Mr. Phạm Văn Minh
Đại cương
Các bệnh lý cơ xương khớp được phân loại tuỳ theo nguồn gốc,
nguyên nhân và tổn thương thành nhiều nhóm bệnh khác nhau.
Trong phạm vi bài này, việc áp dụng các kỹ thuật PHCN chỉ
mang tính nguyên tắc cơ bản cho từng hội chứng bệnh, mà không đi sâu cụ thể cho
một bệnh lý nào.
Bệnh lý tổn thương của
hệ cơ xương khớp
Các hội chứng đau liên quan đến bệnh lý ở hệ CXK: Vẹo cổ cấp,
hội chứng cổ vai tay, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh tọa do TVĐĐ…
Các bệnh khớp do viêm gây cứng hoặc dính/biến dạng khớp:
Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.
Bệnh khớp do thoái hoá: Thoái hoá CS cổ, CS thắt lưng, thoái
hoá khớp háng, khớp gối.
Một số chấn thương của mô mềm: Chấn thương chi trên, chi dưới
hoặc thân mình.
ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ
- Đau dây TK toạ là bệnh lý rất thường
gặp.
- Bệnh hay gặp ở tuổi 30 - 50.
- TVĐĐ là sự dịch chuyển chỗ của
nhân nhầy ra khỏi giới hạn sinh lý của vòng xơ.
- 72% đau dây TK toạ là do
TVĐĐ CSTL
- TVĐĐ CSTL ảnh hưởng rất lớn đến
khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội
Giải phẫu đĩa đệm và dây chằng CSTL
Đĩa đệm:
* Nhân nhầy
- Có hình cầu
hoặc hình bầu dục,
- Chứa 80% là nước, không có mạch máu và TK
- Chiếm khoảng
40% bề mặt của ĐĐ cắt ngang.
- Khi vận động
(cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng
thời vòng sụn cũng chun giãn.
* vòng sợi:
- Gồm nhiều
vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi
sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với nhau kiểu xoắn ốc.
- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng
phía sau và sau bên vòng sợi mỏng và chỉ gồm một
số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là điểm yếu nhất
của vòng sợi. Chính vì vậy nhân nhầy lồi về phía
sau nhiều hơn.
Sinh bệnh học thoát vị
đĩa đệm CSTL
* CSTL nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể
và là vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL
sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa.
* Lực tác động vào CS đột ngột như
sai tư thế, CT làm rách vòng sợi, nhân nhày
dịch chuyển ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ.
* Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ TK gây KT cơ học và phản ứng viêm tại vị trí chèn ép dẫn đến
RLCG da theo rễ TK, teo và yếu các cơ.
* 95%
TVĐĐ ở L4-L5 và L5-S1. Hay ở vị trí sau
bên.
Lâm sàng
Hội chứng cột sống.
Đau CSTL: đau có tính chất cơ học, đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi đứng lâu, khi TĐTT,
giảm khi được nghỉ ngơi.
Biến dạng CS: mất đường cong SL, vẹo CSTL, căng các cơ cạnh
sống.
Điểm đau CS và cạnh CSTL.
Hạn chế TVĐ CSTL: hạn chế khả năng vận động CS với tư thế chống
đau và hạn chế khả năng cúi (khoảng Schober giảm).
Hội chứng rễ thần
kinh
* Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, đau có
tính chất cơ học.
* Dấu hiệu KT rễ:
- Dấu hiệu Lassègue
- Dấu hiệu Bấm chuông:
- Dấu hiệu Valleix
- Nghiệm pháp Néri
* Các dấu hiệu tổn thương rễ
- RL cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở
da theo khu vực rễ TK chi phối.
Cận lâm sàng
Chụp x-quang
- Cho biết đường cong SL
- Kích thước và vị trí đốt sống.
- Khoang gian đốt và đĩa đệm.
- Kích thước lỗ tiếp hợp.
- Các dị tật
Chụp bao rễ TK (Radiculography).
Là PP đưa
thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò CSTL.
Chụp CLVT (CT
Scanner)
Chẩn đoán CX đối với nhiều thể TVĐĐ
Chẩn đoán PB với hẹp ống sống, u tuỷ
Chụp CHT (MRI)
Chẩn đoán XĐ TVĐĐ, nó cho biết vị trí và mức độ thoát vị,
cho biết về xương và các phần mềm xung quanh.
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
Định nghĩa
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm mạn tính (chủ yếu ở
CS và khớp cùng chậu) dẫn đến dính khớp, gù vẹo cột sống, tàn phế.
