Mục tiêu học tập
1.Nêu lên 4 yếu tố chính trong bệnh căn của ung thư dạ dày
2.Nêu được 3 đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày giai đoạn sớm và giai đoạn muộn
3.Mô tả được 5 típ vi thể của ung thư dạ dày.
Trong các loại u ác tính ở dạ dày thì ung thư biểu mô dạ dày là quan trọng nhất và cũng là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 90-96%, sau đó đến lymhpo:4%, carcinoid:3%, các loại u khác rất ít gặp.
Theo nhiều thống kê, ung thư dạ dày chiếm khoảng 10% các loại ung thư nói chung và 50-70% ung thư đường tiêu hóa. Trong mấy chục năm trở lại đây, ung thư dạ dày có xu hướng giảm đều đặn cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.
Tỷ lệ giữa các nước có sự khác nhau rất nhiều. Ðặc biệt cao ở Nhật bản,Trung Quốc, Chilê, Costarica, Scotland. Một số nước khác như Mỹ, Canada, Hy lạp có tỷ lệ bệnh thấp. ví dụ tỷ lệ bệnh trên 100.000 dân ở nhật bản là 46,6 trong khi đó ở Canada 12,1, Mĩ là 7,2 ( thấp hơn gần 7 lần so với Nhật).
Ơí Việt Nam chưa có điều tra dịch tễ học trên phạm vi cả nước. Nhưng qua một số thống kê cho thấy ung thư dạ dày cũng là một loại ung thư có tỷ lệ bệnh cao. Tại trung tâm Y tế Bạch Mai trong 18 năm (1958-1975 ), ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ 12,2%, Bệnh viện K Hà Nội (17%), các tỉnh miền trung 14%, thành phố HCM:2,2 %.
Về tuổi: Ung thư dạ dày thường được phát hiện ở tuổi trên 50, ít gặp ở tuổi thanh niên và đặc biệt hiếm gặp ở tuổi thiếu niên. ở Việt Nam , tại bệnh viện Việt Ðức mỗi năm vẫn mổ cho 4-5 trường hợp bệnh nhân dưới 25 tuổi, trong đó có cả bệnh nhân 14 tuổi.
Về giới: Ung thư dạ dày gặp ở nam nhiều hơn ở nữ từ 1,5-2 lần.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quá trình hình thành ung thư dạ dày, dưới đây là một số yếu tố chính:
Các yếu tố ảnh hưởng về môi trường được coi là quan trọng hàng đầu. Khi các chủng tộc di cư từ những vùng có nguy cơ cao tới những vùng nguy cơ thấp ( hoặc ngược lại) tỷ lệ phát sinh bệnh có xu hướng phù hợp với các địa phương mới. Vùng Văn Ðiển ngoại ô Hà nội nguồn nước uống có hàm lượng nitrate cao gấp hàng chục lần cho phép.
- Chế độ ăn là thủ phạm chủ yếu và thói quen nấu nướng nào đó làm tăng nguy cơ bị ung thư dạ dày ví dụ đồ ăn nướng, hun khói, một số đồ ăn lên men, dầm tẩm ( dưa cải non )
- Sự có mặt của các chất gây ung thư như các hóa chất nitrite để bảo quản thực phẩm như diêm tiêu, hàn the bởi các chất nitrate sẽ được chuyển hóa thành nitrite ( nitros a min là những chất có khả năng gây ung thư dạ dày.
- Những người nghiện thuốc lá nặng, tần số dễ mắc ung thư dạ dày cao hơn từ 2-6 lần người không hút.
- Rau xanh và các loại hoa quả tươi như cam quýt... có chứa các chất chống oxy hóa có vai trò ngược lại với ung thư dạ dày.
- Viêm dạ dày mạn tính: những bệnh nhân viêm teo vùng hang vị mạn tính có nguy cơ tăng gấp 18 lần. Viêm dạ dày mạn teo vùng thân vị và thiếu máu ác tính rõ rệt cũng làm cho nguy cơ mắc ung thư dạ dày gấp 3 lần.
-Loét dạ dày : những loét mạn tính kéo dài lâu năm nhất là ở bờ cong nhỏ và loét xơ trai có khả năng ác tính hóa cao, trung bình khoảng từ 7-10%.
-Sau cắt đoạn dạ dày : phần còn lại có nguy cơ cao, tỷ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1% đến 16%. Người ta cho rằng trào ngược dịch ruột là yếu tố quan trọng nhất vì sự tác động liên tục của dịch trào ngược sẽ gây nên những biến đổi ở niêm mạc dạ dày như viêm teo, dị sản ruột, loạn sản. Sau cắt đoạn dạ dày còn gây nên giảm toan, vi khuẩn tại chỗ phát triển tạo điều kiện thuận lợi để nitrit có trong thức ăn chuyển thành nitrosamin.
