Dieutri.vn
Đại cương và dịch tễ
Đại cương
Hội chứng viêm cầu thận cấp là biểu hiện lâm sàng của
một thương tổn viêm cấp của những cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu,
phù và tăng huyết áp.
Hiện nay, nhờ những
tiến bộ khoa học, nhất là kỹ thuật sinh thiết thận. Người ta đều thống nhất
rằng: Viêm cầu thận cấp (VCTC)
không chỉ là một bệnh đơn thuần mà là một hội chứng gọi là hội chứng cầu thận
cấp. Lý do là vì bệnh cảnh
lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát
sinh không chỉ do liên cầu mà có thể sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virus.Hội chứng
viêm cầu thận cấp còn biểu hiện thứ phát sau các bệnh như lupus ban đỏ hệ
thống, ban dạng thấp, viêm quanh động mạch dạng nút.
Viêm cầu thận cấp ác
tính hay viêm cầu thận bán cấp hiện nay được gọi là viêm cầu thận thể tiến
triển nhanh. Tên gọi này đặc trưng cho bệnh là tiến triển nhanh, tử vong sớm do
suy thận và ít khi người bệnh qua khỏi 6 tháng nếu không được điều trị .
Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh: Tỷ lệ mắc bệnh viêm cầu thận
cấp sau nhiễm liên cầu không được biết một cách chính xác vì nhiều trường
hợp bệnh được giữ điều trị ngay tuyến trước. Tần suất bệnh giảm dần ở các nước
công nghiệp hiện đại, nhưng vẫn còn thường gặp ở các nước nhiệt đới, các nước
đang phát triển. (Châu Phi, vùng Caribé, Châu Á, Nam Mỹ...).
Bệnh xuất hiện dưới
dạng tản phát, hoặc có thể thành từng vụ dịch, đặc biệt ở những nơi đời sống vệ
sinh kém (những vụ dịch ở Trinidad, Maracaibo, Minnesota)
Liên quan giới và
tuổi: Bệnh rất hiếm
trước hai tuổi, thường gặp ở trẻ con từ 3 đến 8 tuổi, trẻ nam thường gặp hơn nữ
(tỷ lệ nam/nữ = 2/1). Ở người lớn ít gặp hơn so với trẻ em.
Căn nguyên
Viêm cầu thận cấp có
thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn.
Viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn gồm
Vi khuẩn thường gây
bệnh nhất là liên cầu tan huyết béta
nhóm A (group A) được coi là
mẫu hình của viêm cầu thận cấp. Chủng thường gây bệnh nhất là chủng 12, các chủng khác (1, 2, 4, 18, 24, 25, 49, 55, 57, 60) cũng có
thể gây bệnh nhưng hiếm gặp hơn, Thường chủng 4, 12, 24 nếu là nhiễm khuẩn ở cổ họng, chủng 14,
19, 50, 55, 57 nếu là nhiễm khuẩn ngoài da (khác với thấp khớp cấp vì trong
thấp khớp cấp chủng liên cầu nào cũng có thể gây bệnh).
Một số vi khuẩn khác hiếm gặp hơn cũng có thể gây viêm cầu thận cấp như tụ
cầu, phế cầu, thương hàn, não mô cầu, Klebsiella Pneumoniae,...
Một số siêu vi gây viêm họng cấp dịch tễ, quai bị, sởi, thủy đậu, Epstein
Barr, viêm gan siêu vi B, Cyto megalo Virus (CMV)...
Nguyên nhân do nhiễm nấm: Histoplasmose.
Nguyên nhân do nhiễm ký sinh trùng: Plasmodium falciparum và
Malariae, Toxoplasma Gondii, sán máng,...
Viêm cầu thận cấp không do nhiễm khuẩn
Các bệnh tạo keo: đặc biệt là luput
ban đỏ hệ thống, viêm quanh động mạch dạng nút, ban xuất huyết
dạng thấp.
Các bệnh biểu hiện quá mẫn cảm với một số thuốc như Penicilline, Sulfamide, Vaccine hay
một số thức ăn như tôm, cua.
Triệu chứng
Trong viêm cầu thận cấp do
nhiễm khuẩn
Dưới đây là bệnh cảnh
điển hình của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn.
Lâm sàng:
Bệnh thường gặp ở trẻ em và xuất hiện sau
một đợt nhiễm khuẩn cổ họng hoặc ngoài da từ 7 - 15 ngày. Nhiễm khuẩn ở ngoài da thường ủ bệnh dài
ngày hơn.
Giai đoạn khởi phát:
Thường là đột ngột
nhưng có thể có dấu hiệu báo trước với:
Toàn thân mệt mỏi, sốt 38 - 390C hoặc nhẹ hơn.