Dịch tễ.
- Gặp mọi
quốc gia trên TG, chiếm 0,1-1% dân số.
- Gặp ở nam
giới, trẻ tuổi, lứa tuổi mắc bệnh từ 17-30, hiếm sau 45 tuổi .
- Liên quan
đến yếu tố HLA B 27 (Human Leukocyte Antigen ).
- Tuổi dưới
30 chiếm khoảng 80%, 3-10 % có tính chất gia đình.
- Theo thống
kê của khoa khớp BVBM thì chiếm 15% bn điều trị nội trú tại khoa.
Nguyên nhân
VCSDK chưa rõ nguyên nhân, nhưng L/sàng người ta thấy có liên quan đến HL A B
27.
Một số giả thiết có liên quan đến vcsdk:
+ Yếu tố di truyền
+ Yếu tố nhiễm khuẩn
+ Yếu tố miễn dịch
+ Yếu tố loạn sản sụn và can xi hóa.
Triệu chứng lâm sàng
Khởi phát
- Đau vùng hông, đau kiểu thần kinh tọa, viêm điểm bám tận của
gân Achille hoặc viêm gân gan chân.
- Tổn thương các Khớp ở chi dưới (háng, gối và cổ chân) và đau cột sống thắt lưng.
- Các triệu chứng này kéo dài nhiều tháng, nhiều năm làm cho tình trạng bệnh ngày càng nặng.
Toàn phát
Sưng đau hạn chế vận động nhiều khớp, teo cơ, biến dạng khớp.
Các khớp gốc chi:
+ Khớp háng đau một bên sau đó đau 2 bên.
+ Khớp gối, cổ chân sưng đau, kèm theo tràn dịch nhưng ít
khi dính khớp.
+ Khớp vai viêm đau thường không dính khớp.
Cột sống:
- CSTL đau liên tục, âm ỉ, đau tăng về đêm .
- Hạn chế vận động, teo cơ cạnh cột sống, biến dạng cột sống
như gù, vẹo thường gặp ở giai đoạn muộn (Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất.
- Cột sống cổ: hạn chế động tác cúi sớm nhất (khám tăng khoảng
cách cằm ức), xoay cổ muộn hơn.
+ CS cổ ưỡn quá mức ra trước (khám tăng khoảng cách chẩm tường).
+ Gđ muộn hạn chế mọi tư thế (cúi, ngửa, ngiêng, quay).
Khớp cùng chậu:
- Viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu sớm có thể một bên hoặc
hai bên.
- Đau vùng cùng chậu, lan xuống đùi.
- Teo cơ mông.
- Nghiệm pháp ép bửa khung chậu (+)
Tiến triển
Có xu hướng tăng dần và nạng dần dãn đến dính và biến dạng
toàn bộ cột sống và hai khớp háng.
Chỉ hết sưng đau khi cột sống và khớp dính hoàn toàn.
Triệu chứng X-Quang
Viêm khớp cùng chậu hai bên: là dấu hiệu đặc hiệu và xuất hiện
sớm
- GĐ1: Khớp hẹp, diện hơi mờ.
- GĐ2: Khớp hẹp, bờ nham nhở.
- GĐ3: Khớp hẹp nhiều, có chỗ dính.
- GĐ4: Khớp dính hoàn toàn, không còn ranh giới
Chẩn đoán có giá trị ở gđ 2 ở 2 bên hoặc gđ 3-4 ở một bên
THOÁI HÓA KHỚP
Thoái hóa khớp là bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và
biến dạng, không có biểu hiện viêm.
Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng
thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm cột sống, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt
dịch.
Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng
chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Sự lão hóa
- Cùng với
sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn sẽ già, giảm chức năng tổng hợp chất tạo
nên sợi colagen và mucopolysacarit, chất lượng sụn kém dần, giảm tính đàn hồi
và chịu lực.
- ở người
trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo,
* Yếu tố cơ giới
- Tăng quá trình TH nhất là thể TH thứ phát,
thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp,
đĩa đệm còn được gọi là hiện tượng quá tải.
- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ
nén bình thường của khớp và CS.
- Các biến
dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi hình thái của khớp và
CS.
- Sự tăng tải
trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp, thói
quen...
Các thể thoái hóa khớp
- Nguyên phát
NN chính là do lão hóa, xuất hiện muộn ở người cao tuổi,
thoái hóa ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.
- Thứ phát
NN cơ giới, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một vài vị
trí, bệnh nặng và tiến triển nhanh.