-Polip u tuyến: khả năng trở thành ung thư của polip u tuyến rất cao, trung bình có tới 30%.
Tổ chức y tế thế giới ( WHO) năm 1994 đã xếp H. Pylori vào nhóm I những tác nhân gây ung thư dạ dày ở người. Tỷ lệ nhiễm H. Pylori tương ứng một cách chặt chẽ với ung thư dạ dày và việc giải quyết vấn đề nhiễm H. Pylori sẽ dẫn tới việc giảm tỷ lệ ung thư dạ dày.
Người ta nhận thấy có một số chủng tộc có tỷ lệ ung thư dạ dày cao. Người có nhóm máu A có nguy cơ bị bệnh cao hơn nhóm máu khác. Ðặc biệt người có họ hàng gần với người bị ung thư dạ dày,khả năng bị bệnh của họ cao hơn những người khác. Tuy nhiên chỉ có 4% só bệnh nhân bị ung thư dạ dày có tiền sử gia đình bị mắc bệnh này.
Mọi vị trí của dạ dày đều có thể phát triển ung thư, nhưng hay gặp nhất vẫn là vùng hang vị- môn vị (50-60%), thứ hai là vùng bờ cong nhỏ 20-30%), sau đó là tâm vị (10-20%) và ít gặp hơn ở bờ cong lớn( 0,5%), đáy dạ dày , mặt trước, mặt sau.
Về số lượng ung thư thông thường chỉ có một ổ, tuy nhiên cũng có trường hợp nhiều ổ. Trường hợp này, các ổ ung thư đứng tách biệt không phụ thuộc vào nhau, có kích thước to nhỏ khác nhau. Loại nhiều ổ chiếm 1-8% và về đại thể u có dạng polyp, vì vậy người ta cho rằng bệnh đa polyp dạ dày là cơ sở sinh ra thể ung thư nhiều ổ.
Những u có kích thước dưới 3cm, sự xâm lấn được giới hạn chủ yếu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc nhưng chưa xâm nhập vào lớp cơ được gọi là ung thư dạ giai đoạn sớm.
Nói chung ung thư sớm chưa có di căn nhưng có ít trường hợp đã di căn.
Năm 1962, hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản dựa trên cơ sở soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt bỏ qua phẫu thuật đã phân loại ung thư dạ dày sớm thành 3 tip. Ngày nay phân loại này đã được quốc tế công nhận và nhiều nước đã áp dụng.
- Tip I. tip lồi:
U phát triển lồi trên mặt niêm mạc dạ dày có dạng polyp, dạng cục hay dạng nhú nhung mao ( Villous). Tip I gặp khoảng 20%
- Tip II.-tip phẳng được chia thành 3 nhóm nhỏ
+ IIa: Phẳng gồ: Tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh.
+ IIb-Phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.
+ IIc- Phẳng lõm: Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh. Tip này thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 30-50%.
-Tip III. tip loét: tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp khoảng 20-40%. Tip III thường có kết hợp với phân nhóm của tip II.
- Ung thư thể sùi:
Tổn thương u thường có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào trong lòng dạ dày. U phát triển như một dạng polyp có cuống hoặc từ một polyp sẵn có thoái hóa thành ung thư. Bề mặt u có những nhú nhỏ, giầu huyết quản và có thể có những chấm loét nhỏ nên rát dễ chảy máu. Trường hợp khối u tương đối lớn có chân đế rộng thường tạo thành khối tròn hình nấm.
Ðặc biệt khi u to có thể chiếm phần khá lớn bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thùy hình súplơ,bờ không đều có các khe rãnh và chỗ lồi lõm do quá trình hoại tử và chảy máu tạo ra mùi hôi thối.
- Ung thư thể loét:
Thể loét hay gặp nhất chiếm trên 50% các trường hợp, gồm các dạng sau:
-Ung thư loét hóa: u thường lớn, hình đĩa, đường kính có thể tới 8-10 cm. Loét ở trung tâm do tỏ chức u kém được nuôi dưỡng bị hoại tử tạo nên.
-Loét ung thư hóa: ung thư phát triển trên cơ sở một loét dạ dày mạn tính nhất là ở những loét lớn, loét xơ trai, do đó ngoài tổn thương u còn có những đặc điểm của loét mạn tính.
- Ung thư thể xâm nhập:
Khối u phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng vào thành dạ dày sớm ngay từ giai đoạn đầu. U gồm có 2 thể sau:
-Ung thư loét xâm nhập: Khối u đồng thời vừa có loét vừa có xâm nhập.
