2019-05-17

bệnh án nhi - co giật do sốt cao - sv


Bnh án Nhi khoa
Khoa Thn Kinh

I. Hành chính
1. H và tên bnh nhân: NGUYN TH THANH H
- Gii tính: n
- Ngày sinh: 17/01/2016 (14 tháng)
- Dân tc: Kinh
- Đa ch: Phường Hà Cu, qun Hà Đông, thành ph Hà Ni
2. B: Nguyn Văn T, 34 tui, trình đ hc vn 12/12, ngh nghip: Nu ăn
3. M: Nguyn Th Nh, 32 tui, trình đ hc vn 12/12, ngh nghip: Kế toán
4. Liên h: (m) 0972 678 286
5. Ngày vào vin: CN/12/03/2017
- Ngày làm bnh án: T3/21/03/2017

II. Chuyên môn

1. Lý do vào vin: st cao, co git
2. Bnh s:
Cách vào vin 2 ngày bnh nhân xut hin ho húng hng, ho tăng dn không có đm. Sáng ngày vào vin, BN xut hin st cao 39 đ C kèm 1 cơn co git toàn thân, trong cơn git tr mt ý thc, co cng cơ, tr tư thế cong người ra sau, nga c, mt hướng lên, mt ý thc, không có tăng tiết nước bt, cơn kéo dài vài phút, sau cơn tr tnh táo bình thường. Gia đình t điu tr cho tr bng Efferalgan 80mg, tr không h st. vào vin NHP

Tr nhp vin trong tình trng:
- tnh, hay quy khóc
- st cao liên tc
- không xut hin thêm cơn co git nào
- ho ít, không có đm

Hin ti:
- tnh, quy khóc nhiu
- st nh
- không xut hin thêm cơn co git nào
- còn ho ít không khc đm, chy mũi dch trong.

3. Tin s:
- Tin s sn khoa:
   + PARA 2002, sinh đ tháng (39 tun), đ thường, tr khóc ngay sau sinh, cân nng lúc sinh: 3kg.
   + Không có biu hin bt thường trong quá trình mang thai ca bà m.
- Tin s bnh tt: viêm tai gia đang điu tr
- Tiêm chng: đã thc hin đ các mũi tiêm theo lch tiêm chng
- Tin s gia đình và xung quanh: gia đình không có ai trong gia đình b co git hay đng kinh, xung quanh không phát hin người nào b bnh lý hô hp.
- Chế đ dinh dưỡng: tr đang được nuôi hn hp.
- Đc đim phát trin tâm thn, vn đng: chưa phát hin bt thường.

4. Khám hin ti
A. Khám toàn thân
- Tr tnh táo
- Cân nng: 8.5 kg, xếp loi cân nng theo tui: bình thường
- Mch: 110 ln/phút, nhp th: 48 ln/phút
- Nhit đ: 38 oC
- Hch ngoi vi không s thy, tuyến giáp không to
- Da niêm mc hng
- Không phù, không xut huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hin bt thường

B. Khám b phn:

4.1. Khám thn kinh:
- T chi vn đng ch đng tt, không yếu lit
- cm giác bình thường
- vn đng nhãn cu linh hot, không lác, không sp mi.
- hi chng màng não (-)

4.2. Khám hô hp:
- Lng ngc cân đi, th đu
- không thy du hiu th gng sc, không có rút lõm lng ngc, không tím.
- Nhp th 48 ln/phút
- Rì rào phế nang rõ, thô và đu 2 bên phi
- Ran m nh ht ít ri rác 2 bên phi

4.3. Khám tim mch:
- Mm tim đp khoang liên sườn V đường gia đòn trái
- Nhp tim: 110 ln/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bt thường.

4.4. Khám tiêu hóa:
- Bng mm, không chướng
- gan, lách không s thy

4.5. Khám tiết niu:
- Cơ quan sinh dc ngoài bình thường
- H hông lưng cân đi, không sưng.
- Chm thn (-)

4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mc hng, không có mn m, không xut huyết.
- Chiu dày lp m dưới da 10mm
- Da đàn hi tt
- Vòng đu 46cm (phù hp vi la tui)

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hin bt thường

5. Tóm tt bnh án:
Bnh nhi n, 14 tháng tui, vào vin vì st cao, co git, bnh din biến 10 ngày nay. Qua hi bnh và thăm khám phát hin triu chng và hi chng sau:
- 1 ln co git toàn th khi st cao 39 đ C, không xut hin thêm cơn co git nào khác trong điu tr.
- hi chng nhim trùng (+): st cao, mt mi, quy khóc nhiu.
- hi chng viêm long đường hô hp trên: ho đm, không khc được đm, chy mũi dch trong
- ran m nh ht ít và ri rác hai bên phi
- hi chng màng não (-)
- tin s: viêm tai gia đang điu tr.

