Dieutri.vn
Đại
cương
Viêm ruột thừa cấp là một
trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa
cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ
lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên. Viêm ruột thừa thường xảy ra ở nam
giới, đặc biệt vào tuổi dậy thì. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1.
Trong giai đoạn nghiên
cứu từ 1975-1991, tỷ lệ giảm từ 100 trường hợp/100.000 xuống 52 trường
hợp/100.000 dân. Sự thay đổi này dường như không giải thích dựa vào công tác
chẩn đoán đã được cải thiện, và lời giải thích cho hiện tượng này vẫn còn chưa
rõ ràng. Hiện nay 84% trường hợp cắt ruột thừa được tiến hành vì một bệnh lý
cấp. Tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường trung bình là 16%.
Giải
phẫu và chức năng ruột thừa
Ruột thừa lần đầu tiên
nhìn thấy được trong quá trình phát triển của phôi thai là vào tuần lễ thứ 8
của thai kỳ, có hình ảnh như một chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng.
Trong cả giai đoạn phát triển trước và sau sinh, tốc độ phát triển của manh
tràng vượt xa tốc độ phát triển của ruột thừa, nó làm di lệch vị trí của
ruột thừa đi vào trong và xuống dưới van hồi manh tràng. Mối liên hệ giữa gốc
ruột thừa và manh tràng vẫn hằng định, trong khi đó có thể thấy đầu của ruột
thừa ở sau manh tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước hồi tràng, hoặc ở
quanh đại tràng phải..
Trong nhiều năm, ruột
thừa được xem như là một cơ quan vết tích không có chức năng. Hiện nay người ta
đã nhận thấy rằng ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia tích cực
vào sự chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt là IgA.
Mặc dù ruột thừa là một
thành phần phối hợp giữa ruột với hệ thống tổ chức bạch huyết, nhưng chức năng
của nó không
quan trọng
và có thể cắt ruột thừa
không đi kèm theo bất kỳ
yếu tố nào làm thuận lợi cho quá trình nhiễm khuẩn hay bất kỳ biểu hiện nào về
suy giảm miễn dịch. Tổ chức bạch huyết lần đầu tiên hiện diện ở ruột thừa là
vào tuần lễ thứ hai sau sinh. Số lượng tổ chức gia tăng trong suốt giai đoạn
dậy thì, vẫn còn duy trì như vậy trong thập kỷ kế tiếp và sau đó bắt đầu
giảm đều đặn theo tuổi. Sau 60
tuổi, thực sự không còn tổ chức bạch huyết trong ruột thừa, và thường có tắc
hoàn toàn lòng ruột thừa
Nguyên
nhân và sinh lý bệnh của ruột thừa viêm cấp
Tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố gây bệnh nổi
bật nhất trong viêm ruột thừa cấp. Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc ruột thừa hay gặp.
ít gặp hơn là do phì
đại mô bạch huyết;
có thể do chất
baryt bị cô đặc
lại khi chụp X quang trước đây; do rau và quả hạt; do giun đũa.
Một chuỗi sự kiện xảy ra
sau khi
tắc lòng ruột thừa như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một
quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng
ra. Thể tích lòng ruột thừa bình thường chỉ khoảng 0,1ml. Nó không có một lòng ống
thực sự. Sự tiết của niêm mạc ruột thừa chỉ khoảng 0,5ml có thể làm cho áp lực
lòng ruột thừa tăng đến khoảng 60cm H2O. Sự căng to của ruột thừa kích thích lên đầu mút
thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả ở
giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị. Nhu động ruột cũng bị kích
thích do sự căng giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt.
Niêm mạc đường tiêu hoá
(kể cả ruột thừa) rất nhạy với sự thiếu máu. Do vậy nó mất đi tính toàn vẹn của niêm
mạc
ngay trong giai đoạn đầu của quá trình này. Điều đó tạo điều kiện cho vi khuẩn
xâm nhập vào lớp sâu hơn. Sự căng giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến
áp lực của tiểu ĐM, vùng mà có nguồn cung cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng
nhiều nhất: diện nhồi máu có hình bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng giãn
vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng ruột thừa. Thường là đi qua một
trong những vùng bị nhồi máu ở bờ tự do của ruột thừa.
