Dieutri.vn
Giải phẫu học màng
phổi
Màng phổi tạng bao phủ toàn bộ bề mặt phổi từ
vùng rốn phổi, màng phổi thành, lót mặt trong thành ngực, trung thất và cơ
hoành. Ở rốn phổi, màng phổi tạo thành một lớp đôi từ rốn đến cơ hoành gọi là
dây chằng phổi. Màng phổi là những màng trơn nhẳn, có tính bán thấm.
Bên ngoài màng phổi thành và màng phổi tạng
giống nhau, nhưng chúng khác nhau về cấu tạo dưới bề mặt. Bên dưới bề mặt màng
phổi thành, mô liên kết sắp xếp thẳng hàng, còn ở màng phổi tạng, mô liên kết
tạo thành vách cắm vào phổi. Các sợi thần kinh cảm giác đau có ở lớp mô liên
kết màng phổi thành nhưng không có ở màng phổi tạng. Màng phổi vùng sườn và rìa
ngoại biên cơ hoành được chi phối bởi thần kinh liên sườn. Các kích thích đau
vùng nầy được phân bố ở thành ngực tương ứng, phần trung tâm cơ hoành được chi
phối bởi thần kinh hoành nên kích thích đau ở vùng nầy gây đau ở vai cùng bên.
Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động
mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản
và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.
Hệ thống bạch huyết màng phổi thành là đường
chủ yếu dẫn bạch huyết khỏi xoang màng phổi đến các hạch bạch huyết tương ứng.
Mạch bạch huyết màng phổi tạng dẫn lưu bạch huyết ở nhu mô phổi hơn là xoang
màng phổi.
Sinh lý
Bình thường có một lớp dịch mỏng giữa lá thành
và lá tạng. Hai lớp như là màng bán thấm, vì
thế các phân tử nhỏ như glucose có nồng độ giống nhau ở xoang màng phổi và
huyết tương, còn các đại phân tử (albumin) ở màng phổi thấp hơn nhiều so với
huyết tương.
Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng
5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra
xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling. Qua đó, sự lọc và hấp thu nước
và các thành phần hoà tan qua màng bán thấm được xác định bởi sự cân bằng giữa
áp lực thủy tĩnh và áp lực keo hai bên màng.
F = k[(Pcap - Ppl) - s (pcap - ppl)]
F: tốc độ di chuyển dịch, P và p: áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, k: hệ số lọc, s : hệ số áp keo cho protein (# 0.9), Cap: Capillary (mao mạch),
Pl: pleural space.
Áp lực thủy tĩnh bình thường trong mao mạch
màng phổi thành gần bằng trong mao mạch toàn thân (25mmHg). Áp lực trong màng
phổi là - 3mmHg. Sự khác biệt áp lực thủy tĩnh tạo điều kiện cho sự lọc dịch.
Do nồng độ protein trong huyết tương cao hơn
dịch màng phổi thúc đẩy sự tái hấp thu dịch màng phổi, 0.9(28-5) = 21mmHg. Do
độ chênh áp lực thủy tĩnh ở mao mạch lá thành vượt quá độ chênh áp keo nên dịch
liên tục vào xoang màng phổi.
Trong mao mạch lá tạng, sự cân bằng áp lực
thủy tĩnh và áp lực keo theo chiều hướng ngược lại. Áp lực thủy tĩnh trong mao
mạch lá tạng thấp hơn và gần bằng với áp lực trong mao mạch phổi (10mmHg) vì
thế sự cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo thúc đẩy dịch hấp thu qua bề mặt
màng phổi tạng.
Lớp trung mô cũng giữ một vai trò trong hấp
thu dịch màng phổi. Cả Na+ và Cl- được vận chuyển chủ động ra khỏi dịch màng
phổi qua sự trao đổi Na+/H+ và Cl-/HCO3- trên bề mặt thanh mạc và bơm Na+/K+
trên phần mô kẽ của lớp trung mô.