Đau vùng thắt lưng hai
bên, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau bụng, buồn nôn.
Cũng có thể bệnh nhân
đến viện vì còn viêm họng, viêm da.
Giai đoạn toàn phát:
Phù: Lúc đầu thường xuất hiện ở mặt, như nặng mí mắt, phù có thể khỏi
nhanh, nhưng cũng có thể lan xuống chi rồi phù toàn thân. Phù trong viêm cầu
thận cấp có đặc điểm:
Phù mềm, trắng, ấn lõm
để lại dấu ngón tay.
Phù quanh mắt cá, mặt
trước xương chày, mu bàn chân.
Có thể phù nặng với phù
toàn thân như tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù phổi cấp, phù não. Phù trong
viêm cầu thận cấp phụ thuộc vào chế độ ăn uống.
Đái ít hoặc vô niệu: Xuất hiện sớm, nước tiểu chỉ được 500 -
600ml/24giờ. Khi có thiểu niệu (nước tiểu dưới 500ml/24giờ) hoặc vô niệu (nước
tiểu dưới 100ml/24giờ) là biểu hiện suy thận cấp.
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp cả tối đa lẫn tối thiểu, thường rõ ở hai tuần đầu. Trên 60% viêm
cầu thận cấp có tăng huyếp áp. Phù phổi cấp trong viêm cầu thận cấp là tai biến
thường gặp do tăng huyết áp, phù và suy tim trái.
Đái máu: Ít khi đái máu đại thể, nếu có thường xuất hiện sớm cùng với phù,
nước tiểu đỏ hay sẩm màu ( khi đó hồng cầu niệu trên 300.000/phút). Thường gặp hơn là đái máu vi thể. Hồng cầu méo mó dễ vỡ. Trụ hồng cầu là dấu hiệu có giá trị nhất, chứng tỏ hồng cầu từ cầu thận
xuống. Đái máu đại thể thường
khỏi sớm nhưng đái máu vi thể thì kéo dài, hồng cầu niệu có khi 3-6 tháng mới
hết.
Xét nghiệm cận lâm
sàng:
Máu: Công thức máu có thiếu máu nhẹ, lắng máu tăng nhiều tuần và trở lại bình thường khi ổn định.
Nước
tiểu:
Protein: 0,2 - 3g/24giờ. Điện di protein niệu có tính không chọn
lọc(tỷ alb/globulin < 1, clearance IgG / transferin > 10%). Protein niệu trong VCTC luôn có và là yếu tố
để theo dõi diễn tiến của bệnh.
Cặn addis: Hồng cầu
100.000 - 500.000/1 phút, Bạch cầu 20.000/1 phút.
Trụ Hồng cầu là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên
cũng có tỷ lệ không gặp.
Urê, creatinine máu:
Urê máu có thể bình
thường hoặc tăng nhẹ và ít có ý nghĩa tiên lượng khi không vượt quá 1g/l. Nếu
urê máu càng ngày càng tăng dần là một chỉ dẫn xấu, creatinine máu bình thường,
nếu tăng cao dần song song với urê là một chỉ dẫn xấu.
Tốt nhất để theo
dõi viêm cầu thận cấp là tính độ thanh lọc cầu thận với creatinine.
Nếu Ccr dưới 50ml/phút đó là một tiên lượng dè dặt.
Bổ thể máu giảm:
90% bệnh nhân có bổ
thể máu giảm, giảm thành phần C3 là chủ yếu. Sang tuần thứ sáu của bệnh mới trở
về bình thường.
Các xét nghiệm khác:
Chủ yếu để phát hiện
liên cầu và các kháng thể như ngoáy họng tìm liên cầu khuẩn, ALSO tăng hơn
400đv Todd, điện tim có PR kéo dài.
Sinh thiết thận:
Chỉ cần thiết ở người
lớn tuổi, giúp chẩn đoán thể giải phẩu bệnh và giúp tiên lượng bệnh.
Trong thực tế 2 xét nghiệm
hồng cầu niệu và protein niệu cũng đủ để xác định viêm cầu thận cấp.
Tiến triển:
Tốt: là diễn tiến
thường gặp của bệnh viêm cầu thận cấp, sau 8-15 ngày bệnh nhân đái nhiều, hết
phù, huyết áp và nước tiểu trở lại bình thường. Có trường hợp sau 3 tháng, có
khi 6 tháng các triệu chứng trên mới trở lại bình thường. Những trường hợp này
gọi là khỏi chậm, tỷ lệ này ít. Ở trẻ em, tỷ lệ khỏi bệnh cao (85 - 95%) so với
người lớn (50 - 75%).
