= Grossesse
extra-utérine (GEU)
= Ectopic
pregnancy
Sản Hà Lan - p309
Sản Huế - p157
Sản HMU1 - p112
GEU = trứng
được thụ tinh - làm tổ - phát triển ngoài buồng tử cung.
1-2%
4-10% tử
vong (cao nhất) 3 tháng đầu thai kỳ.
Nguyên nhân:
- Viêm vòi
tử cung (hay gặp nhất)
- U đè ép vòi
tử cung
- Vòi tử
cung dị dạng/ co thắt bất thường
- Xơ dính
do phẫu thuật/ lạc nội mạc tử cung
- Thuốc ngừa
thai đơn thuần progestin
- Các kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản: kích rụng trứng bằng Gonadotropin, IVF …
- Tiền sử
vô sinh
=> biến
dạng , thay đổi nhu động vòi tử cung => ngăn cản/ làm chậm trứng qua
vòi để vào buồng tử cung.
Phân loại theo vị trí của thai ngoài tử cung
- Ở vòi tử
cung: 95-98%
+ Đoạn loa:
5%
+ Đoạn
bóng: 78%
+ Đoạn eo:
12%
+ Đoạn kẽ:
2%
- Thai ở buồng
trứng: 0.7-1%
- Thai ở ống
cổ tử cung: 0.5-1%
- Thai
trong ổ bụng: rất hiếm
Giải phẫu bệnh - sinh lý bệnh:
Tử cung: có
hormon thai nghén => to hơn, niêm mạc chuyển thành ngoại sản mạc.
Vòi tử
cung: niêm mạc mỏng, ít biến đổi => thai phát triển ngắn rồi biến chứng.
Tiến triển:
Giai rau ăn
sâu/ vòi tử cung căng => vỡ vòi =>
chảy máu:
+ ồ ạt => ngập máu ổ bụng
+ ít một => khối máu tụ.
Rau dễ bị
bong => sẩy thai, chảy máu:
+ Khu trú => ứ máu vòi tử cung, bọc thai
còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.
+ ít một => khối máu tụ
+ ồ ạt => ngập máu ổ bụng.
Triệu chứng
Thai ngoài tử cung chưa vỡ
- Cơ năng:
+ Tắt kinh,
có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể nghén (buồn
nôn, lợm giọng), vú căng
+ Ra huyết:
ra ít, màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống
hành kinh.
+ Đau bụng:
đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết.
+ Ngất: đau
quá, làm bệnh nhân choáng váng, muốn ngất hoặc ngất đi.
- Thực thể: Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:
+ Cổ tử
cung tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung ra.
+ Thân tử
cung mềm, hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai.
+ Khối mềm
cạnh tử cung, ranh giới không rõ, di động, ấn rất đau.
+ Thăm túi cùng
sau: nếu có rỉ ít máu vào túi cùng Douglas thì đụng vào túi cùng sau bệnh nhân
rất đau.
- Xét nghiệm thăm dò
+ Định tính
hCG: (+) gợi ý có thai
+ Định lượng
β hCG: thấp hơn trong thai thường.
+ Siêu âm:
không thấy túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc túi thai
ngoài tử cung, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ, hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ
sau hoặc ổ bụng (tùy lượng máu, dịch chảy ra). Một số ít trường hợp có thể nhìn
thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng tử cung.
(!) Nếu
siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra.
+ Soi ổ bụng:
trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thấy một bên vòi tử cung căng phồng,
tím đen, đó là khối thai . => xác định chẩn đoán và xử trí.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Sảy thai: có đặc điểm là:
. Tử cung
to mềm, tương xứng tuổi thai
. Máu ra đỏ
tươi, có thể ra nhiều
. Cạnh tử
cung không có khối bất thường. Nếu cần nạo buồng tử cung sẽ thấy rau thai trong
buồng tử cung. Xét nghiệm (giải phẫu bệnh) có gai rau.