Vi khuẩn học trong viêm
ruột thừa: Người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch
thu được trong ổ phúc mạc, dịch áp xe và tổ chức ruột thừa ở những bệnh nhân bị
viêm ruột thừa hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác
nhau được phát hiện trên một mẫu nghiệm. Trong hầu hết mẫu nghiệm, người ta đã
phân lập được Bacteroides fragilis và E. coli. Chủng vi khuẩn hay gặp khác là Streptococcus
(80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides
splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%). Nghiên cứu vi khuẩn học ở thành ruột
thừa của trẻ em cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa khuẩn chí
của ruột thừa bình thường và ruột thừa bị viêm cấp. Bacteroides fragilis và
E. coli và Streptococcus là những vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất. Người
ta đã ghi nhận được viêm ruột thừa phối hợp với Cytomegalovirus ở những bệnh
nhân bị AIDS.
Triệu
chứng và chẩn đoán
Cơ năng
Đau bụng: Đây là triệu chứng
đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng
vị và vùng rốn.
Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một
thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng 4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. ở một số bệnh nhân, đau
của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó. Sự thay đổi về
vị trí giải phẫu của ruột thừa đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của
cơn đau kiểu tạng. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng
đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng phần thần
kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi
xoay.
Chán ăn: Hầu như luôn đi kèm theo viêm ruột
thừa.
Nó hằng định đến mức khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần phải xem
lại chẩn đoán.
Nôn mửa: Xảy ra trong khoảng
75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và kéo
dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần.
Chuỗi xuất hiện triệu
chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt. Trên 95% bệnh nhân viêm ruột
thừa cấp thì chán
ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, đến lượt nôn mửa (nếu có xảy
ra). Nếu nôn mửa xảy ra trước khi có triệu chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán.
Dấu hiệu thực thể
Dấu hiệu sống không thay đổi
nhiều đối với viêm ruột thừa nếu như chưa có biến chứng. Nhiệt độ ít khi tăng
quá 390C, mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi quá mức
thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác.
Bệnh nhân viêm ruột thừa
thường thích
nằm ngửa, với hai đùi (đặc biệt là đùi phải) thường kéo gấp lên - bởi vì bất kỳ cử động
nào cũng làm đau gia tăng. Nếu như yêu cầu cử động, bệnh nhân cũng chỉ làm chậm
chạp và thận trọng.
Dấu hiệu đau thực thể
kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước.
Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm Mac
Burney.
Dấu giảm áp (dấu
Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải, điều đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc.
Dấu Rovsing (đau ở hố
chậu phải khi đè vào hố chậu trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích
phúc mạc.
Quá cảm da ở trong vùng
do dây thần kinh tuỷ T10, T11, T12 bên phải chi phối cũng hay gặp, nhưng trong
một số trường hợp sớm, thì nó có thể là dấu hiệu dương tính đầu tiên. Khám
triệu chứng này bằng kim châm hoặc tốt hơn là kẹp nhẹ da giữa hai ngón tay cái
và trỏ. Thông thường nghiệm pháp này hay gây đau cho bệnh nhân.
Đề kháng thành bụng thường song song với độ
trầm trọng của quá trình viêm. Trong giai đoạn đầu của bệnh, sự đề kháng (nếu
có) chủ yếu là do sự phòng vệ cố ý. Khi có sự kích thích phúc mạc, sự co thắt
cơ gia tăng và trở nên không cố ý - đây là phản xạ thực sự trái ngược với sự phòng
vệ cố ý.
Những thay đổi về vị trí của viêm
ruột thừa tạo nên những thay đổi về dấu hiệu thực thể khác với thông thường. Với viêm ruột thừa sau
manh tràng, dấu hiệu ở bụng trước ít nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi
trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên. Khi viêm ruột thừa thể
tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có thể chẩn đoán nhầm trừ
khi có thăm trực tràng. Khi dùng ngón tay khám ép vào phúc mạc của túi cùng
Douglas, bệnh nhân đau vùng trên xương mu cũng như tại chỗ. Dấu hiệu kích thích
cơ khu trú cũng có thể gặp. Dấu hiệu cơ thắt lưng chỉ cho thấy điểm kích thích
nằm gần cơ này. Dấu hiệu cơ bịt gây đau ở hạ vị khi cho kéo căng cơ bịt trong
cho thấy có kích thích nằm ở vị trí đó.
Xét
nghiệm cận lâm sàng
Bạch cầu tăng nhẹ (từ
10.000-18.000/mm3) thường gặp ở những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp không có
biến chứng và thường kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải. Nếu công thức bạch cầu
bình thường và không có tăng bạch cầu đa nhân, thì nên xem xét lại chẩn đoán
viêm ruột thừa cấp.
Chụp phim bụng thẳng: ít
khi giúp ích cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Dẫu đôi khi có giúp cho loại trừ
bệnh lý phụ khác, ở bệnh nhân viêm ruột thừa cấp, người ta thường nhận thấy có
hình ảnh ruột. Trướng hơi bất thường, nhưng không đặc hiệu. Hiếm khi có thể
thấy được hình ảnh sỏi phân trên phim.
Siêu âm bụng: Là một cách
chính xác để xác định chẩn đoán viêm ruột thừa. Xác định ruột thừa với
hình ảnh một quai ruột không có nhu động, một đầu cụt và xuất phát từ manh
tràng. Khi ép đầu dò tối đa, đo đường kính của ruột thừa theo kích thước trước
sau. Người ta cho lát cắt là dương tính khi kích thước > 6mm theo đường kính
ngang
nếu như không thể ép ruột thừa được nữa theo chiều trước sau. Có sỏi ở ruột thừa sẽ là chẩn
đoán xác định.
Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường đó là dễ dàng ép được một cấu trúc ống
có đầu cụt mà đo được < 5mm. Hình ảnh siêu âm được xem như là âm tính nếu như không nhìn
thấy ruột thừa và không có dịch hoặc một hình khối ở quanh manh tràng.
Chẩn đoán xác định viêm
ruột thừa cấp bằng siêu âm có độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98%.
Kỹ thuật X quang hỗ trợ
bao gồm chụp cắt lớp vi tính, chụp đại tràng có baryt ít áp dụng và giá thành
đắt hơn nhiều.
Soi ổ bụng có thể xem là thủ
thuật vừa giúp chẩn đoán vừa để điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp và nghi ngờ
viêm ruột thừa cấp. Soi ổ bụng có lẽ hữu ích nhất nhằm đánh giá trong
trường hợp phụ nữ có đau bụng dưới, bởi vì cắt ruột thừa khi ruột thừa bình
thường chiếm đến 30-40% trường hợp này. Phân biệt bệnh phụ khoa cấp tính với viêm ruột thừa cấp
dễ dàng thực hiện được khi sử dụng soi ổ bụng.
Viêm ruột thừa vỡ mủ
Từ lâu cắt viêm ruột thừa
được xem như là biện pháp điều trị viêm ruột thừa cấp (do diễn tiến dẫn đến vỡ
ruột thừa như ta đã biết). Không có biện pháp chính xác để xác định xem khi nào
ruột thừa sẽ vỡ và ruột thừa có vỡ trước khi làm giảm quá trình viêm hay không.
Mặc dù người ta đã gợi ý rằng chỉ theo dõi và điều trị kháng sinh có thể là một
biện pháp điều trị thích hợp đối với viêm ruột thừa cấp, nhưng điều trị không
phẫu thuật có nguy cơ rất cao và làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong do vỡ
ruột thừa.
Vỡ ruột thừa thường xảy ra ở chỗ tắc nghẽn
trong lòng ruột thừa và dọc theo bờ tự do của ruột thừa. Nếu nghi ngờ ruột
thừa bị vỡ khi có sốt > 39 0C, và công thức bạch cầu > 18.000/mm3. Trong đa số trường hợp
quá trình vỡ được vây chặn lại và bệnh nhân có triệu chứng đau dội khu trú.
Trong 2-6% trường hợp khi thăm khám thực thể có thể phát hiện một khối
không rõ ràng. Khối này có thể biểu hiện một sự viêm tấy - đó là một quai ruột
bện lại, dính với ruột thừa bị viêm ở kế cận hoặc là một ổ áp xe quanh ruột
thừa. Bệnh nhân có biểu hiện như vậy thì thời gian xuất hiện triệu chứng kéo
dài hơn, thường ít nhất 5-7 ngày. Khả năng phân biệt viêm ruột thừa cấp
không có biến chứng với ruột thừa bị thủng thường khó khăn, nhưng một điều hết sức quan
trọng là phải phân biệt được bởi vì thái độ điều trị của chúng khác nhau.
Chẩn
đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt viêm
ruột thừa cấp là chẩn đoán rất cần thiết trong trường hợp đau bụng cấp. Cần như
vậy bởi vì biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu cho một bệnh lý nào đó, nhưng nó
đặc hiệu cho một rối loạn về một hoặc nhiều chức năng sinh lý học. Tính chính
xác của chẩn đoán trước mổ chỉ đạt khoảng 85%.
Chẩn đoán phân biệt viêm
ruột thừa phụ thuộc vào 3 yếu tố:
Vị trí giải phẫu của ruột
thừa bị viêm.
Giai đoạn viêm: viêm đơn
thuần hay đã vỡ.
Tuổi và giới của bệnh
nhân.
Viêm hạch mạc treo cấp
tính
Đây là một bệnh lý thường
nhầm lẫn với ruột thừa viêm cấp ở trẻ em. Hầu như không đổi, hiện đang có một nhiễm
trùng hô hấp dưới hoặc quá trình nhiễm trùng mới giảm bớt đi. Đau thường ít lan
toả hơn, và cảm giác đau không khu trú rõ ràng như trong ruột thừa viêm. Đôi
khi có sự phòng vệ cố ý, nhưng hiếm khi có thực sự. Có thể ghi nhận có bệnh lý
hạch bạch huyết.. xét nghiệm cận lâm sàng ít giúp ích cho chẩn đoán chính xác,
mặc dù khi có tăng lympho bào tương đối thì có thể gợi ý viêm hạch mạc treo.
Cần theo dõi trong vài giờ nếu như nghĩ nhiều đến viêm hạch mạc treo, bởi vì viêm hạch mạc treo là một
bệnh lý tự giới hạn; nhưng nếu chẩn đoán gián biệt vẫn còn nghi ngờ, thì phẫu thuật ngay tức khắc là
biện pháp an toàn duy nhất.
Viêm dạ dày- ruột cấp
Rất hay gặp ở trẻ em, nhưng thường dễ dàng phân biệt được với
viêm ruột thừa.
Viêm dạ dày ruột do virus, một nhiễm trùng cấp tự giới hạn do nhiều nguyên nhân
khác nhau đặc trưng bởi tiêu chảy nhiều nước, buồn nôn và nôn. Cơn co thắt ở bụng do tăng
nhu động ruột xuất hiện trước khi đại tiện phân nước. Bụng giãn mềm giữa cơn co
thắt, và không có dấu hiệu khu trú. xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường.
Bệnh lý của nam giới
Phải xem đến bệnh lý của
nam giới trong chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, bao gồm xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn cấp tính, bởi vì đau ở vùng
thượng vị có thể làm lu mờ triệu chứng tại chỗ xuất hiện sớm trong bệnh lý này.
