các xét nghiệm đánh giá rối loạn khí máu & thăng bằng acid - base

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN KHÍ MÁU & THĂNG BẰNG ACID - BASE

BS. Chi Mai

Mục tiêu học tập

- Trình bày được phương trình Henderson- Haselbalch, ý nghĩa của nó trong phân tích tác dụng đệm của hệ đệm bicarbonat

- Trình bày vai trò của phổi, thận trong điều hòa thăng bằng acid- base.

- Trình bày sự trao đổi khí ở phổi, ở mô, các yếu tố ảnh hưởng đến vận chuyển oxy, sự phân ly oxy

+ Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, các biến đổi xét nghiệm, cơ chế bù trừ của các rối loạn thăng bằng acid- base sau đây:

- Nhiễm acid chuyển hóa

- Nhiễm kiềm chuyển hóa

- Nhiễm acid hô hấp

- Nhiễm kiềm hô hấp

- Các rối loạn hỗn hợp

+ Trình bày được quy trình thu thập mẫu bệnh phẩm và vận chuyển, bảo quản mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm khí máu và thăng bằng acid- base, các lưu ý để tránh sai số xét nghiệm.

Các thông số dùng đánh giá thăng bằng acid - base của cơ thể:

1. pH máu động mạch: 7,35 - 7,45

2. pCO2 máu động mạch: 35 - 45 mmHg

3. Bicarbonat thực (Actual bicarbonate): 21 - 26 mmol/L (mEq/L)

4. Bicarbonat chuẩn (Standard bicarbonate): 21 - 26 mmol/L (mEq/L)

(Nồng độ HCO3- ở điều kiện pCO2= 40 mmHg, to = 37oC)

5. Base đệm (Buffer base): 46 mEq/L

Tổng nồng độ các anion đệm trong máu (HCO3- , HPO42- , proteinnat, Hb…).

6. Base dư (Excess base): -2 đến + 3 mmol/L

(Là lượng acid thêm vào để đưa pH=7,4 ở pCO2= 40 mmHg và to = 37oC)

Rối loạn thăng bằng Acid-Base

1. Nhiễm acid chuyển hóa  (Metabolic Acidosis)

- Nhiễm acid chuyển hóa là rối loạn do bicarbonat giảm, pH máu động mạch < 7.35.

- Trong nhiễm acid chuyển hóa pH máu động mạch <7.35 và [HCO3-] <21 mmol/L. Khi có bù bởi phổi thì pCO2 < 40 mmHg, khi có bù bởi thận thì nước tiểu acid hóa.

- Metabolic acidosis có thể do tăng tạo acid hữu cơ hoặc acid ngoại sinh đưa vào cơ thể, bài tiết H+ giảm hoặc mất HCO3-.

- Ví dụ:

1) Nhiễm toan ceton (Ketoacidosis) trong ĐTĐ typ 1

2) Nhiễm acid lactic (Lactic acidosis) trong chuyển hóa yếm khí

3) Suy thận (Renal failure) giảm tái hấp thu HCO3- 

4) Tiêu chảy mạn, lạm dụng nhuận tràng mất HCO3-

(!) nguyên nhân hay gặp: tăng tạo acid và mất HCO3-

Các rối loạn trong toan chuyển hóa:

- pH < 7.35

- HCO3- < 21 mmol/l

- pCO2 < 40 mmHg, bệnh nhân thở nhanh sâu

- K+ máu cao

- Các tế bào trở nên phân cực hơn, khó kích thích hơn => Ức chế TKTW, lú lẫn, tri giác giảm

2. Nhiễm kiềm chuyển hóa (Metabolic Alkalosis)

- Là tình trạng dư thùa bicarbonat, pH máu động mạch tăng

- pH máu động mạch > 7.45.

- [HCO3-] > 26 mmol/l

- Hoạt động bù của phổi giảm thông khí phế nang dẫn đến tăng pCO2 > 40 mmHg

- Nguyên nhân: nôn nhiều hoặc mất acid qua nước tiểu, dùng quá nhiều bicarbonat (antacid).

- Hiếm gặp

Các rối loạn trong kiềm chuyển hóa

- pH > 7.45

- HCO3- > 26 mmol/l

- pCO2 > 40 mmHg, bệnh nhân thở chậm, thông khí giảm như một đáp ứng bù trừ

3. Nhiễm acid hô hấp (Respiratory Acidosis)

- Trạng thái pH máu động mạch giảm do giảm thông khí gây pCO2 tăng.

