Dieutri.vn
Tâm phế mạn (chronic cor pulmonale) là một thuật ngữ
mô tả các ảnh hưởng của rối loạn chức năng phổi lên tim phải. Tăng áp động mạch phổi là cầu nối giữa rối loạn
chức năng phổi và tim phải trong tâm phế mạn. Do các rối loạn chức năng phổi dẫn đến tăng áp động mạch phổi
nên tâm phế mạn là một dạng bệnh tim thứ phát, như là một biểu hiện muộn của
nhiều bệnh phổi và trong từng trường hợp bệnh cụ thể thì tăng hậu gánh thất
phải là biểu hiện chung nhất. Tuỳ theo mức độ và thời gian bị mà tăng áp động
mạch phổi sẽ dẫn đến giãn thất phải và có hoặc không có phì đại thất phải. Suy tim phải không phải là yếu tố cần thiết để
chẩn đoán tâm phế mạn, nhưng suy tim phải là biểu hiện phổ biến của bệnh. Các dấu hiệu lâm sàng của tâm phế mạn thay
đổi theo cung lượng tim, cân bằng nước điện giải và trong hầu hết các trường
hợp là sự thay đổi trao đổi khí ở phổi.
Rối loạn chức năng tim phải thứ phát sau suy
tim trái, các bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh đều không nằm trong định nghĩa
của tâm phế mạn. Tĩnh mạch phổi bị nghẽn hẹp là một nguyên nhân của tâm phế
mạn. Bệnh tĩnh mạch phổi tắc nghẽn thường được xem là nằm trong bệnh cảnh tăng
áp động mạch phổi nguyên phát.
Nguyên nhân
Giãn phế nang và viêm phế quản mạn tính là
nguyên nhân của hơn 50% các trường hợp tâm phế mạn ở Hoa Kỳ. Tần xuất của tâm
phế mạn rất khó xác định vì tâm phế mạn không phải xảy ra ở tất cả các trường
hợp bị bệnh phổi mạn tính. Hơn nữa, các thăm khám thực thể và xét nghiệm thường
qui thì thường khó xác định được tăng áp động mạch phổi. Tần xuất bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ở Hoa Kỳ khoảng 15 triệu người, là nguyên nhân trực tiếp của
70.000 ca tử vong mỗi năm và góp phần gây tử vong ở 160.000 trường hợp khác.
tâm phế mạn chiếm từ 5-10% bệnh tim thực tổn. Trong một nghiên cứu người ta
thấy tâm phế mạn là nguyên nhân của 20 đến 30% các trường hợp nhập viện.
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông
hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này
ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
Bảng. Các nguyên
nhân của tâm phế mạn phân loại theo cơ chế tăng áp động mạch phổi.
Co mạch do giảm ôxy máu:
Viêm phế quản mạn và khí phế thũng, xơ nang
phổi.
Giảm thông khí phổi mạn:
Béo phì.
Khó thở khi ngủ.
Bệnh thần kinh cơ.
Rối loạn chức năng thành ngực.
Bệnh ốm yếu mạn tính vùng núi (bệnh Monge).
Tắc nghẽn hệ thống mạch máu phổi:
Thuyên tắc động mạch phổi, nhiễm trứng ký
sinh trùng, tắc nghẽn mạch máu phổi do u.
Tăng áp động mạch phổi nguyên phát.
Bệnh tắc tĩnh mạch phổi / Giãn mao mạch
phổi.
Bệnh hồng cầu hình liềm / Tắc nghẽn tuỷ.
Viêm trung thất xơ hoá, u trung thất.
Viêm mạch máu phổi do bệnh hệ thống:
Bệnh collagen mạch.
Bệnh phổi do thuốc.
Viêm hoại tử và nút động
mạch.
Bệnh nhu mô phổi có mất diện tích tưới máu:
Tràn khí hình bọng, bệnh thiếu anpha1
antiproteinase.
Giãn phế quản lan toả, xơ nang phổi.
Bệnh mô kẽ lan toả:
Bệnh bụi phổi.
Sarcoid, bệnh xơ phổi tự phát, chứng mô bào
huyết X.
Lao phổi, nhiễm trùng nấm mạn tính.
Hội chứng suy giảm hô hấp ở người lớn.
Bệnh collagen mạch máu (bệnh phổi tự miễn).
Viêm phổi quá mẫn cảm.
|
Từ năm 1950 - 1964 tại khoa nội bệnh viện Bạch
Mai có 200 trường hợp tâm phế mạn (Đặng Văn Chung). Bệnh tâm phế mạn chiếm 7%
bệnh phổi tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai (Chu Văn Ý - 1986).
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) gây
ra tâm phế mạn qua một vài cơ chế có tác động qua lại bao gồm: giảm thông khí
phổi, giảm ôxy máu do tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) không tương ứng nhau, và
giảm diện tích bề mặt được tưới máu.
Bệnh nhân với giảm ôxy máu và giảm thông khí
phế nang là chính thường có chứng đa hồng cầu, phù, và sớm có biểu hiện tâm phế
mạn, “tâm phế mạn xanh”.
Bệnh nhân với triệu chứng chính là khó thở khi
gắng sức thường có giảm thông khí ít hơn và giảm ôxy máu lúc nghỉ ít hơn vì vậy
thường có biểu hiện tâm phế mạn muộn hơn, “tâm phế mạn hồng”.
Một vài sự khác biệt giữa tâm phế mạn xanh và
tâm phế mạn hồng có thể liên quan đến cách thức thông khí phổi. Bệnh nhân có
thông khí phổi thấp có vẻ thích ứng với loại tâm phế mạn xanh, trong khi loại
tâm phế mạn hồng vẫn giữ được pH và nồng độ khí máu động mạch bình thường. Một
giả thiết khác là những người bị tâm phế mạn xanh thường do viêm phế quản và
nhóm tâm phế mạn hồng thường do giãn phế nang đơn thuần hơn.
Khám thực thể ở tất cả các thể bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính đều thấy tăng đường kính lồng ngực, cơ hoành hạ thấp, gõ
vang, rì rào phế nang giảm với âm thở khò khè ở thì thở ra, tiếng tim nghe mờ,
tĩnh mạch cổ nổi trong thì thở ra và gan to. Gan to và phù ở chân là dấu hiệu ứ
đọng dịch và suy tim phải.
Xquang lồng ngực có thể thấy các đặc điểm
của khí phế thũng như hai trường phổi sáng, tăng đường kính trước sau của lồng
ngực và các cơ hoành nằm phẳng ngang. Trong một vài trường hợp có thể thấy
huyết phế quản đậm và hình phế quản có khí chứng tỏ đường hô hấp dày hoặc bị
viêm.
Thăm dò chức năng phổi cho thấy tăng thể tích
cặn (RV) và dung tích phổi toàn phần (TLC); giảm mạnh dung tích sống (VC) và
khá giảm các tỷ lệ lưu lượng thở ra (FEV1, FEF).
Xét nghiệm về khí máu động mạch thường là
bình thường ở những trường hợp bệnh nhẹ và đối với những trường hợp nặng thì
PaO2giảm, PaCO2 tăng và pH giảm. Các bệnh nhân tâm phế mạn thường có
PaO2 thấp dưới 55 mmHg. Tỷ lệ V/Q không tương xứng và giảm thông khí
phế nang, cả hai góp phần làm giảm ôxy máu. PaO2 lúc nghỉ khoảng 45 mmHg
chứng tỏ giảm thông khí phế nang rõ.
Hen là một dạng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nhưng hiếm khi dẫn đến tâm phế mạn, có lẽ do hen thường chỉ là bệnh tắc nghẽn
đường hô hấp từng lúc.
Tâm phế mạn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
có liên quan đến mức độ nặng của rối loạn chức năng phổi và tăng áp động mạch
phổi là biểu hiện của bệnh. Hạn chế khả năng gắng sức trong bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính thường do hạn chế khả năng thông khí phổi mà không liên quan đến dự
trữ tim mặc dù các bệnh nhân ngồi nhiều là tư thế làm giảm khả năng gắng sức.
Không có một thăm dò đơn độc nào về phổi như đo các dung tích và thể tích chức
năng của phổi, khả năng khuyếch tán CO (DL CO), các nồng độ khí máu hay Xquang
phổi là có giá trị dự báo nhiều về tâm phế mạn vì những bất thường như giảm
diện tích bề mặt trao đổi khí và co mạch do giảm ôxy tổ chức xảy ra độc lập với
áp lực động mạch phổi.
Bệnh mô kẽ phổi lan toả
Bệnh nhân thường khó thở, thở nhanh, không có
khả năng gắng sức và đôi khi có ngón tay, chân hình dùi trống. Nghe phổi thường
có ran ẩm, ran nổ và có thể nghe thấy cả trong thì hít vào.
Phim Xquang phổi thường có các tổn thương
như mạng phế huyết quản đậm, tổn thương dạng lưới-nốt hoặc xơ hoá lan toả. Các
dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có mà sự xuất hiện liên quan chặt chẽ với
các tổn thương sinh lý phổi. Trong một số bệnh như viêm phổi kẽ bóc vảy, chúng
ta có thể thấy hình phế nang đầy cùng với hình phế quản đầy khí.
Sinh thiết phổi là cần thiết để xác định
nguyên nhân chính xác của bệnh, nhưng không phải lúc nào sinh thiết cũng đem
lại kết quả đúng. Sinh thiết phổi qua phế quản có thể chẩn đoán được một số
bệnh mô kẽ phổi như bệnh sacoide và rửa phế quản phế nang có thể đưa ra chẩn
đoán trong nhiều trường hợp.
Các xét nghiệm chức năng phổi cho
thấy tình trạng tắc nghẽn phổi với giảm dung tích phổi, giảm độ đàn hồi phổi và
giảm khả năng khuyếch tán khí ở các đường thở không tắc nghẽn. Dung tích sống
giảm, và tỷ lệ thể tích thở ra tối đa trong một giây với dung tích sống tối đa
thường dưới 80%. Lúc đầu, PaO2 giảm khi gắng sức nhưng vẫn giữ được mức
bình thường lúc nghỉ bằng cách tăng thông khí. Khi bệnh tiến triển nặng hơn,
PaO2 sẽ thấp trong cả lúc nghỉ.
Tiến triển và tiên lượng bệnh mô kẽ phổi phụ
thuộc vào căn nguyên bệnh và nhiều yếu tố khác của bệnh. Biểu hiện của tâm phế
mạn trong các bệnh mô kẽ phổi thường là các rối loạn chức năng phổi ở mức độ
nặng hơn, có lẽ có liên quan đến mạch máu (như lupus ban đỏ hệ thống) và tâm
phế mạn cũng có thể không xảy ra ngay cả khi bệnh ở giai đoạn cuối.
Các hội chứng giảm thông khí
Một số dị tật (như gù vẹo cột sống) có thể làm
suy giảm và hạn chế thông khí phổi dẫn đến giảm thông khí chung của phế nang và
giảm ôxy phế nang.
Béo phì nhiều có thể có thông khí phổi kém,
tím, đa hồng cầu và buồn ngủ (không có sự thắt nghẹt phổi) thường được gọi là
Hội chứng Pickwick. Bệnh nhân buồn ngủ ngày, đau đầu vào buổi sáng, rối loạn về
nhân cách cá nhân và có những giai đoạn khó thở trong khi ngủ kết hợp với mất
ngủ, ngáy to, giảm ôxy máu và tăng CO2 máu do tắc nghẽn đường hô hấp trên
(do lưỡi, a-mi-đan to hoặc sập thành khí quản).
Một số bất thường về não như bất thường Arnold
- Chiari cũng có thể làm suy giảm trung tâm hô hấp và giảm thông khí phổi
nguyên phát. Các bệnh thần kinh cơ như hội chứng sau viêm tuỷ xám, hội chứng
Guillain-Barre mạn tính có thể dẫn đến tâm phế mạn và suy tim phải.
Chẩn đoán giảm thông khí được xác định qua
phân tích khí máu, đáp ứng thông khí giảm sau thử nghiệm hít CO2, các thăm dò
về giảm thông khí phổi hoặc các thăm dò về giấc ngủ. Rối loạn thông khí trong
khi ngủ là một biểu hiện khá thường gặp ở nhiều hội chứng giảm thông khí.
Trong tất cả các trường hợp giảm thông khí,
nguyên nhân chính làm tăng áp lực động mạch phổi là co mạch do giảm ôxy tổ
chức, một đáp ứng của các tiểu động mạch phổi đối với giảm ôxy phế nang. Tình
trạng toan hô hấp, đi kèm với giảm thông khí, có thể làm tăng đáp ứng co mạch
đối với giảm ôxy tổ chức.
Các bệnh mạch máu phổi
Tâm phế mạn là hậu quả của một vài bệnh mạch
máu phổi. Tăng áp động mạch phổi tiên phát và thuyên tắc động mạch phổi là
những bệnh cảnh hay gặp.
Bệnh tế bào hình liềm, do có hemoglobin SS
hoặc SC, có thể gây ra tâm phế mạn sau một thời gian dài bị nhồi máu phổi nhỏ,
khu trú vì thuyên tắc động mạch phổi do mỡ hay huyết khối.
Tắc tĩnh mạch phổi là bệnh hiếm gặp, thường có
tăng áp động mạch phổi và thâm nhiễm phổi nhiều nơi, đáp ứng tốt với điều trị
bằng thuốc giảm miễn dịch.
Xơ gan thường có kèm với giãn các mạch máu
phổi.
Nhiễm HIV cũng là nguyên nhân gây bệnh mạch
máu phổi, giống với tăng áp động mạch phổi tiên phát.
Bệnh collagen mạch máu có thể dẫn đến tâm phế
mạn do viêm mạch tiên phát cũng như do xơ hoá tổ chức kẽ lan toả. Bệnh xơ cứng
bì, lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp là các bệnh collagen mạch máu
thường gây ra viêm tiểu động mạch phổi nhất. Bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống
hoặc bị viêm khớp dạng thấp thường có bệnh phổi kẽ tiên phát.
Sinh lý bệnh
Động mạch phổi có lưu lượng cao, áp lực dòng
chảy thấp, sức cản mạch máu thấp với chức năng cung cấp máu cho trao đổi khí và
có 3 đặc điểm: (1) thành mỏng với trương lực cơ lúc nghỉ thấp, (2) ở người lớn,
lúc nghỉ có sự điều chỉnh nhỏ vận mạch phổi nhờ hệ thông thần kinh tự động, (3)
có nhiều tiểu động mạch và mao mạch phế nang không tham gia vận chuyển máu lúc
nghỉ và có thể hoạt động lại khi cần thiết để mở rộng mạng lưới mao mạch phổi
và nhờ vậy làm giảm sức cản mạch máu phổi. Bình thường, áp lực động mạch phổi
trung bình khoảng 12 - 17 mmHg, khi áp lực động mạch phổi lúc nghỉ lớn hơn 20
mmHg thì cần phải nghĩ tới có tăng áp động mạch phổi. Sức cản của hệ mạch máu
phổi tăng và tăng áp động mạch phổi là những cơ chế bệnh sinh chính trong tất
cả các trường hợp tâm phế mạn.
Cơ chế tăng áp động mạch phổi
Suy hô hấp từng phần gây thiếu ôxy máu, thiếu ôxy
tổ chức, làm co thắt các tiểu động mạch phổi và từ đó dẫn đến tăng áp lực động
mạch phổi. Nguyên nhân quan
trọng nhất gây co các tiểu động mạch phổi là thiếu ôxy ở các phế nang. Cơ chế co mạch do thiếu ôxy tổ chức còn chưa được
rõ. Người ta cho
là có thể có một vài hoạt chất trung gian được phóng thích từ các tế bào hiệu
ứng và làm co mạch hoặc hiện tượng co mạch là một đáp ứng trực tiếp của các cơ
trơn mạch máu phổi đối với tình trạng giảm ôxy tổ chức.
