, rn không sưng nóng
-         Không đim đau khu trú
-         Gan lách không to
-         Đi tin: 1-2 ln/ngày, phân vàng st, không nước
4.2.6.Khám thn-tiết niu:
-         Tiu bình thường (Không rõ s lượng); nước tiu vàng
-         Không có cu bàng quang
-         Môi ln tr không dính
4.2.7. Các cơ quan khác: Chưa phát hin gì bt thường
5.     Tóm tt:
Tr n, 1 tháng tui, vào vin vì co git, din biến bnh 13 ngày nay
Qua hi bnh và thăm khám phát hin 1 s hi chng và triu chng sau:
-         Tr tnh
-         Co cng, git rung tay chân ưu thế na người phi, trình t không c đnh gia các ln, kéo dài 5-10 giây, 14 cơn/ngày
-         Không du hiu thn kinh khu trú
-         Hi chng màng não (-); Hi chng tăng áp lc ni s (-)
-         Hi chng nhim trùng (-)
-         Hi chng thiếu máu (-)
6.    Chn đoán sơ b:  Theo dõi đng kinh cc b đơn thun na người phi có git cơ
7.     Ch đnh xét nghim:
7.1.          Xét nghim chn đoán xác đnh:
-         Đin não đ
-         Siêu âm qua thóp
7.2.         Xét nghim chn đoán phân bit:
-         Bilan viêm
-         Đin gii đ
-         Calci máu toàn phn; Calci ion hóa; ALP
-         Glucose máu
7.3.         Xét nghim phc v điu tr:
-         Công thc máu
-         Chc năng gan thn
8.    Kết qu xét nghim: