KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH
1. chào, hỏi tên, giới
thiệu, mục đích, đề nghị đồng ý và hợptác.
2. chuẩn bị:
* dụng cụ: máy đo
huyết áp, ống nghe, đồng hồ, thước dây.
* Bệnh nhân: trong
nửa giờ trước khám không vận động mạnh, tiếp xúc không khí lạnh, ăn hoặc uống
cà phê, hút thuốc lá.
* tư thế bệnh nhân: nằm
ngửa, đầu cao 30-45 độ.
- khám động mạch chi trên: BN ngồi thoải mái,
cánh tay hơi co, không bị cản trở bởi tay áo, cẳng tay có chỗ dựa đặt ngang tim
(chỗ tiếp giáp khoang liên sườn 4 và ức), bàn tay ngửa (nếu đo ở tư thế khác
như nằm hay đứng thì cần ghi chú).
- khám động mạch chi dưới: BN nằm ngửa, vai và đầu chếch 45 độ với thân.
Khám đm đùi thì BN hơi dạng chân, co
chếch 30-45 độ so với thân. Khám đm khoeo
thì BN co chân chếch 30-45 độ so với thân. Nếu mạch ngọn chi khó bắt, yêu cầu BN ngồi dậy, thõng 2 chân xuống đất.
* tư thế người khám:
đối diện BN nếu BN ngồi, bên phải nếu BN nằm.
3. bộc lộ: bỏ quần
dài, tất chân, bộc lộ vùng bụng.
4. nhìn:
- độ lớn của chi:
teo nhỏ không?
- màu sắc da ở
chi: bình thường (vàng/nâu nhạt, láng), đỏ (giãn động mạch), tím nhợt (tuần
hoàn kém, chi bị thiểu dưỡng).
- u mạch, phồng động mạch, động mạch nông nổi ngoằn
ngoèo…
- rụng lông, loét, hoại
tử…(thiểu dưỡng trong viêm tắc động mạch, hoặc rối loạn thần kinh vận mạch
trong bệnh Raynaud).
5. sờ:
- sử dụng mu bàn tay (nơi nhạy cảm với nhiệt độ) để xác định
nhiệt độ da: lạnh do tuần hoàn kém
trong bệnh Raynaud, viêm tắc động mạch; nóng nhiều trong phình động mạch, chứng
đỏ đau đầu chi, di dạng động tĩnh mạch.
- bắt mạch: dùng
đầu 3 ngón tay giữa đặt vào rãnh động mạch để bắt mạch. Chú ý bắt mạch đối xứng
2 bên để so sánh.
+ chi trên: đm cảnh,
dưới đòn, nách, cánh tay, quay, trụ.
+ chi dưới: đm đùi (ở
nếp lằn bẹn), khoeo, chày sau (sau mắt cá trong), mu chân (phần nhô lên của mu
chân, gian đốt bàn 1 và 2), mác (sau mắt cá ngoài).
*nhận định:
+ tần số (bình thường là 70-80 lần/phút)
+ nhịp mạch, so sánh với nhịp tim: đều và
tương ứng với nhịp tim, không đều trong ngoại tâm thu, hoặc loạn nhịp hoàn
toàn.
+ biên độ mạch đập, độ chắc của động mạch:
bình thường phẳng và có tính đàn hồi.
+ loại mạch: phản ánh tốc độ thay đổi áp
suất mạch nhanh hay chậm. Mạch nảy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan) trong hở van ĐMC, rò động - tĩnh mạch; mạch yếu, nảy
và chìm chậm trong hẹp van động mạch chủ; mạch nghịch thường (mạch yếu đi trong
thì hít vào) trong tràn dịch màng tim nhiều gây ép tim cấp, suy hô hấp cấp, béo
phì.
- sờ dọc theo đường
đi của ĐMC bụng và đm chi dưới:
ĐMC bụng chỉ có thể thăm khám khi thành bụng BN không quá
dày, hoặc không có chướng bụng.
Phát hiện phình ĐMC bụng:
khối phình lan rộng, không di động, đập theo nhịp tim, ấn nhẹ không đau (chống
chỉ định ấn nếu BN có khối phình kèm theo đau ở vùng bụng, thắt lưng, nguyên
nhân đau có thể do khối phình quá lớn, doạ vỡ hoặc dây tắc thành động mạch, hoặc
có huyết khối gây ra tắc mạch). Lưu ý:
người trẻ giàu xúc cảm, thành bụng mỏng, có thể sờ thấy ĐMC bụng đập phía trên
rốn.
Có thể thấy rung miu
nếu u mạch hoặc phồng động mạch to và ở các thành các huyết quản lớn.