Mức độ co mạch do giảm ôxy tổ chức phụ thuộc
chủ yếu vào PaO2 phế nang và khi PaO2 phế nang < 55 mmHg thì áp lực
động mạch phổi tăng rất nhanh. Khi áp lực động mạch phổi lớn hơn 40 mmHg thì độ
bão hoà ôxy động mạch có thể thấp hơn 75%.
Suy hô hấp toàn bộ sẽ làm ứ trệ CO2 và gây
toan hô hấp. Toan máu làm co thắt các tĩnh mạch phổi và phối hợp với co thắt
tiểu động mạch phổi do thiếu ôxy tổ chức sẽ làm tăng áp lực động mạch
phổi.
Một số cơ chế khác làm tăng áp lực động
mạch phổi như tăng lưu lượng tim do tăng
chuyển hoá, hoạt động gắng sức, nhiễm khuẩn phổi cấp tính...; Tăng độ quánh của
máu: đa hồng cầu thứ phát; Nhịp tim nhanh do thiếu ôxy hoặc do suy tim...
Cơ chế gây suy tim
Tăng áp lực động mạch phổi là trở lực chính làm
tăng công của tim phải. Tình trạng thiếu
ôxy, tăng thể tích, tăng cung lượng tim cũng góp phần làm tăng công của tim.
Tăng công của tim kéo dài làm phì đại thất
phải, sau đó giãn thất phải và cuối cùng là suy tim phải.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng của tâm phế mạn thường bị
che dấu bởi các triệu chứng của bệnh phổi thực thể đã có sẵn. Cần phải xác định
loại bệnh và mức độ nặng của các bệnh phổi sau đó mới xem xét bệnh nhân có bị
tâm phế mạn không.
Bệnh nhân có thể có những đợt phù chân, đau
ngực không điển hình, khó thở khi gắng sức, tím ở ngoại vi liên quan đến gắng
sức.
Đau ngực có thể do lồng ngực bị căng phồng (đau
cơ xương) hoặc có thể liên quan đến thiếu máu cơ tim thất phải.
Ho và cảm giác dễ bị mệt mỏi là các triệu
chứng phổ biến.
Một số bệnh nhân có biểu hiện giảm thông khí
ban đêm, khó thở khi ngủ và có thể có thay đổi nhân cách cá nhân, tăng huyết áp
nhẹ và đau đầu.
Thở ngắn là triệu chứng luôn có ở các bệnh
nhân tâm phế mạn. Cần phải xem xét mức độ hoạt động nào làm cho bệnh nhân khó
thở vì bệnh nhân thường giảm hoạt động để tránh khó thở.
Đôi khi có đau tức ở vùng bụng do ứ máu ở gan.
Triệu chứng thực thể
Hai phổi căng phồng có tính chất mạn tính nên
lồng ngực thường biến dạng “hình thùng” và gõ ở vùng ngực hai bên đều thấy rất
vang. Tiếng tim thường hơi mờ do hiện tượng giãn phế nang của phổi.
Các dấu hiệu sớm nhất là các dấu hiệu có liên
quan đến tăng áp lực động mạch phổi kéo dài:
Dấu hiệu nhạy nhất của tăng áp động mạch phổi
là thành phần phổi của tiếng T2 vang mạnh, có thể nghe được ở vị trí ổ van
động mạch phổi và ở vùng thất phải trên xương ức.
Khi áp lực động mạch phổi tăng rất cao, có thể
có tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch phổi và tiếng thổi tâm thu ở ổ van
ba lá do hở phổi và hở van ba lá, đồng thời cũng có thể nghe thấy tiếng tống
máu tâm thu và tiếng ngựa phi T3 thất phải.
Khi đã có suy tim phải bệnh nhân thường có tim
to, tĩnh mạch cổ nổi, gan to và phù ở ngoại biên. Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi cả
trong thì hít vào và thở ra là dấu hiệu chỉ điểm chắc chắn có suy tim phải.
Trong các trường hợp suy tim phải nặng, bệnh nhân có thể có phù toàn thân và
tràn dịch cả màng phổi, màng tim, cổ chướng…
Các đầu chi có thể ấm do giãn mạch ngoại biên
vì tăng CO2 máu; hoặc cũng có thể tím do lưu lượng máu thấp hoặc giảm ôxy
máu.
Những bệnh nhân có tâm phế mạn lâu có thể bị
tím đen như người đen, mắt lồi và đỏ do tăng sinh của các mạch máu màng tiếp
hợp trông như mắt ếch và thường có ngón tay, ngón chân dùi trống.
Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ của bệnh nhân tâm phế mạn bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố như áp lực động mạch phổi, sự quay và thay đổi vị trí
của tim do hai phổi căng phồng, thay đổi khí máu động mạch, thiếu máu cơ tim và
các rối loạn chuyển hoá. Vì vậy giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh
tâm phế mạn còn phụ thuộc vào bệnh phổi nền và các biến chứng của nó.
Hình thái phì đại thất phải thường gặp ở những
trường hợp có tắc hẹp hệ mạch máu phổi. Hai phần ba bệnh nhân bị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính có phì đại thất phải khi mổ tử thi nhưng trên điện tâm đồ lại
không có hình ảnh của thất phải phì đại. Khi không có hình ảnh phì đại thất
phải điển hình thì việc chẩn đoán phải dựa vào một loạt các dấu hiệu điện tâm
đồ như rS ở V5, V6; qR ở aVR; và P “phế”. Sóng P cao nhọn ở DII và aVF chứng tỏ
dày nhĩ phải. Bloc nhánh phải gặp ở 15% bệnh nhân tâm phế mạn.