Viêm
túi tinh cũng có thể giống như viêm ruột thừa nhưng có thể chẩn đoán được khi
thấy túi tinh lớn, tăng cảm giác đau thăm khám trực tràng.
Viêm túi thừa Meckel
Bệnh này gây ra hình ảnh lâm sàng rất giống
với bệnh cảnh của viêm ruột thừa cấp. Chẩn đoán phân biệt trước mổ chỉ có tính
chất lý thuyết suông và không cần thiết, bởi vì viêm túi thừa Meckel phối hợp
với biến
chứng giống như trong viêm ruột thừa và đòi hỏi điều trị giống nhau - đó là can
thiệp phẫu thuật tức khắc.
Lồng ruột
Trái với viêm túi
thừa Meckel, điều hết sức quan trọng là chẩn đoán phân biệt lồng ruột (LR) với
viêm ruột thừa cấp, bởi vì thái độ điều trị hoàn toàn khác nhau. Tuổi của bệnh nhân rất
quan trọng: viêm
ruột thừa cấp ít gặp ở trẻ < 2 tuổi, trái lại hầu như tất cả trường hợp lồng
ruột tự phát xảy ra dưới 2 tuổi. LR xảy ra điển hình ở trẻ được nuôi dưỡng
tốt - những trẻ này ưỡn người người đột ngột do cơn đau bụng rõ rệt. Giữa cơn
đau, trẻ hình như hoàn toàn bình thường sau vài giờ, bệnh nhân thường đại tiện
phân có nhầy máu, có thể sờ thấy một khối có hình khúc dồi ở hố chậu phải. Khi
LR tiến triển xa hơn, hố chậu phải cảm giác như bị rỗng một cách bất thường.
Loét dạ dày-tá tràng bị
thủng
Loét dạ dày tá tràng bị
thủng gần
giống với viêm ruột thừa nếu như chất trong dạ dày tá tràng theo trọng lượng đi
xuống rãnh kết tràng với manh tràng và nếu như chỗ thủng sớm được bịt lại, do
đó dấu hiệu ở bụng trên rất ít.
Các thương tổn khác
Viêm túi thừa hoặc ung thư
manh tràng hoặc ung thư phần đại tràng sigma nằm về bên phải bụng bị thủng thì
không thể phân biệt được với viêm ruột thừa. Cần chẩn đoán tích cực
để đưa ra một chẩn đoán phân biệt trước mổ.
Viêm túi thừa mạc nối đại
tràng
Viêm túi thừa mạc nối là
do túi
thừa mạc nối xoắn gây nhồi máu. Triệu chứng rất ít hoặc có thể có đau
bụng liên tục ở vùng tương ứng với khung đại tràng, nó kéo dài trong nhiều
ngày. Đau thay đổi thất thường và không có một chuỗi triệu chứng để chẩn đoán.
Bệnh nhân nhìn
như là không có bệnh, buồn nôn và nôn rất hay gặp và thường rõ rệt khi
thôi ấn tay nhưng không có co cứng bụng. Trong 25% trường hợp ghi nhận, đau dai dẳng hoặc tái diễn
cho đến khi cắt bỏ phần mạc nối bị nhồi máu.
Nhiễm trùng đường tiết
niệu
Viêm thận-bể thận cấp (đặc biệt
ở bên phải)
rất giống viêm
ruột thừa cấp sau hồi tràng. Lạnh run, nhạy cảm đau ở gốc sống-sườn phải, có tế bào mủ và đặc biệt là có
vi khuẩn trong nước tiểu thường là đủ phân biệt giữa hai bệnh lý
này.
Viêm hoặc áp xe cơ thắt
lưng chậu bên phải
Viêm và áp xe cơ thắt
lưng chậu bên phải, điểm đau thường ở ngay trên gai chậu trước trên bên phải,
điển hình nhất là chân phải không duỗi thẳng được, khi duỗi thẳng bệnh nhân
rất đau.
Sỏi niệu quản
Nếu như sỏi nằm ở đoạn
gần ruột thừa nó có thể giống hệt như viêm ruột thừa sau manh tràng.
