TIẾP CẬN BỆNH
NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
I.ĐỊNH NGHĨA: xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng
máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và thải ra ngoài bằng cách
nôn ra máu hoặc đi tiêu ra máu. Là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, thường
là biến chứng của nhiều bệnh. gồm có: XHTH trên và XHTH dưới.
- XHTH trên . Vị trí tổn thương: phần
trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz. Triệu chứng: nôn ra máu ở giai
đoạn đầu, hoặc đi tiêu ra máu hoặc cả hai. Là một trường hợp khẩn cấp đe dọa
đến tính mạng của bn đòi hỏi thầy thuốc phải quan tâm và đánh giá ngay lập tức.
-XHTHa dưới. Vị trí tổn thương: từ góc
Treitz trở xuống. Triệu chứng: đi tiêu ra máu đỏ.
- Các hình thức XHTH:
1.
Nôn ra máu:
Vị trí: chắc chắn là XHTH trên
Số lượng: ít hoặc nhiều; một hay nhiều
lần trong ngày
Tính chất: máu đỏ tươi đỏ bầm nâu đên
cực lỏng lẫn thức ăn do tác động của acid dạ dày và pepsin và máu tạo thành
hematine.
Chẩn đoán phân biệt : chảy máu cam, ăn
tiết canh, ho ra máu.
2. Tiêu phân đen:
Vị trí: thường do XHTH trên nhưng cũng
có thể do XHTH dưới.
Số lượng: ít hay nhiều. Chỉ cần lượng
máu 60ml trong đường tiêu hóa ít nhất 14h sẽ gây tiêu phân đen.
XHTH trên với lượng 200-400ml sẽ gây tiêu phân đen
giống như hắc ín.
Tính chất máu: phân đen dính và có mùi
khắm đặc trưng.
Chẩn đoán phân biệt: tiêu phân đen do
uống Bismuth sắt than hoạt tính; táo bón.
3. Tiêu máu đỏ:
Vị trí: thường do XHTH dưới đôi khi do
XHTH trên do chảy máu lượng nhiều và nhanh (10%)( khi đó kèm với huyết động
không ổn định và Hct giảm).
Số lượng ít hay nhiều, một hay nhiều lần
trong ngày.
Tính chất: máu có màu đỏ tươi
Chẩn đoán phân biệt: do uống thuốc như
rifamycin.
4. XHTH ẩn: được phát hiện do có biểu
hiện của thiếu máu thiếu sắt hay thử nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính.
5. XHTH không rõ nguyên nhân: có thể là
chảy máu ẩn hoặc chảy máu rõ.
II. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Khi tiếp cận một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cần đi theo từng bước sau:
1. Lý do nhập viện???
Nôn ra máu
Tiêu phân đen.
Tiêu phân đỏ.
Có thể vì triệu chứng của mất máu hoặc
thiếu máu như chóng mặt ngất , đau ngực hoặc khó thở.
Đau bụng.
2. Bệnh sử:
Hoàn cảnh khởi phát: đột ngột hay sau
tai nạn hay sau ăn,…
Số lượng: xảy ra bao nhiêu lần trong
ngày, mỗi lần lượng máu ra nhiều hay ít (bao nhiêu?)
Tính chất: màu? Mùi?
Chất nôn: lỏng đặc? Có cục máu đông
hông? Có lẫn thức ăn?
Phân: máu có lẫn trong phân không?
Phân có mùi hắc ín?
Phân giống bã cà phê ???
Bị như thế đã bao lâu rồi???
Lượng máu chảy ra ngày càng nhiều hơn
không?
Tính chất máu có thay đổi không?
Có đau bụng?? Khai thác 7 tính chất của
đau???
Triệu chứng của mất máu: chóng mặt,
ngất, đau ngực, khó thở…
Sốt?
Nước tiểu? Màu sắc? Lượng?
Gần đây có sụt cân, chán ăn, mệt mỏi…
3. Tiền căn:
Ngoại khoa:
Nội khoa: bệnh về tim, phổi, thận, thần
kinh, gan mạn tính không??
Bệnh về đông máu??
Thói quen có hút thuốc lá, uống rượu
bia??
Có đang hoặc gần đây có dùng thuốc gì
không? ( rifamycin, bismuth sắt than hoạt tính…)
Có tiền căn về XHTH??
4. Khám:
4.1. Tổng trạng:
- Tinh thần, tri giác: tỉnh mệt, li bì, vật vã
- Da niêm: da lạnh? Niêm nhợt trắng bệch?
- Sinh hiệu: mạch ( số lượng và tính chất)
HA ( có thay đổi huyết áp theo tư
thế ?)
nhịp thở ( bao nhiêu? Nhanh nông
yếu?)
nhiệt độ:
- Phù?
- Dấu xuất huyết? Tĩnh mạch cổ nổi?? Tuần hoàn bàng hệ? Dấu sao mach?
- Dấu mất nước?
- Lông tóc móng?
- CHI LẠNH
- Hạch nhất là hạch thượng đòn trái.