Mạch bạch huyết của màng phổi thành giúp tránh
sự tụ dịch quá mức và hấp thu protein trong xoang màng phổi và trả lại huyết
tương. Vì nồng độ protein trong mao mạch màng phổi thành và màng phổi tạng lớn
hơn dịch màng phổi nên một lượng nhỏ protein liên tục khuếch tán vào trong dịch
màng phổi. Nếu không có cơ chế lấy protein dịch màng phổi thì áp lực keo sẽ làm cho dịch tích tụ trong
xoang màng phổi. Sự tắc mạch bạch huyết làm tích tụ dịch trong xoang màng phổi.
Cơ chế bệnh sinh
Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên tắc phổi
(huyết tắc phổi)…
Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan…
Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thuyên tắc
phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp…
Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn
cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội
chứng tĩnh mạch chủ trên…
Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không
nở ra được: xẹp phổi,
mesiothelioma…
Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn
toàn ống ngực: ung thư, chấn
thương…
Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di
chuyển qua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc…
Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi
Nguyên nhân
Dịch thấm
Suy tim xung huyết.
Hội chứng thận hư
Xơ gan.
Hội chứng Meig’s (hội chứng Demond Meigs là lành tính và hiếm gặp (tràn dịch màng phổi, cổ
trướng, u nang buồng trứng))
Thận ứ nước (Hydronephrosis).
Thẩm phân phúc mạc (phúc mạc trở thành màng
lọc tự nhiên)
Tắc tĩnh mạch chủ trên.
Thuyên tắc phổi.
Dịch tiết
Phổ biến: Cạnh viêm phổi, ung thư
Thường: Bệnh ổ bụng, lao, chấn thương, bệnh
Collagen: RA, SLE
Hiếm: thuốc (Nitrofurantoin, Dantrolen,
Methylsergide, Bromocriptine, Interleukin2, Procarbarin, Amiodarone…),
Asbestos, hội chứng Dressler’s, urê huyết cao, xạ trị, sarcoidosis, hội chứng
móng vàng, hội chứng tăng kích thích buồng trứng, dưỡng trấp, hậu phẫu (bụng,
bypass mạch vành).
Triệu chứng lâm sàng
Đau ngực: đau kiểu màng phổi (đau nhói, tăng
khi hít sâu), là biểu hiện của màng phổi bị kích thích (do đó không có trong
dịch thấm), lan lên vai cùng bên do kích thích cơ hoành, cường độ đau giảm khi
dịch tích tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi không còn cọ sát vào nhau.
Khó thở: khi lượng dịch trên 500 ml.
Sốt (±).
Khám phát hiện rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm (hội chứng 3 giảm) khi lượng dịch trên 300 ml, tiếng cọ màng phổi biến mất khi bệnh
nhân nín thở, có thể phát hiện đông đặc phổi (hội chứng đông đặc: rung thanh
tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm) bên trên vùng tràn dịch do phổi bị đè ép.
Cận lâm sàng
X quang ngực thẳng
Lượng dịch màng phổi: phát hiện khi dịch ³ 200ml ở phim thẳng và < 200ml ở phim nghiêng.
Mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau.
Tràn dịch màng phổi khu trú ở đáy phổi: cơ hoành cao bất thường, mờ góc sườn hoành
trên phim nghiêng, tăng khoảng cách giữa đỉnh cơ hoành (T) và bóng hơi dạ dày
> 2cm. . Trên XQ nằm nghiêng: hình ảnh một lớp màng mỏng phủ lên nhu mô
phổi, không thấy hình ảnh khí phế quản, chụp tư thế này còn giúp chẩn đoán tràn
dịch màng phổi cạnh trung thất, rãnh liên thùy, dọc bờ tim, vùng nách.
Tràn dịch màng phổi lượng lớn đẩy trung thất
sang đối diện. Khi có xẹp phổi kèm theo trung thất không di chuyển.
Siêu âm màng phổi
Phân biệt dịch khu trú và tự do, hay với khối
đặc.
Phân biệt tràn dịch với dày dính màng phổi.
Biết tính chất dịch màng phổi.
Hướng dẫn chọc dò màng phổi trong những trường
hợp khó.