Rối loạn nhịp không phải luôn có ở bệnh nhân
tâm phế mạn không biến chứng, nhưng khi có rối loạn nhịp thì hầu như là rối
loạn nhịp trên thất và chứng tỏ có bất thường về khí máu, hạ kali máu hoặc dùng
quá liều các thuốc như Digitalis, Theophyllin và các thuốc kích
thích b giao cảm. Cơn tim nhanh nhĩ đa ổ thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính và điều trị tốt nhất là kiểm soát bệnh phổi nền hơn là
dùng các thuốc chống loạn nhịp. Bệnh nhân tâm phế mạn khi đã rối loạn nhịp thất
thường có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao.
Xquang tim phổi
Phần lớn các bệnh gây ra tâm phế mạn đều có
hình ảnh hai trường phổi sáng hơn bình thường trên phim Xquang lồng ngực và vì
vậy việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi trên phim sẽ gặp khó khăn hơn.
Thất phải giãn có thể khó xác định được với
bóng tim trên phim thường nằm thẳng đứng do khí phế thũng và so sánh với các
phim cũ có thể giúp ích cho việc chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân tâm phế mạn đều
có thất phải và động mạch phổi giãn to, nhưng tăng áp động mạch phổi thường có
trước giãn thất phải.
Một chỉ điểm về tăng áp động mạch phổi là đo
đường kính của động mạch phổi phải và trái. Động mạch phổi phải giãn khi có
đường kính ngang > 16mm và đối với động mạch phổi trái là > 18mm. Dấu
hiệu này gặp ở 43 - 46% bệnh nhân đã biết có tăng áp động mạch phổi, nhưng độ
nhạy và độ đặc hiệu thật sự của phép đo này vẫn chưa được xác định.
Siêu âm tim
Siêu âm tim kiểu TM cho phép xác định
thất phải giãn và cũng có thể xác định được tăng áp động mạch phổi qua hình
thái vận động của van động mạch phổi (mất sóng a).
Siêu âm tim 2 bình diện có thể nhìn thấy
được toàn bộ buồng thất phải, đo được độ dày thành thất cũng như xác định được
những thay đổi của vách liên thất do phì đại thất phải. Vì thất phải có hình
dạng không đối xứng nên việc đo thể tích thất phải rất khó. Tăng gánh áp lực
thất phải thường được xác định bằng phì đại thành trước thất phải và buồng thất
phải giãn. Trường hợp tâm phế mạn nặng có thể thấy phì đại vách liên thất và di
động nghịch thường của vách vào thất trái. Tăng gánh thể tích thất phải thường
làm giãn buồng thất và có vách liên thất di động nghịch thường.
Siêu âm Doppler tim: là phương pháp thăm
dò huyết động không chảy máu tiện dụng để xác định tăng áp động mạch phổi và
cung lượng tim. Phương pháp này khá chuẩn xác khi áp lực động mạch phổi >
30mmHg và kém chuẩn xác hơn đối với áp lực động mạch phổi thấp hơn mức này.
Siêu âm Doppler cũng hữu ích để theo dõi hiệu quả lâu dài của một trị liệu bằng
thuốc.
Thông tim phải
Thông tim phải chỉ có giá trị để xác định
áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít và cung lượng tim. Bệnh nhân
tâm phế mạn có áp lực động mạch phổi trung bình cao hơn nhiều so với áp lực
động mạch phổi bít, không giống với suy tim trái hay hẹp van hai lá chỉ có sự
chênh lệch nhỏ giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực phổi bít.
Áp lực động mạch phổi trung bình rất cao
trong các trường hợp bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn nhưng chỉ tăng nhẹ ở các bệnh
mô phổi kẽ. Trong giai đoạn đầu của bệnh tâm phế mạn, áp lực động mạch phổi chỉ
từ 25 - 30mmHg và khi đã có suy tim phải thường tăng trên 40mmHg.
Khí máu động mạch
Giai đoạn đầu: suy hô hấp từng phần, áp
suất ôxy máu động mạch (PaO2) thường giảm, nhất là khi gắng sức; áp suất
CO2 động mạch (PaCO2) không tăng, có khi còn giảm do tăng thông khí; độ
bão hoà ôxy máu động mạch (SaO2) giảm nhẹ; pH máu còn bình thường.
Giai đoạn suy hô hấp toàn
bộ: PaO2 giảm nhiều < 70mmHg; PaCO2 tăng cao 50 - 80mmHg;
SaO2 giảm <75%; pH giảm dưới 7,2.
Công thức máu
Thường thấy biểu hiện của đa hồng cầu và tăng
hematocrit.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định tâm phế mạn dựa vào
Tiền sử mắc bệnh phổi mạn tính hoặc bệnh của
hệ thống cơ xương ở lồng ngực.
Hội chứng suy tim phải.
Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải, tăng gánh
thất phải.
Phim Xquang lồng ngực: bóng tim to, cung động
mạch phổi nổi, các động mạch phổi phải, trái giãn.
Thăm dò huyết động (siêu âm tim hoặc thông tim
phải): áp lực động mạch phổi tăng.
Chẩn đoán phân biệt
Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải (hẹp
van hai lá), bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim.
Suy tim do suy vành, nhồi máu cơ tim : cơn đau
thắt ngực điển hình, biến đổi đoạn ST -T và các men tim tăng.
Hội chứng Pick: Viêm màng ngoài tim co thắt.
Tim người già: người lớn tuổi, không có tiền
sử bị bệnh phổi mạn tính.
Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn sớm: Chỉ có bệnh phổi mạn tính
với những đợt suy hô hấp kịch phát, chưa có tăng áp động mạch phổi, cần phát
hiện sớm để đề phòng.
Giai đoạn tăng áp động mạch phổi: Thường
lâm sàng không thể phát hiện được, thăm dò bằng thông tim phải hoặc siêu âm
Doppler tim thì có tăng áp động mạch phổi, có thể điều trị tốt và trở về ổn
định.
Giai đoạn suy tim phải còn hồi phục: có
biểu hiện tăng áp động mạch phổi và suy tim phải, điều trị có kết quả.
Giai đoạn suy tim phải không hồi
phục: điều trị không có kết quả.
Tiến triển và tiên lượng
Bệnh phổi mạn tính tiến triển từ từ, chậm
chạp, dần làm tổn thương đến chức năng hô hấp của phổi dẫn đến suy giảm chức
năng phổi từng phần, rồi suy giảm chức năng phổi toàn bộ và cuối cùng là tăng
áp động mạch phổi, rồi suy tim phải.
Sự tiến triển của bệnh phụ thuộc vào người
bệnh có được phát hiện bệnh sớm, được điều trị và theo dõi thường xuyên hay
không. Nhìn chung, những bệnh phổi mạn tính gây suy tim phải có tiến triển
nhanh nếu những đợt kịch phát xảy ra nhiều lần. Ngược lại, khi bệnh nhân được
theo dõi và điều trị tốt thì có thể ổn định được từ 5 đến 20 năm và hơn nữa.
Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào việc
kiểm soát bệnh phổi nền hơn là điều trị tăng áp động mạch phổi. Trong nhóm bệnh
phổi tắc nghẽn, viêm phế quản mạn tính tiến triển nhanh hơn, bệnh hen phế quản
tiến triển chậm hơn nhất là thể hen dị ứng. Trong nhóm bệnh phổi hạn chế đặc
biệt là các bệnh có liên quan đến tính chất cơ học của hô hấp như gù vẹo, dị
dạng lồng ngực nếu không bị bội nhiễm phổi thì có thể sống lâu mà không có biểu
hiện tâm phế mạn. Bệnh tắc mạch máu phổi tiên lượng xấu hơn.
Điều trị
Ôxy liệu pháp
Rất quan trọng, có thể cho thở ôxy bằng ống
thông qua mũi, bóng ôxy, thở ôxy trong vòng kín. Ôxy nên dẫn qua bình nước để
làm ẩm, không cho thở ôxy 100% trong trường hợp suy hô hấp toàn bộ có tăng
CO2 vì như vậy dễ ức chế trung tâm hô hấp. Sự tăng áp lực ôxy trong máu
cải thiện tình trạng thiếu ôxy tổ chức sẽ làm giảm áp lực động mạch phổi.
Các nghiên cứu lớn tại Anh và Hoa Kỳ đều cho
thấy dùng ôxy liệu pháp liều thấp (1 -2 lít/phút), kéo dài (12 - 24 giờ/ngày,
trong vài tháng đến nhiều năm) làm cải thiện rõ tỷ lệ sống còn bệnh nhân tâm
phế mạn. Đặc biệt dùng ôxy liệu pháp liên tục có thể làm giảm tỷ lệ tử vong rõ
hơn dùng ôxy liệu pháp ngắt quãng vào ban đêm.
Ôxy liệu pháp cũng làm cải thiện chức năng tâm
thần kinh của bệnh nhân tâm phế mạn và sự cải thiện này thường có được sau một
tháng dùng ôxy.
Vì sao ôxy liệu pháp làm cải thiện tình trạng
sống còn của bệnh nhân tâm phế mạn đến nay vẫn chưa được rõ. Có hai giả thiết
chính: (1) Ôxy làm giảm tình trạng co mạch phổi, giảm sức cản mạch máu phổi vì
vậy chức năng thất phải được cải thiện và thể tích tống máu thất phải tăng; (2)
Ôxy liệu pháp làm cải thiện nồng độ ôxy máu động mạch nên cung cấp tốt ôxy cho
các cơ quan sống còn như não, tim, gan, thận...
Liệu pháp ôxy kéo dài được khuyến cáo ở các
bệnh nhân tâm phế mạn có PaO2 lúc nghỉ dưới 55mmHg và đã được điều trị ổn
định trong 3 tuần với các thuốc như thuốc giãn phế quản, kháng sinh, lợi
tiểu... Bệnh nhân có PaO2 lúc nghỉ lớn hơn 55mmHg thì cần phải xem xét cân
nhắc khi dùng ôxy liệu pháp kéo dài và chỉ dùng khi bệnh nhân có đa hồng cầu
hoặc có các dấu chứng tăng áp động mạch phổi rõ. Cần phải theo dõi trong 2 hoặc
3 tháng sau khi bắt đầu liệu pháp ôxy, khi PaO2 ổn định và tăng lên, có
thể chấp nhận điều trị thuốc cho bệnh nhân mà không dùng ôxy nữa.
Ôxy liệu pháp kéo dài ban đêm có vai trò quan
trọng ở các bệnh nhân có rối loạn bão hoà ôxy máu khi ngủ. Bệnh nhân giảm độ
bão hoà ôxy khi gắng sức chỉ cần cung cấp bổ sung ôxy khi gắng sức và hiệu quả
của liệu pháp ôxy kéo dài chưa được chứng minh trong trường hợp này.