-Ung thư xơ đét ( linite plastique):
Khi mới phát triển và ở thể đơn thuần có thể chẩn đoán nhầm. người ta có cảm tưởng là mọi lớp của vách dạ dày vẫn còn nguyên vẹn, chỉ dày lên như xâm nhập dạng viêm kèm xơ hóa.
Khi ung thư phát triển, vách dạ dày dày lên như bìa, có khi tới 2-3 cm, chắc như mo cau, làm cho một phần lớn hay toàn bộ dạ dày co lại có thể như hình chiếc chai hay hình bít tất ngắn. Qua mặt cắt còn phân biệt được các lớp nhưng dày, xơ hóa, màu trắng đặc biệt. Khi xâm nhập vào thanh mạc biểu hiện bằng các hạt nhỏ và có thể gây dính nhiều vào các cơ quan kế cận.
Xác định ung thư dạ dày về vi thể không khó khăn, nhưng phân loại mô học ung thư rất phức tạp vì chúng rất khác nhau và đa dạng. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) 1977 gồm 5 tip:
-Ung thư biểu mô tuyến
-Ung thư biểu mô không biệt hóa
-Ung thư biểu mô tuyến vảy
-Ung thư biểu mô tế bào vảy
-Ung thư biểu mô không xếp loại
Bao gồm các loại sau:
-Ung thư biểu mô tuyến nhú
Các tế bào u sắp thành hình tuyến
có các nhú chia nhánh có trục liên kết
phát triển vào trong lòng tuyến. tế bào u hình trụ hay vuông tương đối đều nhau. Ngoài cấu trúc nhú chiếm ưu thế còn có thể gặp các hình tuyến ống.
- Ung thư biểu mô tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo hình tuyến ống là chính. Khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa nhiều chất nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có nhiều mô liên kết bao bọc.
-Ung thư biểu mô tuyến nhầy: mô ung thư có một lượng lớn chất nhầy, chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm. Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trong trường hợp này thường có một số lượng tế bào hình nhẫn nhất định, tế bào u căng tròn, chất nhầy đẩy nhân lệch về một phía, trông như chiếc nhẫn.
Tế bào u không không sắp xếp tạo hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức liên kết xơ rất phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp, tế bào tròn
nhỏ tương đối đồng đều tương tự tế bào lypho. Một số khác tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng , nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình.
nhỏ tương đối đồng đều tương tự tế bào lypho. Một số khác tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng , nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình.
Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô không biệt hóa là loại hay gặp nhất, trong đó ung thư biểu mô tuyến thường có tỷ lệ cao hơn
Là thể u hiếm, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vảy.
Là loại ung thư ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám, giống biểu mô lát của biểu bì. U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị.Người ta cho rằng u thường phát triển trên cơ sở ổ biểu mô vảy lạc chỗ hay từ những ổ dị sản vảy ở dạ dày hoặc từ thực quản lan vào dạ dày.
Tế bào u và cấu trúc u không giống với các dạng đã mô tả, do đó không thể xếp chúng vào một trong những thể ở trên được.
- Phân loại của Gutman và Ivan Bertrand:
Giai đoạn O : ung thư tại chỗ
Giai đoạn I : ung thư xâm lấn nông, chỉ ở niêm mạc
Giai đoạn II: ung thư xâm lấn hạ niêm mạc
Giai đoạn III: ung thư xâm lấn lớp cơ và thanh mạc
Giai đoạn IV: ung thư di căn hạch
- Phân loại của Duke, đề nghị cho ung thư đại tràng cũng được áp dụng cho ung thư dạ dày.
Giai đoạn I : ung thư nông ở trên niêm mạc
Giai đoạn II: ung thư đã xâm nhập vào các lớp vách
Giai đoạn III: ung thư đã di căn hạch
- Phân loại theo hệ thống T.N.M.
T: khối u
Tis :ung thư tại chỗ
T1 : ung thư phát triển ở niêm mạc và xâm nhập vào hạ niêm mạc
T2: ung thư xâm nhập vào lớp cơ và lan rộng chiếm một phần dạ dày ( dưới 1/2).
T3: ung thư xâm nhập vào lớp cơ và lan rộng trên 1/2 dạ dày nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận.
T4: Ung thư chiếm 1/2 dạ dày và xâm lấn vào các tạng lân cận.
N: Hạch bạch huyết
No: chưa có di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày
N1: chưa có di căn và hạch bạch huyết quanh dạ dày
N2: di căn vào hạch bạch huyết dọc động mạch phía trái dạ dày, động mạch gan chung, động mạch lách và vào hạch ở dọc dây chằng gan tá tràng và vào các hạch bạch huyết mà khi phẫu thuật còn khả năng lấy được.
N3: di căn vào hạch ở dọc động mạch chủ, động mạch mạc treo, động mạch chậu và các hạch mà khi phẫu thuật không còn khả năng lấy được.
