2015-10-05

6 khám phổi

6 khám phổi

1.       chào-hỏi tên-giới thiệu-mục đích-đề nghị đồng ý và hợp tác.
2.       tư thế: Ngồi khoanh chân, thoải mái, hai tay tự do, không phải giữ áo.
3.       bộc lộ: Cởi áo/vén
4.       *nhìn.
-        tinh thần (lo âu, hốt hoảng, ngủ gà) (tăng CO2 kích thích và thiếu O2 mê man…)
-        da, niêm (tím môi, đầu chi, tím toàn thân)
-        móng tay/chân khum, nặng hơn là ngón tay/chân hình dùi trống
-        hình dạng lồng ngực trước, sau, hai bên
+ không cân đối: phồng (xương sườn nằm ngang), xẹp (xương sườn chếch xuống sâu hơn).
+ gù, vẹo cột sống: gây ra bệnh phổi hạn chế ở người lớn tuổi (gù làm giảm kích thước trước-sau, vẹo làm giảm kích thước bên).
+ lồng ngực hình thùng: kích thước trước sau= kích thước bên, thường do giãn phế nang.
-        sự di động của lồng ngực theo nhịp thở: nhịp nhàng hay co kéo các khoang liên sườn, rút lõm hố trên ức và dưới ức.
-        xây xát, bầm tím (chấn thương)
-        tuần hoàn bàng hệ, dấu hiệu phù áo khoác
-        vận động nghịch thường của lồng ngực (khi hít vào bụng bị lõm, hay bắt gặp trong trong trường hợp giãn phế nang nhiều gây ép cơ hoành)
5.       *đếm nhịp thở trong thời gian một phút.
-        Bình thường: 16-20 lần/phút
-        Các kiểu thở bất thường: bình thường thời gian thở vào/ra = 1.1-1.2
+ khó thở ra: (<1.1) hen phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính. (ở ngoại vi)
+ khó thở vào: (>1.2) khí phế quản bị khối u chèn ép, dị vật đường thở. (ở trung tâm)
+ kiểu thở Kussmaul /kʌsmɔ:l/ : gồm 4 thì hít-nghỉ-thở-nghỉ (còn gọi là kiểu thở hình vuông): gặp trong toan máu.
+ kiểu thở Cheyne-Stokes  /tʃein stouks/ : biên độ và tần số tăng dần, rồi giảm dần, tiếp theo là ngưng thở, rồi lại bắt đầu chu kỳ mới như vậy. Gặp trong u não, viêm màng não,…
6.       *sờ: xương sườn, các khoang liên sườn và rung thanh từng bên và so sánh hai bên.
-        Dấu hiệu tràn khí dưới da: sờ thấy lép bép
-        Tìm điểm đau chói xương sờn: miết tay dọc theo các xương sườn
-        Khám rung thanh
+ áp sát 2 bàn tay lên lồng ngực BN, yêu cầu BN đọc chậm dõng dạc 1..2..3 cho đến khi kết thúc khám rung thanh.
+ nguyên tắc: từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng hai bên và đổi tay so sánh hai bên khi cần thiết.
+ lưu ý: xoa nóng tay trước khi khám nếu trời lạnh.
+ vị trí khám rung thanh: toàn bộ lồng ngực trước, hai bên và phía sau.
+ lưu ý: BN nữ cần phải đẩy tuyến vú sang một bên để kiểm tra rung thanh.
7.       *gõ lồng ngực từng bên và so sánh 2 bên
-        Cách gõ: một bàn tay để áp sát lên vùng định gõ (các ngón tay để dọc theo các khoảng gian  sườn), sử dụng ngón giữa (III) hoặc ngón trỏ (II) bàn tay còn lại gõ thẳng góc xuống đốt 2 hoặc khớp đốt ngón xa của ngón III, IV bàn tay kia.
-        Phải gõ bằng cổ tay
-        Nguyên tắc: từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên.
-        Vị trí gõ:
+ trước ngực: gõ theo các đường cạnh ức, đường giữa đòn
+ vùng nách: gõ theo các đường nách trước-giữa-sau
+ lưng: gõ theo các đường cạnh cột sống và giữa xương bả vai hên
-        Nhận định:
Bình thường tiếng trong và đều 2 bên.
+ vang: giãn phế nang, tràn khí màng phổi.
+ đục: hội chứng tràn dịch, hội chứng đông đặc phổi…
8.       *nghe phổi từng bên và so sánh 2 bên
-        Vị trí:
+ vùng trước: dọc theo đường giữa xương đòn 2 bên
+ vùng nách: dọc theo các đường nách trước - giữa - sau
+ vùng lưng: zigzag từ trên xuống
-        Lưu ý: áp sát loa nghe, mồ hôi sẽ tạo âm bất thường, mùa lạnh phải làm ấm màng nghe bằng lòng bàn tay trước khi khám.
-        Nguyên tắc: từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên, nghe toàn bộ phổi trừ phần bị che lấp bởi xương bả vai.
-        Yêu cầu người bệnh thở sâu và đều.
-        Các tiếng phổi bình thường:
+ rì rào phế nang: êm dịu như tiếng lá xào xạc trong gió, rõ khi thở vào.
+ tiếng thở khí quản: đặt ống nghe ở vùng khí quản hoặc trên cán xương ức
+ tiếng thở khí phế quản: nghe ở vùng liên bả cột sống.
-        Các tiếng phổi bất thường:
+ Ran ướt, gồm:
*ran ẩm:
Tiếng lọc xọc do không khí khuấy động dịch trong lòng các phế quản. Không đều và thay đổi khi ho. Gặp trong viêm phế quản đa tiết chất nhầy.
- ran ẩm nhỏ hạt: phế quản nhỏ, phế nang, vùng ngoại vi. (trong viêm phổi)
- ran ẩm to hạt: vùng phế quản lớn hơn, gần trung tâm. (trong viêm phế quản).
*ran nổ:
Tiếng bóc tách các thành của phế nang do phế nang bị viêm và dính vào nhau.
Chỉ nghe được ở cuối thì thở vào. Nhỏ, cao và không thay đổi khi ho.
+ ran khô, gồm:
*ran rít:
Do không khí lưu thông qua các phế quản bị co hẹp, rõ nhất ở thì thở ra, âm cao (tiếng rít qua khe cửa trong mùa gió bấc).
- ran rít khư trú (tiếng Wheezing): rõ ở thì thở vào hoặc cả 2, do tắc một phần đường thở tại một vùng khí phế quản nào đó.
- ran rít lan toả: ở cả 2 thì, đặc biệt là thì thở ra, âm sắc khác nhau. Gặp trong hen phế quản.
*ran ngáy: các phế quản bị co thắt, phù nề, âm thanh như tiếng ngáy khi ngủ, âm sắc trầm, dài, cò cử.
+ tiếng thổi:
-tiếng thổi ống: trong hội chứng đông đặc, nghe tại vùng phổi đông đặc, giống tiếng bệ thổi lò rèn và giống với tiếng thở khí quản.
-tiếng thổi hang: (hiếm) âm sắc rỗng, mạnh, âm độ cao, nghe được ở thì thở vào. Do tiếng khí-phế quản của một hang trong nhu mô phổi. Gặp trong lao hang, áp xe phổi ở giai đoạn ộc mủ (hang hoá).
-tiếng thổi vò: (hiếm) nghe như tiếng kim khí, cao, nghe được ở thì thở vào, được tạo ra do sự cộng hưởng của tiếng thở bình thường khi đi qua một túi hơi (tràn khí màng phổi khư trú).
-tiếng thổi màng phổi: xa xăm, nhẹ, rõ hơn ở thì thở ra. Nghe được ở vùng ranh giới giữa tràn dịch và tràn khí màng phổi, cơ chế tương tự tiếng thổi ống.
+ tiếng cọ màng phổi: sột soạt như hai miếng vải dạ cọ vào nhau, mất đi khi người bệnh nhịn thở, gặp trong viêm màng phổi khô.
9.       chào-cảm ơn
10.     trình bày kết quả
đọc thêm:
-        hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm (*)
-        tam chứng galia: khác (*) ở chỗ gõ vang
-        hội chứng đông đặc: khác (*) ở chỗ rung thanh tăng.
-        Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào.
-        Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
-        Khó thở ở trẻ: co kéo cơ hô hấp phụ (đầu gật gù), phập phồng cánh mũi
-        Khó thở ở người lớn: rút lõm hõm ức, co kéo cơ gian sườn (rõ nhất ở đường nách bên)
-        Lỗ rò thành ngực: lao
-        Dấu hiệu phù áo khoác, có tuần hoàn bàng hệ: có thể có u trung thất làm chèn ép tĩnh mạch chủ trên, đầy hõm ức.
-        Thay đổi giọng nói: có thể có u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
-        Dấu hiệu vú to một bên: dấu hiệu cận ung thư.