Các giai đoạn của
thoái hóa khớp
- Giai đoạn tiền lâm sàng
Mặc dù có tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và GPB nhưng
BN chưa có biểu hiện LS, có thể được phát hiện thông qua chụp X quang.
- Giai đoạn lâm sàng
BN có biểu hiện đau, hạn chế vận động, biến dạng khớp
Dịch tễ học
Thoái hóa
khớp là một bệnh gặp khá phổ biến. Vị trí của thoái hóa khớp theo thứ tự:
- Thoái hóa
cột sống thắt lưng: 31%
- Thoái hóa
cột sống cổ: 14%
- Thoái hóa
khớp gối: 13%
- Thoái hóa
khớp háng: 8%
- Thoái hóa
khớp ngón tay: 6%
- Các khớp
khác: 20%.
Triệu chứng chung của
thoái hóa khớp
Lâm sàng
Triệu chứng đau.
- Đau theo kiểu cơ giới, tức
là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
- Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp
hay đoạn CS bị thoái hóa ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.
- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận
động ở tư thế bất lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.
- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.
- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.
Hạn chế vận động
Các khớp và CS bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần,
có khi hạn chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo. BN có thể không làm được một
số động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một số BN có dấu hiệu phá gỉ khớp.
Biến dạng khớp
Không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng
do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
Các dấu hiệu khác
- Toàn thân: không có biểu hiện gì đặc biệt
- Teo cơ: do đau dẫn đến ít vận động.
- Tiếng lạo xạo khi VĐ: ít có giá trị chẩn đoán.
- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối.
Triệu chứng X quang
- Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện
bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.
- Đặc xương dưới sụn: Phần đầu xương, hõm khớp, mâm ĐS có
hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ.
- Gai xương: Thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có
thể tạo thành các cầu xương, khớp tân tạo. Có khi gai xương có một số mảnh rơi
vào ở khớp hoặc phần mềm quanh khớp.
Nguyên tắc điều
trị và PHCN cho các bệnh lý cơ xương khớp
* Các hội chứng đau liên quan đến bệnh lý
của hệ cơ xương khớp (Vẹo cổ cấp, hội chứng cổ vai tay, đau thắt lưng cấp, đau
thần kinh tọa do TVĐĐ…)
Các rối loạn chức
năng của các HC đau:
- Đau
dẫn đến căng cứng cơ và co rút cơ
- Hạn
chế vận động của chi hoặc của phần cơ thể liên quan
Mục tiêu
- Giảm
đau
- Giảm
căng cứng cơ và co rút cơ
- Duy
trì tầm vận động của chi thể
Nguyên tắc PHCN
1. Giảm đau
Đặt tư thế đúng, bất động ở giai đoạn cấp
Xoa bóp nhẹ
Dùng thuốc giảm đau, giảm đau chống viêm
Dùng các phương pháp vật lý tri liệu như điện, ánh sáng, thuỷ
trị liệu, siêu âm.
2. Giảm co cứng và co
rút cơ
Dùng các phương pháp vật lý trị liệu
Khi đỡ đau bắt đầu vận động trị liệu: tập vận động để duy
trì tầm vận động khớp
Có thể kết hợp với bài tập hoặc phương pháp kéo giãn thụ động
(bàn kéo hoặc dùng trọng lượng chi thể để kéo giãn)
3. Duy trì tầm vận động
của chi thể
- Duy
trì tư thế đúng
- Bài
tập theo tầm vận động của khớp thụ động hoặc chủ động
- Có
thể kết hợp với kéo giãn
- Có
thể sử dụng nẹp chỉnh hình
* Bệnh khớp do viêm gây cứng và dính khớp
(VK dạng thấp, viêm CS dính khớp...)
Các rối loạn chức
năng:
- Đau, sưng và hạn chế vận động của khớp
- Cứng khớp, dính khớp và hạn chế TVĐ của khớp
- Giảm các hoạt động chức năng (sinh hoạt hàng ngày, di chuyển...)
- Teo cơ, căng cứng cơ, co rút cơ.