M: di căn xa
Mo: chưa có di căn xa
M1: có di căn xa
Cũng như nhiều loại ung thư khác, ung thư dạ dày cũng tiến triển theo ba giai đoạn:
+ Lan tại chỗ: ở giai đoạn sớm mô ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc và hạ niêm mạc . ở giai đoạn muộn,ung thư xâm nhập vào lớp cơ và có thể tới thanh mạc của vách dạ dày.
+ Lan tại khu: Lan theo đường kế cận. Ðây là một kiểu tiến triển đặc biệt, ung thư xâm lấn vào mạc nối, có thể lan đến cuống gan, vách đại tràng và một số ít trường hợp lan vào cuống lách hoặc lan ra mặt sau vào vùng tụy làm cho phẫu thuật ung thư không thể thực hiện được.
+ Lan toàn thân: Là di căn theo đường máu và đường bạch huyết . Hạch khu vực rất dễ bị xâm lấn. Những trường hợp được can thiệp phẫu thuật, 50-80% đã có di căn vào hạch quanh dạ dày còn ở trên tử thi, ở trên những bệnh nhân giai đoạn muộn không phẫu thuật được, gần như. 100%. Ung thư dạ dày cũng thường cho di căn vào các hạch ở xa, hay gặp hơn là các hạch thượng đòn,hạch cổ, hạch dọc động mạch chủ, hạch trung thất.
Ngoài hạch, ung thư dạ dày còn có thể di căn vào tất cả các cơ quan, trong đó hay gặp nhất là gan và giảm dần theo thứ tự: phổi, màng phổi, thượng thận, xương, tuyến giáp và da, buồng trứng( u Krukenberge) với đặc điểm: u có vỏ bọc, mặt trơn nhẵn, mật độ hơi chắc, diện cắt có nhiều màu sắc, có những ổ chảy máu, hoại tử ,thoái hóa nhầy. Mô u gồm những cấu trúc tuyến biệt hóa hoặc giống ung thư biểu mô dạng ruột của buồng trứng.
V. LIÊN HỆ LÂM SÀNG
Ung thư biểu mô dạ dày là một bệnh thầm lặng, nói chung thường diễn biến không có triệu chứng cho tới khi đã muộn.
Các triệu chứng gồm có: sút cân, đau bụng, chán ăn, nôn, thay đổi các thói quen về ăn uống. ít gặp hơn là các triệu chứng về rối loạn nuốt, thiếu máu và xuất huyết. Khi khối u lớn, nhất là ở môn vị, tiền môn vị sẽ gây chít hẹp, cuối cùng bệnh nhân tử vong thường do suy mòn gây nên.
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán và việc phát hiện sớm ung thư dạ dày là rất quan trọng
- Phương pháp nội soi: ngày nay nhờ sự ra đời và cải tiến không ngừng, các máy nội soi dạ dày ống mềm đã giúp cho chẩn đoán ung thư dạ dày ngày càng chính xác hơn và đã phát hiện được ung thư ở giai đoạn sớm.
Ơí Nhật Bản, nơi nội soi cho toàn bộ nhân dân qua các chương trình chiếu lên màn hình tại chỗ đã chẩn đoán được ung thư dạ dày sớm chiếm khoảng 35% các trường hợp ung thư dạ dày mới được phát hiện. (tỷ lệ này ở châu Âu mới là 10-15%). ở nước ta, hiện nay nhiều bệnh viện đã được trang bị máy nội soi, việc chẩn đoán ung thư dạ dày có nhiều tiến bộ , nhưng ung thư dạ dày còn ít được phát hiện sớm.
- Phương pháp tế bào học : tế bào học chải qua máy nội soi và tế bào học áp mảng sinh thiết được áp dụng phổ biến hơn cả. Các phương pháp này đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh và độ chính xác tới 80-85%.
-Phương pháp mô bệnh học sinh thiết: khi soi dạ dày kết hợp với sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu được trong chẩn đoán ung thư dạ dày , đặc biệt là trong việc phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm.
Ðể nâng cao hiệu quả chẩn đoán ung thư dạ dày người ta thường kết hợp 3 phương pháp với nhau, kết quả đạt từ 90-97%.
Ðiều trị chủ yếu bằng phẫu thuật
Việc tiên lượng ung thư dạ dày phụ thuộc vào độ sâu của sự xâm lấn, phạm vi, khoảng cách của các di căn hạch và di căn xa, các tip mô học. tỷ lệ sống thêm 5 năm sau điều trị phẫu thuật đối với ung thư dạ dày sớm là 90-95%. Ngược lại với ung thư dạ dày muộn, tỷ lệ sống thêm 5 năm vẫn dưới 10%