Thuốc lợi tiểu và trợ tim
Thuốc lợi tiểu loại ức chế men anhydrase
carbonic như Diamox, hoặc lợi tiểu như Aldacton tỏ ra có ích ở bệnh nhân tâm
phế mạn, liều 10 mg/kg cân nặng cho từng đợt 3-4 ngày. Không nên dùng
thuốc lợi tiểu khi pH máu < 7,30.
Thuốc trợ tim nhóm
Digitalis:
Tác dụng của các thuốc này lên chức năng thất
phải rất phức tạp. Các thuốc Digitalis làm tăng khả năng co bóp của cơ tim phải
nhưng đồng thời cũng làm tăng co thắt mạch máu phổi, làm giảm sự trở về của máu
tĩnh mạch ngoại biên do làm tăng thể tích dự trữ của tĩnh mạch và vì vậy có thể
ảnh hưởng đến cung lượng tim.
Chỉ nên dùng trợ tim nhóm Digitalis ở bệnh
nhân tâm phế mạn khi có suy tim trái đồng thời. Mathur và cộng sự theo dõi tác
dụng của Digoxin liều 0,25mg/ ngày ở các bệnh nhân tâm phế mạn trong 8 tuần thì
nhận thấy Digoxin không làm cải thiện phân số tống máu thất phải khi phân số
tống máu thất trái bình thường; chỉ các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái
giảm từ đầu thì Digoxin có làm cải thiện phân số tống máu thất phải. Sử dụng
thuốc trợ tim phải rất thận trọng, Digitalis có thể gây rối loạn nhịp tim, chỉ
nên sử dụng khi suy tim còn bù trừ và liều nhẹ.
Không dùng khi suy tim mất bù. Thuốc lợi tiểu
và Digitalis trong trường hợp này không quan trọng bằng các biện pháp cải thiện
thông khí phế nang như ôxy liệu pháp. Mặc dù các thuốc trợ tim nhóm Digitalis
không phải là thuốc điều trị thông thường của bệnh tâm phế mạn, nhưng một
nghiên cứu đã cho thấy dùng Digoxin đường tĩnh mạch trong những đợt suy hô hấp
cấp ở bệnh nhân tâm phế mạn có thể làm tăng sức căng của cơ hoành và tăng cung
lượng tim.
Các thuốc giãn phế quản
Theophylline: đây là thuốc có tác dụng
làm giãn phế quản được sử dụng nhiều nhất. Tuy nhiên, Theophylline có tác dụng
làm giảm khó thở chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh đường thở tắc nghẽn.
Aminophylline dùng đường tĩnh mạch có thể làm giảm nhanh áp lực động mạch phổi
và làm tăng phân số tống máu của cả thất phải và thất trái. Uống Theophylline
kéo dài ở bệnh nhân tâm phế mạn cũng có tác dụng tốt lên chức năng thất phải.
Có nghiên cứu cho thấy bệnh nhân dùng Theophylline trong 4 tháng đã làm cải
thiện rõ phân số tống máu thất phải. Phân số tống máu thất trái cũng tăng lên
rõ. Các nghiên cứu in vivo cho thấy Theophylline và Aminophylline đều làm giảm
hậu gánh (do làm giảm sức cản mạch máu phổi và mạch máu hệ thống) và làm tăng
sức co cơ tim, vì vậy, một trị liệu Theophylline kéo dài có thể làm tăng rõ
chức năng bơm máu của hai thất. Tuy nhiên, Theophylline không làm giảm hiện
tượng co mạch máu phổi do thiếu ôxy tổ chức.
Các thuốc kích thích thụ
thể b-adrenergic như Salbutamol, Terbutaline, Pirbuterol được sử dụng
như thuốc làm giãn phế quản và có tác dụng tốt ở bệnh nhân tâm phế mạn do làm
giãn mạch máu phổi (tuần hoàn phổi của người có các thụ thể b-adrenergic) hoặc
trực tiếp làm tăng sự co bóp của cơ tim. Trong một số nghiên cứu ngắn hạn cho
thấy terbutaline và pirbuterol đều làm giảm trở kháng mạch máu phổi, làm tăng
cung lượng tim và tăng phân số tống máu thất phải và thất trái ở phần lớn bệnh
nhân tâm phế mạn. Tuy nhiên, các tác dụng này không tồn tại kéo dài khi điều
trị các thuốc này lâu dài (> 6 tháng), nhất là ở các bệnh nhân có dùng ôxy
liệu pháp.
Các thuốc giãn mạch:
Rất khó khăn khi đánh giá tác dụng của các
thuốc giãn mạch trong điều trị tâm phế mạn vì những thay đổi huyết động trong
điều trị rất phức tạp. Mục đích của việc dùng các thuốc giãn mạch là làm giảm
áp lực động mạch phổi đang tăng cao ở bệnh nhân tâm phế mạn. Giãn mạch làm giảm
sức cản của mạch máu nhưng bù lại là cung lượng tim tăng và cuối cùng là áp lực
động mạch phổi không thay đổi. Có thể giãn mạch là tác dụng có lợi (vì làm tăng
sự vận chuyển ôxy) mặc dù tăng áp động mạch phổi không hạ bớt. Các thuốc làm
giảm sự trở về của máu tĩnh mạch (nhóm Nitrate) hoặc các thuốc làm giảm chức
năng thất phải (Nifedipine) có thể làm giảm bớt tăng áp động mạch phổi do làm
giảm cung lượng tim. Các nghiên cứu theo dõi kéo dài cho thấy cần thiết phải
đánh giá các đáp ứng về mặt huyết động khi dùng các thuốc giãn mạch và cần đánh
giá tác dụng lên tỷ lệ sống còn của từng loại thuốc khác nhau.