+ Viêm phần phụ:
. Không có
triệu chứng tắt kinh, nghén
. Có triệu
chứng viêm nhiễm rõ
. Thường
viêm cả 2 bên phần phụ
. Phản ứng
sinh vật âm tính
. Cho kháng
sinh, các triệu chứng giảm rõ
+ Viêm ruột thừa
. Có triệu
chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt, mạch nhanh, lưỡi bẩn, bạch cầu đa nhân tăng.
. Không có
triệu chứng tắt kinh, nghén
. Đau hố chậu
phải
. Phản ứng
sinh vật âm tính
+ Khối u buồng trứng
. Không đau
bụng, không tắt kinh, nghén
. Phản ứng
sinh vật âm tính
. Siêu âm
chẩn đoán xác định
+ Cơn đau của sỏi niệu quản:
. Đái buốt,
đái khó, đôi khi đái máu
. Siêu âm,
UIV để chẩn đoán phân biệt
Thai ngoài tử cung vỡ tràn ngập máu ổ bụng:
- Choáng: vật
vã, chân tay lạnh, mạch nhanh huyết áp hạ
- Cơ năng:
+ Chậm kinh
hay tắt kinh
+ Ra huyết
đen dai dẳng, ít một
+ Có những
cơn đau hạ vị đột ngột dữ dội gây choáng/ ngất.
- Thực thể:
+ Bụng hơi
chướng, có phản ứng phúc mạc, đặc biệt là dưới rốn. Đôi khi có cảm ứng phúc mạc,
đụng vào chỗ nào cũng đau, gõ đục vùng thấp.
+ Thăm âm đạo:
có huyết đen ra theo tay, túi cùng sau căng, đau. Di động tử cung rất đau, có cảm
giác tử cung bồng bềnh trong nước.
- Siêu âm:
không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung. Túi cùng Douglas có dịch.
- Chọc dò
Douglas: có máu đen loãng không đông. (chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc
nghi ngờ chẩn đoán)
Khối huyết tụ thành nang:
Cơ chế: vòi
tử cung bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi
nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành
khối máu tụ.
- Toàn
thân: Da xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu, mệt mỏi, gày sút, sốt nhẹ.
- Cơ năng:
+ Có chậm kinh, sau ra máu đen dai dẳng, ít
một
+ Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi
+ Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón,
đái khó
- Thực thể:
thăm âm đạo có khối chiếm cả vùng hố chậu, không thấy ranh giới rõ ràng, ấn đau
tức.
- Cận lâm
sàng:
+ hCG (-) vì thai đã chết.
+ Siêu âm thấy một vùng âm vang dày đặc
+ Chọc dò Douglas: có máu cục
Thai trong ổ bụng
Cơ chế: thai
làm tổ ở một khoang trong ổ bụng. Rau thai lan rộng bám vào ruột, mạc treo, các
mạch máu lớn.
- Triệu chứng
cơ năng:
+ Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn
+ Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn,
nôn, bí trung đại tiện
- Thực thể:
+ Cảm giác thai ở nông ngay dưới da bụng,
không có cơn co tử cung.
+ Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử
cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai.
+ Ngôi thai bất thường (50-60%)
- cận lâm
sàng:
Siêu âm:
+ tử cung thể tích bình thường, không có âm
vang thai trong buồng tử cung, có hình ảnh túi ối, âm vang thai, hoạt động tim
thai tách biệt với tử cung.
+ Thai thường bị suy dinh dưỡng, nhỏ, bờ khối
thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột,
tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung.
Soi ổ bụng:
thấy khối thai nằm ngoài tử cung, tử cung và hai phần phụ bình thường.
X quang bụng
không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột
nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt
qua cột sống lưng của mẹ.
Chẩn đoán xác định:
- Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.
- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung
- Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần)
Chẩn đoán phân biệt:
- sẩy thai
- chửa trứng
- viêm phần phụ
- Vỡ nang De Graaf (khó phân biệt và hiếm).