Viêm cầu thận cấp thể
tiến triển nhanh hay ác tính chỉ diễn tiến vài tuần hoặc vài tháng, có khi dai
dẵng hơn, nhưng thường tử vong trong vòng 6 tháng,chiếm tỷ lệ dưới 10%. Lâm
sàng khởi phát như viêm cầu thận cấp kinh điển nhưng dẫn đến suy thận
cấp nhanh.
Tiến triển xấu cũng
dẫn đến tử vong ngoài 6 tháng: phù và protein niệu dai dẳng, thường xuất hiện
hội chứng thận hư, trước đây gọi là viêm cầu thận cấp bán cấp, bệnh dần dần suy
thận, không phục hồi.
Bệnh diễn tiến kéo dài
nhiều năm với từng đợt lui bệnh, nhưng cuối cùng cũng dẫn đến tử vong, hôn mê
do tăng urê máu hoặc do tai biến mạch não do tăng huyết áp gọi là suy thận mạn.
Các thể lâm sàng khác
của viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn:
Thể đái máu đơn thuần:
Thường gặp ở trẻ em,
đái máu có thể đơn độc, không phù, không thiểu, vô niệu. Tiến triển nói chung
tốt, nhưng có thể tái phát.
Thể tim mạch:
Thường gặp ở người
lớn, trẻ, khởi phát dữ dội với tăng huyết áp, phù phổi, phù não.Chẩn đoán cơ
bản dựa vào xét nghiệm nước tiểu với hồng cầu niệu và protein niệu. Tiến triển
nếu không tử vong ở giai đoạn đầu, về sau phù kéo dài nhiều năm.
Thể vô niệu:
Biểu hiện của một suy
thận cấp, trước đây có khi khởi tự phát, ngày nay với thận nhân tạo tỷ lệ khỏi
bệnh nhiều hơn, khi nước tiểu phục hồi thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn như các
thể khác.
Thể nhẹ hay thoáng
qua:
Được phát hiện tình cờ
nhờ xét nghiệm một cách có hệ thống, nhất là những bệnh nhân có viêm mũi, viêm
họng, rất hiếm chuyển sang mạn tính.
Thể sơ sinh và trẻ em
nhỏ tuổi:
Khởi phát có khi dữ
dội bằng các cơn co giật và suy tim cấp, tuy nhiên khi qua khỏi, tiên lượng
thường tốt hơn ở người lớn.
Viêm cầu thận cấp không do
nhiễm khuẩn
Luput ban đỏ hệ thống:
70% luput có viêm cầu
thận cấp có thể biểu hiện dưới hai dạng:
Nhẹ: nhưng thường nặng
lên vì điều trị bằng hormon vỏ thương thận.
Nặng: kèm với viêm đa
khớp, viêm đa màng.
Ban dạng thấp:
30% có viêm cầu thạn
cấp biểu hiện với đái máu và protein niệu.
Viêm cầu thận cấp do
hiện tượng quá mẫn:
Như do thuốc, vacxin,
diễn biến thường tốt sau khi ngừng thuốc.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa trên 3 dấu chứng lâm
sàng, phù, tăng huyết áp, thiểu hoặc vô niệu và hai dấu chứng cận lâm sàng: protein
niệu và hồng cầu niệu.
Chẩn đoán gián biệt
Đợt cấp của viêm cầu
thận mạn dựa vào tiền sử, bệnh sử, ngoài ra có thể siêu âm đo kích thước
thận, nếu thận nhỏ hơn bình thường là viêm cầu thận mạn.
Viêm cầu thận cấp sau
nhiễm liên cầu với Viêm cầu thận cấp không do liên cầu: dựa vào bệnh sử, cấy vi
khuẩn, dịch mũi họng, mủ ngoài da, kháng thể ALSO (anti streptolysin O) và các
kháng thể kháng liên cầu khác.
Theo dõi và tiên lượng
Viêm cầu thận cấp sau
nhiễm liên cầu thường gặp ở trẻ em và tiên lượng tốt hơn, ở người lớn ít
gặp nhưng tiên lượng nặng hơn.
Nhìn chung, tiên lượng
thường tốt nếu bệnh hồi phục hoàn toàn. Trong Viêm cầu thận cấp ngay trong đợt
cấp, có thể chết do phù phổi cấp, suy tim, suy thận cấp, nhiễm khuẩn.
Điều trị
Bệnh nhân thiểu và vô
niệu có tăng urê, creatinine máu: lượng nước vào 500-600ml/ngày, muối 2g/ngày,
Prôtide 20g/ngày.
Bệnh thiểu và vô niệu
có phù tăng huyết áp, urê, creatinine máu không tăng: muối 0,5 - 1g/ngày,
Prôtide 40g/ngày.