Dùng các thuốc giãn mạch có thể có tác dụng
phụ như hạ huyết áp và giảm độ bão hoà ôxy máu động mạch. Phần lớn các thuốc
giãn mạch có tác dụng mạnh lên mạch máu hệ thống hơn là mạch máu phổi. Ở các
bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi nhiều và cung lượng tim bên phải giảm thì
co mạch hệ thống như là một cơ chế bảo vệ chính để duy trì huyết áp động mạch
hệ thống. Ở các bệnh nhân này, giãn mạch máu hệ thống chọn lọc có thể làm giảm
huyết áp và khởi đầu cho vòng xoắn bệnh lý của suy thất phải (do giảm lưu lượng
mạch vành phải) và truỵ mạch. Các thuốc giãn mạch cũng có thể làm giảm ôxy máu
động mạch do trương lực mạch máu phổi bị phá vỡ làm mất cân bằng thông khí -
tưới máu của phổi.
Kết quả nghiên cứu điều trị tâm phế mạn với
các thuốc giãn mạch này đều không có kết luận rõ ràng và không có một thuốc nào
trong các thuốc trên được khuyến cáo sử dụng thường quy trong thực hành lâm
sàng. Các nitrate có vẻ có tác dụng tốt nhưng thực chất đều không có vai trò rõ
ràng vì làm giảm nồng độ ôxy máu động mạch và làm giảm cả chỉ số tim.
Điều trị tâm phế mạn với các thuốc giãn mạch
cần phải xem xét và cân nhắc kỹ và chỉ dùng khi các điều trị thường quy và ôxy
liệu pháp không làm cải thiện tình trạng suy tim phải và tăng áp động mạch
phổi. Vì các thuốc này có nhiều tác dụng phụ nên hiệu quả của chúng về mặt
huyết động và vận chuyển ôxy cần được đánh giá cẩn thận, thường sau 4 - 5 tháng
điều trị và tốt nhất là đánh giá qua thông tim phải.
Kháng sinh:
Vai trò kháng sinh trong điều trị đợt bội
nhiễm rất quan trọng. Thuốc kháng sinh nên dùng loại có phổ kháng khuẩn rộng,
dùng kéo dài và liều lượng cao trong 2-3 tuần (tiêm, uống, khí dung). Nhiều tác
giả chủ trương dùng kháng sinh ngoài đợt bội nhiễm để đề phòng nhất là cho uống
kháng sinh vào những tháng mùa lạnh (mỗi đợt uống 10 ngày trong 3 tháng).
Corticoid:
Có hiệu quả trong điều trị đợt cấp: dùng
Prednisolon uống, Hydrocortison khí dung, Depersolon hay Solu-Medron tiêm tĩnh
mạch. Corticoid vừa có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và làm giảm tiết dịch.
Chích máu:
Ít dùng, chỉ định khi hematocrit lớn hơn 65%.
Lấy khoảng 300ml máu mỗi lần. Sau chích máu, áp lực động mạch phổi trung bình
và sức cản mạch máu phổi thường giảm, cung lượng tim thay đổi không đáng kể, sự
vận chuyển ôxy giảm nhiều và sự tiêu thụ ôxy lúc nghỉ có thể tăng nhẹ hoặc
không thay đổi. Chích máu có tác dụng rõ rệt đối với khả năng gắng sức của bệnh
nhân tâm phế mạn. Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng gắng sức, thời gian gắng
sức và mức độ tiêu thụ ôxy tối đa đều tăng lên đáng kể sau khi chích máu ở các
bệnh nhân tâm phế mạn có đa huyết cầu. Chích máu để làm giảm hematocrit còn
khoảng 50% có tác dụng tốt về mặt huyết động trong thời gian ngắn, nhất là khi
có gắng sức. Tuy nhiên, tác dụng lâu dài của việc chích máu lặp lại nhiều lần
vẫn chưa được xác định.
Chế dộ ăn uống và nghỉ
ngơi:
Những người bị bệnh phổi mạn tính khi đã xuất
hiện khó thở thì nên để làm việc nhẹ, không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu
suy tim phải thì phải nghỉ việc hoàn toàn. Ăn ít muối.
Không dùng các thuốc
sau:
Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác
không được dùng cho các bệnh nhân tâm phế mạn vì sẽ gây suy trung tâm hô hấp.
Tập thở:
Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phồi
và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là tập thở bằng cơ hoành.
Loại bỏ các yếu tố
kích thích:
Thuốc lào, thuốc lá...
Điều trị tâm phế mạn ở một số thể đặc biệt
Tâm phế mạn ở bệnh nhân hen phế quản: cho
Hemisucinat Hydrocortison, Depersolon tiêm tĩnh mạch.
Bệnh nhân xơ phổi thường không có ứ trệ
CO2, nên chỉ cần cho thở ôxy rộng răi và cho corticoid.
Người béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm
cân.
Người gù vẹo cột sống dị dạng lồng
ngưc: tập thở, chống bội nhiễm phổi là rất quan trọng, có thể cho điều trị
chỉnh hình từ sớm.
Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn
chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ tim digitalis, thở ôxy. Phẫu
thuật để lấy cục máu đông tắc ở động mạch phổi lớn.