6. Chn đoán sơ b: Co git do st cao đơn thun/ viêm phế qun phi theo dõi do vi khun.

7. yêu cu xét nghim:
- chp X quang tim phi thng
- cy dch t hu làm kháng sinh đ
- Công thc máu: bch cu, bch cu trung tính
- CRP
- chc năng gan, thn: đnh lượng ure, creatinin, GOT, GPT

8. Xét nghim đã có:
- x quang: theo dõi hình nh viêm phế qun phi.
- vi khun nuôi cy và đnh danh h thng t đng: không có vi khun gây bnh (17/03)
- Mycoplasma pneumoniae Real-time PCR dch t hu: (-) (15/3)
- công thc máu: bch cu tăng (17.29 G/L), t l bch cu đa nhân trung tính hơi tăng (43.5 %)
- CRP hs: 1.32 mg/L (bình thường <6 mg/L)

9. Chn đoán xác đnh: co git do st cao đơn thun/ viêm phế qun phi chưa rõ nguyên nhân

10. Điu tr:

1. Celetran (ceftriaxone) 1g x 850mg
Pha vi 20ml dung dch Glucose 5%, truyn tĩnh mch trong 30 phút.

2. Falgankid 250 (paracetamol) 250mg/10ml x 1/2 ng
Cho tr ung khi st cao t 38 đ C tr lên.
Lau bng khăn m cho tr khi thân nhit t 37.5 đến dưới 38 đ C.

3. Depakine (valproic acid) 200mg/1ml x 90mg
Ung 2 ln sáng - ti

4. Dismolan (acetylcystein) 200mg x 1 ng
Ung, chia 2 ba sáng - chiu.


H tên sinh viên: Phan Hu Kim
T 3 - lp Y4A - trường Đi hc Y Hà Ni

Bnh án Nhi khoa
Khoa Thn Kinh

I. Hành chính
1. H và tên bnh nhân: PHM MINH ĐC
- Gii tính: nam
- Ngày sinh: 26/01/2017 (53 ngày)
- Dân tc: Kinh
- Đa ch:
2. B:
……tui, trình đ hc vn …./12, ngh nghip:
3. M:  
…… tui, trình đ hc vn …./12, ngh nghip:
4. Liên h:
5. Ngày vào vin: T4/08/03/2017
- Ngày làm bnh án: T3/21/03/2017

II. Chuyên môn

1. Lý do vào vin: nôn vt, b bú
2. Bnh s:
Cách vào vin 1 ngày, tr đt ngt xut hin ho khan. Sau ho tr nôn vt, nôn ra sa mi bú, ngày 10 ln không liên quan đến tư thế. Tr không st, không co git, không th gng sc, không tiêu chy hoc táo bón, đi tiu tin được, phân và nước tiu không thay đi so vi hng ngày. Sau 1 ngày, tr không còn nôn nhưng th trng mt mi, li bì, b bú, ng nhiu vào bnh vin tnh Thái Bình và được chn đoán: Theo dõi xut huyết não, không rõ điu tr chuyn bnh vin Nhi Trung ương.

Tr nhp vin trong tình trng:
- li bì, mt mi
- th O2 mask
- không nôn, không co git

Tr nhp vin khoa Hi sc Ngoi, được chn đoán: xut huyết dưới nhn thùy chm, điu tr 8 ngày, sau đó chuyn khoa Thn kinh 5 ngày nay.

Tình trng tr hin ti:
- tnh chm, bú được
- t th được
- ho có đm không khc được, th khò khè
- không nôn, không co git

3. Tin s:
- Tin s sn khoa:
   + PARA 1001
   + Tr sinh đ tháng (37 tun), đ thường, tr khóc ngay sau sinh, không ngt, cân nng lúc sinh: 3kg.
   + Trong quá trình mang thai: bà m b thy đu tun thai th 31, không phát hin bt thường thai nhi.
   + sau sinh bà m không rõ tr đã được tiêm vitamin K hay chưa.
- Tin s bnh tt: khe mnh
- Tiêm chng: tr đã được tiêm vaccin phòng lao và viêm gan B mũi 1
- Tin s gia đình và xung quanh: trong gia đình và nhng người tr tiếp xúc chưa ai phát hin bnh hoc có biu hin ging tr.
- Chế đ dinh dưỡng: tr được bú m hoàn toàn, bà m ăn đy đ không kiêng khem.
- Đc đim phát trin tâm thn, vn đng: chưa phát hin bt thường, tr bút mút tt, có th nm tay, biết nhìn theo m.