- Viêm ruột thừa.
- Khối u buồng trứng xoắn.
- Cơn đau của sỏi niệu quản.
- Khối u lạc nội mạc tử cung (chẩn đoán phân biệt với thể huyết tụ thành
nang).
- Khối u đường tiêu hoá (chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong ổ bụng).
Xử trí
Nguyên tắc: là cấp cứu cần phát hiện sớm, điều trị sớm ở
cơ sở có khả năng phẫu thuật.
Thai ngoài tử cung chưa vỡ
Điều trị nội khoa: (chỉ có sách Huế mới đề cập
đến điều trị nội)
Điều kiện:
- Khối thai
ngoài tử cung chưa vỡ
- Lượng dịch
trong ổ bụng dưới 100ml
- Đường
kính khối thai dưới 4cm.
- Chưa thấy
tim thai trên siêu âm.
- Nồng độ ß
– hCG không vượt quá 6000 mIU/ml
- Bệnh nhân
không có chống chỉ định với Methotrexate
Thuốc sử dụng:
Methotrexate (MTX - Acide amino-4 méthyl-10 folique) là một loại hoá chất chống
tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc
khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều.
Liều dùng:
MTX 50mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều.
Phẫu thuật:
- Mổ nội
soi: bảo tồn vòi tử cung hoặc cắt vòi tử cung khi đủ con.
- Mở bụng:
cắt hoặc bảo tồn vòi tử cung cho những bệnh nhân trẻ chưa có con.
Thai ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng
- Mổ ngay
không trì hoãn, vừa hồi sức vừa mổ.
- Cho tay
vào tìm ngay chỗ chảy máu để cặp cầm máu
- Cắt bỏ đoạn
vòi tử cung có khối thai
Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
- Chuẩn bị
tốt trước mổ
- Lấy hết
máu tụ ở trong
- Lau sạch,
khâu kín túi tránh để lại khoang rỗng
- Có thể
chèn Spongene ở chỗ chảy máu.
Thai trong ổ bụng
- Nếu thai
dưới 28 tuần: mổ lấy thai ra ngay
- Thai trên
28 tuần: có thể chờ đến khi thai 36-38 tuần sẽ mổ lấy thai. Cặp cuống rốn sát với
bánh rau, không được cố bóc bánh rau. Nếu chảy máu nhiều có thể chèn gạc chặt rồi
rút vào những ngày sau mổ. Phần rau còn lại có thể sẽ tự huỷ hoặc có thể thúc đẩy
quá trình tự huỷ của rau thai bằng Méthotrexate.
(sản Huế là
28 tuần, sản HMU, Hà Lan là 32 tuần)
Tiên lượng:
- Nếu chẩn
đoán sớm và xử trí lúc thai ngoài tử cung chưa vỡ, tiên lượng thường tốt.
- Nếu chẩn
đoán muộn, xử trí không kịp thời, tỷ lệ tử vong 1-1,5%.
- Khoảng
30% các trường hợp có thể có thai lại bình thường sau đó.
- Tỷ lệ tái
phát thai ngoài tử cung ở các lần có thai sau khoảng 10%.
Phòng bệnh:
Để giảm tỷ
lệ thai ngoài tử cung, tư vấn cho chị em giữ vệ sinh phụ nữ tốt (vệ sinh hàng ngày,
vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi sẩy, đẻ).
Hạn chế các
trường hợp phải nạo phá thai, phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục, nhất là các bệnh
lây truyền qua đường tình dục là yếu tố nguy cơ hàng đầu của thai ngoài tử
cung.
Vận động chị
em đi khám phụ khoa định kỳ hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám phụ
khoa ngay để phát hiện sớm các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục và phải điều trị tích
cực.
Vận động chị
em khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu chậm kinh để có thể kịp thời
phát hiện các tai biến sớm của thai nghén, trong đó có thai ngoài tử cung để có
thể xử trí kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong mẹ và biến chứng.