- Yếu cơ do hạn chế vận động của khớp
Mục tiêu
1. Giảm đau
2. Giảm căng cứng cơ và co rút cơ
3. Duy trì tầm vận động của chi thể
4. Tăng cường hoạt động chức năng (của tay, chân hoặc cột sống)
5. Tăng sức mạnh cơ
Nguyên tắc PHCN
1. Giảm đau
2. Giảm căng cứng cơ và co rút cơ
3. Duy trì tầm vận động của chi thể
Có thể áp dụng tất cả các biện pháp đã nêu ở trong trường hợp các hội chứng đau liên
quan đến bệnh lý của hệ cơ xương khớp
4. Tăng cường hoạt động chức năng (Tay, chân hoặc cột sống)
- Tập hoạt động SHHN: ăn uống, vệ sinh, tắm giặt...
- Tập hoạt động trị liệu
- Tập di chuyển đi lại
- Tập các bài tập cột sống để duy trì TVĐ cột sống
- Có thể sử dụng các dụng cụ trợ giúp chức năng: đai tay, nạng,
nẹp hoặc xe lăn...
5. Tăng sức mạnh cơ
- Tập mạnh cơ ở tay, chân, hoặc thân mình bằng bài tập có
kháng trở.
- Tập mạnh cơ với các dụng cụ: bàn tập khớp gối, bàn tập khớp
cổ tay, tạ tay, ròng rọc, xe đạp tập...
- Các bài tập chịu trọng lượng: Đi bộ, chạy nhảy, chơi thể
thao, lên cầu thang...
* Bệnh khớp do thoái hoá (Thoái hóa CS cổ,
CSTL, TH khớp háng và khớp gối…)
Các rối loạn chức năng do thoái hoá khớp:
- Đau, sưng và hạn chế vận động của khớp
- Hiện tượng bào mòn sụn khớp và các đầu xương trong khớp
- Cứng khớp, dính khớp và hạn chế TVĐ của khớp
- Giảm khả năng chịu trọng lượng của chi thể
- Yếu cơ do hạn chế vận động của khớp
Mục tiêu
1. Giảm đau
2. Giảm căng cứng cơ và co rút cơ
3. Duy trì tầm vận động của chi thể
4. Tăng cường hoạt động chức năng (tay, chân hoặc CS)
5. Tăng sức mạnh cơ
6. Giảm tác động của trọng lượng cơ thể lên khớp
7. Tăng độ linh động và trơn nhẵn của diện khớp
8. Duy trì hoạt động chức năng của cơ thể
9. Tư vấn - giáo dục người bệnh
6. Giảm tác động của
trọng lượng cơ thể lên khớp.
- Hạn chế đi bộ và chạy nhảy, lên cầu thang trong những đợt
đau sưng khớp
- Hướng dẫn người bệnh vận động đúng (không mang xách nặng,
ngồi ghế cao vừa phải, đi lại có vịn hoặc có dụng cụ trợ giúp (gậy, nạng...)
- Nếu đau nhiều hoặc thoái hoá khớp gối, háng nặng cần di
chuyển bằng xe lăn.
7. Tăng độ linh động
và trơn nhẵn của diện khớp
- Dùng các thuốc bảo vệ và nuôi dưỡng sụn khớp
- Áp dụng các bài tập tầm vận động khớp chủ động hoặc thụ động
loại bỏ trọng lực lên khớp (tập ở tư thế nằm ngửa, ngồi hoặc tập ở dưới nước...)
- Sử dụng VLTL đặc biệt là nhiệt sâu có tác dụng tăng cường
nuôi dưỡng cấu trúc sâu của khớp
- Hướng dẫn người bệnh thực hiện bài tập kéo giãn cột sống
chủ động.
8. Duy trì hoạt động
chức năng của cơ thể
- Khi đỡ đau, sưng khớp nên bắt đầu thực hiện các hoạt động
chức năng di chuyển hoặc sinh hoạt hàng ngày
- Kết hợp dùng các dụng cụ trợ giúp
9. Tư vấn -
giáo dục người bệnh
- Hướng dẫn NB cách thức bảo vệ khớp (vận động đúng, duy trì
chế độ vận động đều đặn, hạn chế dồn trọng lượng vào khớp...)
- Hướng dẫn sử dụng một số phương thức VLTL đơn giản tại nhà
để hạn chế dùng thuốc.
- BN cần có chế độ dinh dưỡng hợp lý tránh béo phì
* PHCN trong chấn thương mô mềm cạnh khớp
(Rách dây chằng, đứt hoặc rách gân, viêm bao khớp, trật khớp)
Các RL chức năng sau
tổn thương mô mềm
- Rối loạn chức năng của chi
- Rối loạn chức năng khớp
- Co rút cơ
- Dính
- Co thắt và căng cứng cơ
- Yếu và teo cơ
PHCN giai đoạn cấp:
ngày 0-3
Các rối loạn chức
năng:
- Viêm đau, phù nề, căng cứng cơ.