Chụp cắt lớp điện toán ngực
Xác định tràn dịch màng phổi và thấy được nhu
mô phổi bên dưới bị che mất bởi dịch giúp chẩn đoán phân biệt mảng màng phổi
hay nốt ở nhu mô phổi, xác định được mảng dày màng phổi và Canxi hóa do
asbestos.
CT scan giúp chẩn đoán phân biệt giữa áp xe
phổi ngoại biên và mủ màng phổi khu trú (Áp xe: thành không đều, tạo góc nhọn ở
màng phổi, không đẩy lệch mạch máu phổi và phế quản. Mủ màng phổi : thành đều
đặn, tạo góc tù với thành ngực, nhu mô phổi có thể bị đẩy. )
Dịch màng phổi
Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi
có một trong ba tiêu chuẩn sau:
Protein DMP/HT > 0.5.
LDH > 200 đơn vị/ lít.
LDH DMP/ HT > 0.6.
Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các
xét nghiệm: tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí,
Mycobacteria và nấm.
Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi:
|
Thông số
|
Bình thường
|
Bất thường
|
Chẩn đoán
|
|
Sinh hoá:
|
|
|
|
|
pH
|
7.6
|
< 6
6-7
< 7.4
|
Thủng thực quản
RA, tràn mủ MP, TDMP
cận viêm.
Lao
|
|
Protein
|
1-2 g/l
|
7-8 g.l
|
Đa u tủy
|
|
LDH
|
< 50%
LDH HT
|
1.000 UI/L
|
Tràn mủ MP, RA
|
|
Glucose
|
# huyết tương
|
< 60mg/dl hay
DMP/HT < 0.5
|
RA, K, Lao, Lupus,
tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm
|
|
Amylase
|
|
> 200 UI/L
|
Viêm tuỵ cấp, u nang
giả tuỵ, K phổi
|
|
Bổ thể DMP/HT
|
|
< 0.4
|
Lupus
|
|
ANA DMP/HT
|
|
≥ 1
|
Lupus
|
|
Tế bào:
|
|
|
|
|
* Hồng cầu
|
|
> 100.000
|
Ung thư, chấn
thương, nhồi máu phổi
|
|
* Bạch cầu
|
|
> 10.000
|
Nhiễm trùng sinh mủ
|
|
* Lympho
|
|
85-95%
|
RA, lao, K, TD dưỡng
trấp, lymphoma
|
|
*Eosinophile
|
|
> 10%
|
Có khí, máu trong
màng phổi, TDMP do kí sinh trùng
|
|
* Tế bào trung mô
|
|
> 5%
|
Loại trừ TDMP do lao
|
|
Adenosine deaminase
|
< 45 U/l
|
> 70 U/L
|
Lao
|
|
Lysozyme
|
|
> 15 mg/dl
|
Lao
|
|
Lysozyme DMP/HT
|
|
> 1.2
|
Lao
|
Điều trị một số nguyên
nhân thường gặp
Tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi hay mủ màng
phổi
Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae,
S. aureus, Klebsiella, vi khuẩn không điển hình và một số vi trùng kỵ khí.
Bệnh nhân mủ màng phổi từ một nhiễm trùng mắc
phải ngoài cộng đồng:
Cephalosporine thế hệ 2 (Cefoxitin, Cefotetan)
bao phủ đa số vi khuẩn Gr+ ái khí, vi khuẩn yếm khí bao gồm các chủng
Bacteroides và một số trực trùng Gr- (Hemophillus, Klebsiella, E. coli và
Enterobacter). Khi nhuộm Gr không có vi khuẩn, nên cho thêm Erythromycine
2g/ngày vào chỉ định điều trị trên để bao phủ Legionella và Chlamydia.
Đối với nhiễm trùng bệnh viện, nên dùng kháng
sinh phổ rộng hơn. Kháng sinh được dùng cho đến khi:
Hết sốt và bạch cầu máu về bình thường.
Ống dẫn lưu < 50ml dịch/ngày .
X-quang phổi hết tổn thương ( 3 – 6 tuần).