4.2 khám vùng:
4.2.1 Đầu mặt cổ: chú ý khám mũi, miệng, hầu họng do có thể nhầm với nôn ra máu
4.2.2 Lồng ngực:
4.2.3 Bụng: nhìn: gan có to không? Có khối nào nhô lên bất thường trên thành
bụng hay không?
sẹo mổ cũ?
nghe ( nhu động ruột tăng có thể còn đang chảy máu)
sờ: tìm vị trí đau
chạm gan? Lách?
sờ được
khối u phải mô tả đủ tính chât: vị trí, bề mặt, kích thước, có di động theo
nhịp thở không? Ấn có đau không
gõ: tím kích thước của gan?
lách?
vùng đục bất thường??
4.2.4. Thăm
hậu môn trực tràng
4.2.5
thần kinh cơ xương khớp
5. Chẩn đoán
xác định
Vị trí XHTH
Mức độ xuất
huyết
Chẩn đoán
XHTH ổn, đang tiếp diễn, tái phát.
Phân độ xuất
huyết tiêu hóa
Nhẹ ( độ
I)
|
Trung bình
( độ II)
|
Nặng (độ
III)
|
|
Lượng máu
mất
|
<1 lít
|
1-2 lít
|
>=2 lít
|
Huyết áp
tâm thu
|
Bình
thường
|
Giới hạn
dưới bình thường
|
Hạ áp
|
Hạ áp tư
thế
|
Không
|
Có thể
|
Chắc chắn
|
Mạch nhanh
|
Không
|
Vừa phải
|
Nhiều
|
Da
|
Ẩm, tưới
máu tốt
|
Đổ mồ hôi
|
Mát lạnh,
ẩm ướt
|
Nhịp thở
|
Bình
thường
|
Bình
thường- giảm nhẹ
|
Bất thường
|
Nước tiểu
|
Bình
thường
|
Giảm
|
Vô niệu
|
Tri giác
|
Tỉnh/ lo
âu
|
Lo âu
|
Lẫn
lộn/ngủ gà ngủ gật
|
6. Cận lâm
sàng
a. Công thức
máu:
- Hct: XHTH cấp thì Hct không giảm ngay lập tức. Bn có XHTH mạn chậm có thể có
giá trị Hct rất thấp mặc dù nhịp tim và HA bình thường.
trung bình cứ mất 500ml máu thì HCT giảm 3%.
- Số lượng hồng cầu giảm.
- hồng cầu lưới:
tăng.
- tiểu
cầu:
tăng.
- bạch cầu:
tăng (<15000 tb/mm3)
b. Sinh
hóa máu:
- BUN: tăng gặp trong ¾ trường hợp XHTH trên do
+ Tăng azot máu trước
thận (do giảm thể tích)
+ Hấp thu các protein của máu ở ruột.
- bilirubin tăng
Có thể:
- đông máu toàn bộ, chức năng gan
- amylase máu
c. Khí máu
động mạch; nếu bn mất máu nặng.
d. Thử nghiệm
tìm máu ẩn trong phân.
e. Nội soi
chẩn đoán.
f. Chụp động
mạch.
7. Chẩn đoán
phân biệt
Nôn ra máu
|
Ho ra máu
|
|
Vị trí
|
Thục quản
Dạ dày
Hành tá
tràng
|
Khí quản
Phế quản
Phế nang
|
Bệnh lý
|
Đường tiêu
hóa
Toàn thân
|
Hô hấp
Tim mạch
|
Tình chất
máu
|
Đỏ bầm đen
Lỏng cục
Lẫn mảnh
thức ăn
pH acid
|
Đỏ tươi
Có bọt khí
Không lẫn
thức ăn
pH kiếm
|
Tiến triển
|
Ồ ạt dễ
tái phát
Tiêu phân
đen
|
Dai dẳng
từng đợt
Đuôi khái
huyết???
|
§
Chảy máu cam:
chảy máu từ mũi hầu họng
§
Tiêu phân đen
do thuốc: tìm hồng cầu trong phân âm tính
§
Phân có nhiều
mật: màu đen xanh
§
Phân ở người
bị táo bón; phân đóng khuôn phân hòn đen nâu cứng.
8. Chẩn đoán
nguyên nhân.
Ø XHTH trên:
a) Loét dạ dày tá
tràng
b) Vỡ tĩnh mạch
thực quản
c) Hội chứng
Mallory- Weiss.
d) Viêm trợt dạ dày
chảy máu.
e) Thoát vị hoành.
f) Viêm thực
quản.
g) Chảy máu đường
mật
h) Ung thư dạ dày
i) Túi
thừa tá tràng
j) Ung
thư bóng Vater.
k) Hội chứng Banti
các bệnh về máu có lách to.
l) Biến
chứng nặng của viêm tụy cấp
m) Điều trị bằng thuốc kháng
đông
Ø XHTH dưới:
a) Ung thư
đại tràng.
b) Polyp đại tràng.
c) Viêm đại
tràng thiếu máu cục bộ
d) Viêm đại tràng
trực tràng xuất huyết
e) Túi thừa đại
tràng
f) Viêm ruột
thừa hoại tử xuất huyết.
g) Lồng ruột cấp
tính
h) Lao ruột.
i) Lỵ
amibe.
j) Túi
thừa Meckel.
k) Trĩ.
9. Hướng xử
trí cấp cứu.
§
Xử trí ban
đầu:
- Nằm đầu ngang.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
- Theo dõi diễn biến của bệnh
- XHTH độ I: theo dõi tị chỗ.
- XHTH độ II- III: truyền dịch phối hợp chuyển tuyến để xử lý kịp thời.