Nghỉ ngơi tuyệt đối từ
3 tuần đến 1 tháng cho đến khi hết triệu chứng. Sau đó trở lại hoạt động từ từ
ngay khi còn protein niệu và đái máu vi thể thường từ 6 tuần đến 2 tháng.
Kháng sinh
Chỉ cho kháng sinh khi
còn tồn tại dấu hiệu nhiễm liên cầu.
Chưa có tư liệu nào
khẳng định rằng kháng sinh có thể ngăn ngừa sự nặng của bệnh viêm cầu thận cấp
do liên cầu, kháng sinh không có tác dụng lên cầu thận, thường sử dụng là
Pénicilline 1 triệu đơn vị /người lớn, 500.000 đơn vị / trẻ em. Nếu dị ứng
Pénicilline thì dùng Erythromycine 0,2 x 5 viên/ngày ở người lớn hoặc
Tetracyline. Kháng sinh dùng trong 10-12 ngày.
Các thuốc Corticoids
Bao gồm prednisolone,
méthylprednisolone. Không có tác dụng trong các thể thông thường, thậm chí có
hại. Nhóm thuốc này có thể được sử dụng trong các thể tiến triển nhanh.
Điều trị biến chứng
Tăng huyết áp:
Kiêng mặn, nghỉ ngơi
tuyệt đối.
Thuốc hạ huyết áp: Các
nhóm thuốc hạ huyết áp thường được sử dụng hiện nay là:
Thuốc ức chế canxi:Có
nhiều thuốc như nifédipine, amlodipine, felodipine, manidipine. Đây là nhóm
thuốc thường được sử dụng chống tăng huyết áp do bệnh thận hiện nay.
Thuốc ức chế men
chuyển: như catopril, enalapril, perindopril. Là nhóm thuốc được xem là có tác
dụng bảo vệ thận. Cần lưu ý tác dụng phụ tăng kali máu.
Thuốc ức chế thần kinh
trung ương: Trong nhóm này thuốc thường được sử dụng là méthyldopa (Aldomet)
Phù phổi:
Điều trị như các phù
phổi khác,cho Lasix liều cao có thể đến 200mg tiêm tĩnh mạch, Uabain, thở oxy,
Morphin khi cần thiết.
Phù não:
Truyền glucose ưu
trương, Manitol.
Thể vô niệu
Những nơi không có
điều kiện lọc thận nhân tạo có thể điều trị thử Furosemid (Lasix) liều cao hoặc
có thể thẩm phân phúc mạc.
Tốt nhất cho cả phù
phổi, não, vô niệu là lọc ngoài thận mà thận nhân tạo đóng vai trò hàng đầu.
Các triệu chứng khác
Tăng urê máu,
creatinine máu, hạn chế lượng protid đưa vào nhưng phải đảm bảo đủ năng lượng
1200-1600 calo/ngày để chống dị hóa, có thể cho Durabulin hoặc Testosterone
25-50mg/ngày.
Điều trị tăng K máu
bằng glucose 20-30%, 300-500ml + 10 - 20đv insulin truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
đến 1g30 phút hay truyền dung dịch kiềm, hoặc có thể sử dụng Resonium
(Kayexalate) uống 30g/ngày.
Hoãn các tiêm phòng
trong thời gian mắc bệnh viêm cầu thận cấp và ngay cả hai năm đầu sau khi hết
viêm cầu thận cấp, nhất là vaccin chống ho gà, uốn ván.
Trong viêm cầu thận
cấp thể thông thường điều trị đôi khi chỉ cần nghĩ ngơi, ăn nhạt là đủ. Trong
khi những thể nặng, tùy thuộc vào biến chứng và có cách điều trị khác nhau.
Cũng cần lưu ý rằng khi phát hiện được nguyên nhân của viêm cầu thận cấp thì
vấn đề điều trị nguyên nhân là quan trọng
Dự phòng
Đối với viêm cầu thận
cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu
Phát hiện sớm các ổ
nhiễm khuẩn do liên cầu: viêm họng, viêm Amygdalès, viêm da...
Điều trị triệt để các
ổ nhiễm khuẩn do liên cầu: kháng sinh, cắt amydalès.
Nâng cao vệ sinh cá
nhân: bỏ thuốc lá, giữ ấm cổ trong mùa lạnh đối với viêm họng, vệ sinh cá nhân
đối với ghẻ bội nhiễm.
Đối với viêm cầu thận
cấp không do nhiễm khuẩn
Phát hiện sớm các biểu
hiện thận trong các bệnh toàn thể: lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết
dạng thấp.
Điều trị tốt các bệnh
toàn thể dự phòng tổn thương viêm cầu thận.