Chỉ định dẫn lưu màng phổi: pH < 7.2,
glucose < 40 mg/dl và LDH > 1000 mg/dl. Một số bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn
này có thể đáp ứng với điều trị kháng sinh nhưng đa số sẽ cần dẫn lưu màng
phổi.
Rút ống dẫn lưu khi:
Triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng đã được
khống chế, thường sau 7-10 ngày.
< 50ml dịch/ngày.
Phổi nở đầy đủ.
Lổ dò phế quản- màng phổi đã lành, khoảng
20-30% bệnh nhân mủ màng phổi không đáp ứng với kháng sinh và dẫn lưu, những
bệnh nhân này cần mở ngực và gỡ dính bằng tay và đặt lại ống dẫn lưu.
Có thể bơm Streptokinase hay Urokinase có thể
làm tan màng fibrin: pha 250.000 đơn vị Streptokinase hay 100.000 đơn vị
Urokinase pha loãng trong 100ml NaCl 9‰ bơm trực tiếp vào xoang màng phổi qua
ống dẫn lưu, kẹp ống 4 giờ, lặp lại mỗi ngày trong 14 ngày phụ thuộc vào sự cải
thiện. Đáp ứng tốt khi có tăng lượng dịch dẫn lưu, cải thiện X quang và giảm
triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng.
Tràn dịch màng phổi do lao
Nếu chẩn đoán chưa rõ ràng có thể:
Điều trị thử khi dịch màng phổi phù hợp lao,
dưới 40 tuổi, IDR (+).
Bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ ung thư phế
quản nên sinh thiết màng phổi và nội soi màng phổi.
Công thức Rifampicin + INH + PZA trong 9
tháng.
Đa số bệnh nhân sẽ hết sốt sau 2 tuần và x
quang cải thiện sau 6-12 tuần.
Tràn dịch màng phổi do bệnh lý ác tính
Đối với các bệnh nhân không còn chỉ định phẫu
thuật sẽ có những điều trị tạm thời sau:
Chọc tháo dịch màng phổi.
Hóa trị.
Xạ trị.
Cắt màng phổi.
Shunt màng phổi-màng bụng.
Xơ hóa màng phổi: tạo sự viêm dính giữa lá
thành và lá tạng, hạn chế sư tái lập dịch. Có thể sử dụng một trong các chất
sau: talc (là một silicate với 3 lớp vỏ magnesium có tính chất làm trơn rất
tốt), Bleomycine, Doxycycline, Caryolysine.
Cách làm xơ hóa:
Dẫn lưu màng phổi, đặt ống dẫn lưu tại liên
sườn 7 - 8 đường nách giữa.
Dẫn lưu dịch cho đến khi lượng dịch < 100
ml/24 giờ, nếu có thể dùng bình hút áp lực – 20 cmH20, không nên để ống dẫn lưu
quá 2 tuần.
Chụp X quang kiểm tra xem phổi đã nở chưa (đây
là bước cuối để loại trừ xẹp phổi).
Kẹp ống dẫn lưu.
Bơm tác nhân xơ hóa: Bleomycine 40mg/m2 da hay
1-1,25mg/kg vào Normal saline (tổng cộng 100 ml) hoặc 5g bột talc.
Xoay trở bệnh nhân: nghiêng, ngửa, ngồi: mỗi
tư thế 15 phút trong 2-6 giờ.
Sau 6-24 giờ: theo dõi lượng dịch: nếu < 50
ml/24 giờ: rút ống dẫn lưu, nếu > 100-150 ml/24 giờ: để thêm 48 - 72 giờ để
đảm bảo đã dính 2 màng phổi; nếu chưa đạt: xơ hóa lần 2.
Chụp X quang, đề phòng tràn khí màng phổi.
Theo dõi tác dụng phụ: do tác nhân gây xơ hóa:
đau ngực, sốt, nôn ói, hạ huyết áp; do dẫn lưu màng phổi: tràn khí màng phổi,
tràn khí dưới da, dò màng phổi-da, ho, đau ngực.