- Tràn dịch khớp.
- Giảm chức năng các vùng kế cận.
Mục tiêu
1. Kiểm soát đau, phù, căng cứng cơ
2. Duy trì sự nguyên vẹn và vận động của mô mềm và khớp
3. Giảm sưng khớp
4. Duy trì sự nguyên vẹn và chức năng vùng kế cận
Nguyên tắc PHCN
1. Kiểm soát đau,
phù, co cứng
- Bất
động (nghỉ ngơi, nẹp, băng, bột)
- Chườm
lạnh, băng ép, kê cao chi 24h đầu
RICE
R-Rest
I-Ice
C-Compression
E-Elevation
- Cử
động khớp nhẹ nhàng, không gây đau
- VĐ
thụ động trong giới hạn không đau
- Xoa
bóp cơ nhẹ nhàng
2. Duy trì sự nguyên
vẹn và vận động của mô mềm và khớp
- Phẫu thuật nếu có tràn máu trong khớp
- Bảo vệ khớp bằng nẹp, bột
- VĐ chủ động trợ giúp hoặc không có kháng
- Dụng cụ thích nghi hay trợ giúp
3. Giảm sưng khớp
Vận động chủ động theo TVĐ
4. Duy trì sự nguyên
vẹn và chức năng vùng kế cận
Duy trì vận động và hoạt động chức năng của các vùng kế cận
PHCN giai đoạn bán cấp:
ngày 4-21
Các rối loạn chức
năng:
- Đau cuối tầm VĐ.
- Giảm phù nề,
- Giảm tràn dịch.
- Hình thành co rút cơ, mô mềm.
- Giảm chức năng.
Mục tiêu
1. Kiểm soát đau, phù và sưng
2. Tăng dần vận động của cơ, mô mềm, khớp
3. Làm mạnh cơ vùng đó và lân cận
4. Duy trì sự nguyên vẹn và chức năng vùng lân cận
Nguyên tắc PHCN
1. Kiểm soát đau, phù
và sưng
- Luyện
tập gia tăng, giảm cường độ nếu đau tăng lên
- Bảo
vệ mô đang lành bằng nẹp, tăng dần thời gian để chi vận động tự do
2. Tăng dần VĐ của
cơ, mô mềm, khớp
- Tăng
từ TVĐ thụ động đến chủ động, kiểm soát cường độ và thời gian tập
- VĐ
các cấu trúc lân cận
3. Làm mạnh cơ vùng
đó và lân cận
- Co
cơ đẳng trường hay có kháng trở nhẹ
- Khi
TVĐ gia tăng => tập
có kháng trở tăng dần
4. Duy trì sự nguyên
vẹn và chức năng vùng lân cận
- Tập
mạnh cơ tăng tiến
- Giảm
dần cụng cụ trợ giúp
PHCN giai đoạn mạn: 3 tuần sau CT
Các rối loạn chức
năng:
- Đau khi tác động đến tổ chức, sau khi chịu kháng trở
- Mô mềm, cơ, khớp bị dính, co rút, hạn chế TVĐ.
- Yếu cơ
- Giảm chức năng vùng bị tổn thương.
Mục tiêu
1. Giảm đau do tác động đến chỗ bị dính và co rút
2. Tăng VĐ mô mềm, cơ, khớp
3. Làm mạnh cơ
4. Tăng cường độc lập chức năng
Nguyên tắc PHCN
1. Giảm đau do tác động
đến chỗ bị dính và co rút
Các phương thức kéo giãn (tập chủ động, thụ động, dụng cụ)
2. Tăng vận động mô mềm,
cơ, khớp
Chọn kỹ thuật kéo giãn phù hợp với tổ chức:
- Mô
mềm: Kéo giãn thụ động kết hợp xoa bóp
- Khớp,
bao khớp, dây chằng: Vận động khớp.
- Gân,
cơ: KT giãn nghỉ, VLTL
3. Làm mạnh cơ
- Nếu
bị hạn chế TVĐ: Tập đẳng trường
- Nếu
TVĐ bình thường: tập có kháng trở
4. Tăng cường độc lập
chức năng
- Dụng
cụ trợ giúp tới khi TVĐ đạt được chức năng, cơ lực độ 4
- Tập
chức năng ở ĐK ngoại trú (đi cầu thang, đi bộ...)
- Tập
mạnh cơ tăng tiến để đạt chức năng trước kia
