Khoa Hô hấp
I. Hành chính
1. Họ và
tên bệnh nhân: Đặng Khôi Ng
- Giới
tính: Nam
- Ngày
sinh: 15/01/2017 (43 ngày tuổi)
- Dân tộc:
Kinh
- Địa chỉ:
khu 5, xã sông Lô, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ
2. Bố: Đặng
Văn Th, 33 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
3. Mẹ:
Nguyễn Thị Ánh Ng, 27 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
4. Liên hệ:
(bố) 0973 886 2xx
5. Ngày vào
viện: T7/18/02/2017
- Ngày làm
bệnh án: T2/27/02/2017
II. Chuyên môn
1. Lý do
vào viện: khò khè, ho
2. Bệnh sử:
Sau khi
sinh, trẻ có biểu hiện khò khè liên tục. 2 ngày đầu, trẻ hắt hơi, chảy mũi ra
dịch màu xanh. Ở nhà, bà mẹ nhỏ mũi nước muối sinh lý cho trẻ nhưng không đỡ. Trẻ
khó thở cả hai thì, thành cơn, tăng dần theo ngày, có lúc trẻ phải há miệng để
thở, trẻ không sốt, không tím tái, bú mẹ tốt và đi tiểu, đi ngoài bình thường.
Biểu hiện khò khè tăng dần, vào bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được chẩn đoán
viêm phế quản phổi do phế cầu, đã điều trị kháng sinh và khí dung được 16 ngày
nhưng trẻ không đỡ. Cách vào viện 6 ngày trẻ xuất hiện ho, kèm khạc đờm trắng
và đặc quánh, xuất hiện nhiều về sáng sớm. Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện
tím môi nhẹ, thở gắng sức → chuyển bệnh viện Nhi Trung ương.
Trẻ nhập
viện trong tình trạng:
- tỉnh táo,
khò khè nhiều, không sốt, không nôn
- tím môi
nhẹ, thở gắng sức
Hiện tại:
- tỉnh táo,
không sốt, không nôn
- bớt khò
khè, khò khè theo cơn và thường về sáng
- Húng hắng
ho, không ra đờm.
- hết tím
- không còn
thở gắng sức
3. Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa:
+ PARA 2002, con đầu hiện 19 tháng tuổi khỏe mạnh
+ Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng (39 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3kg.
+ Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.
- Tiền sử bệnh tật: trẻ có khò khè ngay từ sau sinh, điều trị không khỏi.
- Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin phòng lao và viêm gan B lúc 7 ngày tuổi.
- Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh về hô hấp hay bệnh gì khác, hoặc có biểu hiện giống trẻ.
- Chế độ dinh dưỡng: trẻ được nuôi chủ yếu bằng sữa mẹ, thỉnh thoảng có ăn sữa ngoài (Nestlé Nan Optipro) khi không có mặt người mẹ.
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bút mút tốt, có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ.
4. Khám hiện tại
A. Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh táo
- Cân nặng: 4.2 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
B. Khám bộ phận:
4.1. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, thở đều
- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở 48 lần/phút
- Cơn khò khè kéo dài 2 phút
- Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi
- Ran ẩm nhỏ hạt đều 2 bên phổi
4.2. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim: 140 lần/phút
- T1,
T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
4.3. Khám thần kinh:
- Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú, phản xạ Moro, phản xạ nắm, phản xạ Root, phản xạ bước đi.
- Tứ chi vận động tốt
4.4. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy
4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
- Cố hông lưng cân đối, không sưng.
- Chạm thận (-)
4.6. Khám da cơ xương:
- Da,
niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Chiều dày lớp mỡ dưới da 8mm
- Da đàn hồi tốt
- Vòng đầu 34cm (phù hợp với lứa tuổi)
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, 43 ngày tuổi, vào viện vì khò khè kèm ho, bệnh diễn biến từ lúc sinh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho đờm trắng đặc, chảy mũi dịch xanh.
- khò khè, ran ẩm nhỏ hạt hai bên phổi
- suy hô hấp độ 2 (lúc nhập viện)
- xét nghiệm dịch tỵ hầu ở tuyến trước phát hiện phế cầu
- hội chứng nhiễm trùng âm tính, không sốt
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi kéo dài theo dõi do phế cầu.
7. yêu cầu xét nghiệm:
- chụp X quang tim phổi thẳng
- cấy dịch tỵ hầu làm kháng sinh đồ
- test
nhanh virus cúm A, B
- Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính
- CRP
- chức năng gan, thận: định lượng ure, creatinin, GOT, GPT
8. Xét nghiệm đã có:
- x
quang: theo dõi hình ảnh viêm phế quản phổi, tuyến ức to.
- vi
khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động: không có vi khuẩn gây bệnh (20/02)
- test
nhanh virus cúm A, B âm tính
- công thức máu: bạch cầu bình thường (11.5 G/L), bạch cầu đa nhân trung tính bình thường (2.1 G/L)
- CRP
hs: 0.11 mg/L (bình thường)
- ure,
creatinin, GPT bình thương, GOT tăng (75.8 U/L, bình thường là <50 U/L)
9. Chẩn đoán xác định: viêm phế quản phổi kéo dài chưa rõ nguyên nhân
10. Điều trị:
Kháng sinh:
-
Vancomycin
-
meronem
-
Azithromycin