Đau lan xuống môi lớn, bìu
hay dương vật, đái máu và hoặc có sốt hoặc tăng bạch cầu sẽ gợi ý đến sỏi. Chụp bể thận sẽ được xác định chẩn
đoán.
Viêm phúc mạc nguyên phát
Viêm phúc mạc nguyên phát
ít khi
giống với viêm ruột thừa cấp đơn thuần, nhưng nó biểu hiện tương tự như viêm
phúc mạc lan toả do ruột thừa vỡ. Chẩn đoán dựa vào chọc ổ phúc mạc.
Bệnh do vi khuẩn giống
Yersinia gây ra
Viêm hạch mạc treo, viêm
hồi tràng, viêm đại tràng và viêm ruột thừa cấp. Khoảng 6% trường hợp viêm hạch
mạc treo và 5% trường hợp viêm ruột thừa cấp là do Yersinia gây ra.
Viêm phần phụ và vỡ nang
De Graaf
Các bệnh khác ít gặp
Thủng ruột do dị vật; tắc
ruột; tắc mạch máu mạc treo; viêm màng phổi phải; viêm túi mật cấp; viêm tuỵ
cấp; tụ máu thành bụng.
Một
số thể ruột thừa viêm cấp đặc biệt
Bệnh ruột thừa viêm ở trẻ
em
Chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp ở trẻ nhỏ khó
hơn
ở người trưởng thành. Tất cả yếu tố góp phần làm khó chẩn đoán hơn là do trẻ em
không
thể cho ta tiền sử chính xác, do bố mẹ và thầy thuốc làm chậm trễ chẩn
đoán, thường
hay bị rối loạn về đường tiêu hoá. Quá trình diễn tiến rất nhanh và bị vỡ và mạc nối lớn chưa phát triển
đầy đủ sẽ không có khả năng bọc lại ruột thừa vỡ làm cho bệnh rất nặng ở trẻ em.
Ruột thừa viêm ở người
già
Mặc dù tần suất viêm ruột thừa ở người
già thấp
hơn
ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân này.
Nếu chẩn đoán muộn thì nhanh chóng dẫn đến thủng. Chẩn đoán viêm ruột thừa rất
tế nhị và ít
điển hình
hơn so với người trẻ, và cần phải duy trì “chỉ số nghi ngờ cao” ở những bệnh
nhân > 80 tuổi, người ta đã ghi nhận tỷ lệ ruột thừa viêm thủng là 49% và tỷ
lệ tử vong là 21%.
Ruột thừa viêm trong thai
kỳ
Viêm ruột thừa là bệnh từ
bên ngoài tử cung hay gặp nhiều nhất mà cần phải điều trị ngoại khoa trong thai
kì. Tần suất xấp xỉ 1/2000 người mang thai. Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra ở
bất cứ lúc nào trong thai kỳ, nhưng thường gặp nhất trong hai quý đầu. Khi thai nhi phát
triển, chẩn đoán viêm ruột thừa ngày càng trở nên khó khăn hơn do ruột thừa bị
di lệch lên trên và ra ngoài.
Phẫu thuật trong khi mang
thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ 10-15%, và nguy cơ này giống nhau ở cả hai trường
hợp mở bụng âm tính (ruột thừa bình thường) và trường hợp cắt ruột thừa viêm
đơn thuần. Yếu
tố quan trọng nhất phối hợp với tử vong cho mẹ và thai nhi đó là thủng ruột
thừa.
Tỷ lệ tử vong của thai trong viêm ruột thừa sớm là 3-5%, nó tăng lên đến 20% khi
ruột thừa viêm bị thủng. Nên chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật khi
nghi ngờ
viêm ruột thừa trong thai kì.