- Thận hoạt động bù làm tăng [HCO3-].

- Tốc độ thông khí phế nang giảm so với tốc độ tạo thành CO2

- Xảy ra do ức chế hô hấp (thuốc, gây mê, bệnh thần kinh, bệnh phổi).

4. Nhiễm kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)

- Trạng thái pH máu động mạch tăng, tăng thông khí gây giảm pCO2

- Cơ chế bù gây bởi thận làm giảm [HCO3-] huyết tương.

- CO2 được loại thải nhanh hơn mức độ tạo thành

- Các nguyên nhân hay gặp của tăng thông khí:

. Lo lắng, nhân cách Hysteria

. Tăng thông khí ở bệnh nhân được hô hấp hỗ trợ.

5. Những rối loạn acid- base hỗn hợp

- Nhiễm acid hô hấp + nhiễm kiềm chuyển hóa: BN nhiễm acid hô hấp kéo dài + điều trị lợi tiểu quá nhiều

- Nhiễm acid hô hấp + nhiễm acid chuyển hóa

- Nhiễm kiềm hô hấp + nhiễm acid chuyển hóa: BN ngộ độc salicylat

- Nhiễm kiềm hô hấp + nhiễm kiềm chuyển hóa: BN được hô hấp nhân tạo bằng máy và dùng lợi tiểu quá mức.

(!) Hỗn hợp có nghĩa là hỗn hợp hô hấp và chuyển hóa

Acid-Base & Cân bằng kali

+ Nhiễm acid (Acidosis)

- H+ khuếch tán vào trong tế bào để tìm kiếm các hệ đệm và K+ từ trong tế bào đi ra, làm tăng nồng độ K+ ở ECF (dịch ngoại bào) => Xét nghiệm K+ tăng

- H+ được đệm bởi protein ở ICF (dịch nội bào), gây tăng phân cực màng tế bào, tế bào thần kinh và cơ => khó kích thích, làm ức chế CNS (thần kinh trung ương) gây lú lẫn, thậm chí tử vong

Phương trình Henderson - Haselbalch

pH = pK + log (HCO3-)/0.03pCO2

Phương trình cho thấy:

. Duy trì tỉ lệ của HCO3- /CO2 là mấu chốt trong duy trì pH của hệ đệm Bicarbonat

. Hệ đệm có mối liên quan chặt chẽ với thận và phổi trong điều hòa pH của cơ thể.

+ Nhiễm kiềm (Alkalosis)

H+ khuếch tán ra ngoài tế bào và K+ đi vào trong, màng khử cực, thần kinh cơ kích thích quá mức gây co thắt, tetany, co giật, liệt hô hấp

Cơ chế bù trừ trong rối loạn cân bằng acid - base

+ Phổi điều chỉnh thông khí (nhanh, tuy nhiên khả năng bù hạn chế)

- hypercapnia (tăng thải CO2) kích thích tăng thông khí phổi trong trường hợp toan chuyển hóa

- hypocapnia (giảm thải CO2) làm giảm thông khí phổi trong trường hợp kiềm chuyển hóa

+ Thận điều chỉnh sự bài tiết H+ và tái hấp thu bicarbonat (chậm, khả năng bù mạnh hơn)

- Hiệu quả cho những rối loạn xảy ra trong vài ngày

- acidosis làm tăng bài tiết H+

- alkalosis làm tăng bài tiết bicarbonat và pH nước tiểu tăng

Rối loạn	Chỉ số	Trước bù	Sau bù
Nhiễm acid chuyển hóa	pH	giảm	̰BT
	HCO3-	giảm	giảm
	pCO2	BT	giảm
	HCO3-/ H2CO3	giảm	BT
Nhiễm kiềm chuyển hóa	pH	tăng	BT
	HCO3-	tăng	tăng
	pCO2	BT	tăng
	HCO3-/ H2CO3	tăng	BT
Nhiễm acid hô hấp	pH	giảm	BT
	HCO3-	BT	tăng
	pCO2	tăng	tăng
	HCO3-/ H2CO3	giảm	BT
Nhiễm kiềm hô hấp	pH	tăng	BT
	HCO3-	BT	giảm
	pCO2	giảm	giảm
	HCO3-/ H2CO3	tăng	BT