4. Khám

A. khám lúc vào vin
- tr li bì, th O2 mask, SpO2 98%, đng t 2 bên đu 2.5 mm, phn x ánh sáng (+)
- da, niêm mc nht
- thóp phng căng, không lit
- tim đu, refill <2s, phi không rale, bng mm không chướng.

B. Khám hin ti:

* Khám toàn thân
- Tr tnh chm
- Cân nng: 4 kg, xếp loi cân nng theo tui: bình thường
- Mch: 140 ln/phút, nhp th: 48 ln/phút
- Nhit đ: 37 oC
- Hch ngoi vi không s thy, tuyến giáp không to
- Da niêm mc hng
- Không phù, không xut huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hin bt thường

* Khám b phn:

4.1. Khám thn kinh:
- Tr tnh, A/AVPU
- Thóp trước 4x4.5 cm, mm, phng, thóp sau 1x1.5cm
- Vòng đu 34cm
- Đng t 2 bên đu 2mm, phn x ánh sáng (+)
- T chi vn đng tt, trương lc cơ bình thường
- không có du hiu c mm, vch màng não (-)

4.2. Khám hô hp:
- Lng ngc cân đi, th đu
- không thy du hiu th gng sc, không có rút lõm lng ngc, không tím.
- Nhp th 48 ln/phút
- Rì rào phế nang rõ và đu 2 bên phi

4.3. Khám tiêu hóa:
- Bng mm, không chướng
- Không có đim đau khu trú
- Gan mp mé b sườn, lách không s thy

4.4. Khám tim mch:
- Mm tim đp khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm
- Nhp tim: 140 ln/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bt thường.
- refill < 2s

4.5. Khám tiết niu:
- Cơ quan sinh dc ngoài bình thường
- C hông lưng cân đi, không sưng.
- Chm thn (-)

4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mc hng, không có mn m, không xut huyết.
- Chiu dày lp m dưới da 7mm
- Da đàn hi tt
- Vòng đu 34cm (phù hp vi la tui)

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hin bt thường

5. Tóm tt bnh án:
Bnh nhi nam, 53 ngày tui, vào vin vì nôn vt và b bú, bnh din biến 2 tun nay. Qua hi bnh và thăm khám phát hin triu chng và hi chng sau:
- theo dõi hi chng tăng áp lc ni s: nôn vt, thóp căng phng
- thay đi tri giác: li bì
- hi chng thiếu máu (+) mc đ nh lúc vào vin
- ho đm, RRPN rõ, không rale
- hi chng màng não (-)
- hi chng tc rut (-)
- tin s: không rõ tiêm vitamin K sau sinh

6. Chn đoán sơ b: theo dõi xut huyết não do thiếu vitamin K - viêm phế qun phi

7. yêu cu xét nghim:
- CT s não
- chp X quang tim phi thng
- đông máu cơ bn
- Công thc máu: hng cu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bch cu, bch cu trung tính, PLT
- CRP
- đin gii đ
- đnh lượng glucose huyết, calci huyết.
- chc năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin
- chc năng thn: ure, creatinin

8. Xét nghim đã có:
- CT s não: xut huyết dưới nhn thùy chm
- chp X quang tim phi thng: hình nh viêm phế qun phi
- đông máu cơ bn: bình thường (bnh nhân đã được tiêm vitamin K trước đó)
- Công thc máu:
   + thiếu máu th tích hng cu bình thường, đng sc tình trng mt máu cp,
   + tiu cu bình thường
   + bch cu và CRP tăng (xut huyết não cn huy đng phn ng dn dp khi máu t)
- đin gii đ: tăng kali (6.3 mmol/L) ?
- đnh lượng glucose huyết: gim (2.13 mmol/L)
- chc năng gan:
   + GOT, GPT: bình thường
   + Bilirubin: tăng ch yếu là bilirubin trc tiếp
- ure, creatinin: bình thường

9. Chn đoán xác đnh: xut huyết dưới nhn thùy chm - viêm phế qun phi

10. Điu tr:
1. Inimod (nimodipin) 30mg x 1/4 viên x 6 ln, ung cách nhau 4 gi.
2. alphachymotrypsin 2 viên x 4
3. cerebrolysin 1ml x 1 ng (TMC)
4. pipetazob 200mg x 3 ln, pha 25ml NaCl 0.9%, truyn TMC trong 1h
5. ACC x 1 gói, ngày chia 2 ln ung.