Ruột thừa viêm ở bệnh
nhân nhiễm HIV hoặc AIDS
Nguyên nhân viêm ruột
thừa ở bệnh nhân HIV (+) và bệnh nhân bị AIDS tương tự như nguyên nhân viêm
ruột thừa ở trong cộng đồng nói chung. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nhiễm trùng cơ hội (thường thứ phát do Cytomegalovirus
hoặc sarcoma Kaposi) có thể chịu trách nhiệm cho sự phát triển của quá trình
viêm ruột thừa. Mặc dù biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa ở bệnh nhân bị
AIDS hoặc HIV (+) không khác nhau nhiều so với bệnh nhân không
bị AIDS hay HIV (-), nhưng có thể không có tăng bạch cầu trong viêm ruột thừa
cấp. Viêm
ruột do u lympho ở đoạn cuối hồi tràng có thể giống hệt như viêm ruột thừa. Soi ổ bụng chẩn đoán có
thể giúp ích được, qua đó ta có thể chỉ định cắt ruột thừa qua nội soi khi thấy ruột thừa bị
viêm. Nếu cắt ruột thừa trước khi ruột thừa bị thủng, thì tỷ lệ bệnh tật và tử
vong không tăng.
Tiến
triển và biến chứng của ruột thừa viêm cấp
Tự khỏi, rất ít gặp.
Tiến triển.
Tạo đám quánh ruột thừa.
Vỡ mủ hình thành áp xe
ruột thừa.
Vỡ mủ hay hoại tử gây
viêm phúc mạc toàn thể.
Hình thành áp xe ruột
thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc.
Ruột thừa viêm mạn.
Điều
trị
Mặc dù có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có quyết
định phẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo
bồi phụ nước-điện giải đầy đủ, và bệnh lý tim phổi-thận.
Nhiều thử nghiệm đã cho
thấy tính hiệu quả của kháng sinh trước mổ trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm
trùng sau mổ. Nếu viêm ruột thừa đã thủng hay hoại thư, nên kéo dài sử dụng
kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình thường
Cắt ruột thừa hở
Hầu hết phẫu thuật viên
đều sử dụng hoặc đường
Mac Burney (chéo) hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi
ngờ viêm ruột thừa. Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay
trên một khối có thể sờ được. Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở
phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc. Nếu chẩn đoán còn nghi
ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp để kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc. Mỏm ruột
thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi gốc ruột thừa còn nguyên
mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không
tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu ruột thừa đã thủng hay
hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5
ngày sau lần khâu đầu.
Ở trẻ em, mỡ dưới da ít,
đóng vết mổ thì đầu không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Nếu ruột thừa
không viêm, cần tìm một cách hệ thống để có chẩn đoán khác. Đầu tiên nên thám
sát manh tràng và mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngược từ van Bauhin (van
hồi-manh tràng) lên.
Riêng ở nữ, cần chú ý đến
cơ quan trong tiểu khung, cần kiểm tra cơ quan ở tầng trên ổ bụng. Nên gởi dịch
ổ phúc mạc đi nhuộm Gram và cấy vi khuẩn. Nếu thấy có dịch mủ thì xác định
nguồn gốc của nó. Có thể kéo dài đường mổ vào trong và cắt lá trước và sau của
bao cơ thẳng bụng nếu có chỉ định đánh giá ở vùng bụng thấp. Nếu gặp bệnh lý
của tầng trên ổ bụng thì đóng đường mổ ở hố chậu phải lại và mở bụng đường giữa
trên rốn.
Cắt ruột thừa viêm qua
nội soi ổ bụng
Soi ổ bụng đã xuất hiện
như một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa cấp.
Cắt viêm ruột thừa qua
nội soi được
ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm
đến vấn đề thẩm
mỹ.
Về mặt lý thuyết phương
pháp nội soi có nhiều
ưu điểm
so với phương pháp mổ hở truyền thống hơn 100 năm qua. Ưu điểm này bao gồm:
Giúp chẩn đoán chính xác
trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ.
Giảm tỷ lệ nhiễm trùng
vết thương.
Bệnh nhân ít đau.
Rút ngắn thời gian nằm
viện và trở lại làm việc nhanh.