Dấu hiệu De Bakey:
mục đích là kiểm tra khối phồng ĐMC bụng là trên hay dưới đm thận. Đặt 3 khoát
ngón tay từ bờ sườn trái, nếu bờ trên của khối phình ở dưới 3khoát ngón tay thì
khối phình ở dưới đm thận, nếu bờ trên khối phình nằm trên 3 khoát ngón tay thì
khối phình ở trên đm thận.
6. nghe:
Sử dụng ống nghe, nghe dọc theo động mạch kích thước lớn ở 2
bên: ĐMC bụng, đm cảnh, dưới đòn, đm đùi, đm cánh tay. Trong cường giáp, do lưu
lượng máu tới nhiều, có thể nghe thấy tiếng thổi của đm tuyến giáp.
Hơi đè nhẹ ống nghe, có thể nghe được 1 tiếng nhỏ ở thì tâm
thu, gần tim có thể nghe thấy tiếng lan của T2.
Tiếng thổi xuất
hiện khi dòng máu chảy mạnh qua chỗ hẹp. Hẹp đm mức độ vừa chỉ nghe thấy tiếng
thổi tâm thu. Nếu tiếng thổi lan đến cả thì tâm trương, chứng tỏ có hẹp khít
trên 80% lòng mạch làm chênh áp xuất hiện cả trong thì tâm trương.
7. đo huyết áp và
tính chỉ số ABI:
Thương số giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân từng bên với
huyết áp tâm thu đo được ở cánh tay cùng bên gọi là chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI: ankle brachial index).
ABI có giá trị phát hiện sớm bệnh động mạch chi dưới và đánh giá mức độ nặng của bệnh. Không có
bệnh động mạch chi dưới nếu ABI 1-1.4, ranh giới nếu 0.91-0.99, bệnh lý nếu dưới
0.91, tắc nghẽn trầm trọng nếu < 0.4; động mạch cứng, vôi hoá (trong đái
tháo đường, suy thận) nếu > 1.4.
8. thông báo kết quả khám, chào và cảm ơn BN.
9. nhận định kết quả, vẽ sơ đồ động mạch, đánh dấu vào các vị
trí khám mạch theo quy ước:
Mạch rõ (+), mạch yếu (+/-), mạch mất (-), cắt cụt (xxx).
KHÁM HỆ TĨNH MẠCH
1. chào, hỏi tên, giới
thiệu, mục đích, đề nghị đồng ý và hợptác.
2. chuẩn bị:
* dụng cụ: máy đo
huyết áp, ống nghe, đồng hồ, thước dây.
* Bệnh nhân: trong
nửa giờ trước khám không vận động mạnh, tiếp xúc không khí lạnh, ăn hoặc uống
cà phê, hút thuốc lá.
* tư thế bệnh nhân: nằm
ngửa, đầu cao 30-45 độ.
- khám tĩnh mạch chi trên: BN ngồi thoải mái,
cánh tay hơi co, không bị cản trở bởi tay áo, cẳng tay có chỗ dựa đặt ngang tim
(chỗ tiếp giáp khoang liên sườn 4 và ức), bàn tay ngửa (nếu đo ở tư thế khác
như nằm hay đứng thì cần ghi chú).
- khám tĩnh
mạch chi dưới: tĩnh mạch sâu khám ở tư thế nằm, tĩnh mạch nông khám ở tư thế
đứng.
3. bộc lộ: bỏ quần
dài, tất chân, bộc lộ vùng bụng.
4. nhìn: màu sắc
da, tĩnh mạch nổi, hiện tượng sưng phù…
- trong suy tĩnh mạch
chi dưới mạn tính (suy van tĩnh mạch), quan sát thấy nhiều dấu hiệu khác
nhau tuỳ giai đoạn bệnh: đám giãn tĩnh mạch mạng nhện nông trên da, hoặc búi
giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo, viêm da sắc tố, thậm chí là loét chi dưới (thường
ở vị trí quanh mắt cá).
- tĩnh mạch nổi to thứ phát:
+ tĩnh mạch cổ nổi to trong suy tim
+ tuần hoàn bàng hệ
trong xơ gan teo, chèn ép tĩnh mạch lớn, viêm tắc tĩnh mạch lớn…
Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ trong xơ gan: cửa - chủ trên,
nhánh bên xuất hiện nhiều ở trên rốn, ở hạ sườn phải, cửa - chủ dưới, nhánh bên
xuất hiện ở dưới rốn.
Tuần hoàn bành hệ chủ - chủ trong chèn ép hoặc huyết khối
tĩnh mạch chủ dưới, nhánh bên xuất hiện ở bên bẹn, hai bên bụng dưới đi ngược
lên trên.
Tuần hoàn bàng hệ chủ trên trong hội chứng chèn ép trung thất,
tĩnh mạch chủ trên bị đè ép, các nhánh bên xuất hiên chủ yếu ở bên phải, đồng
thời có biểu hiện phù áo khoác, tĩnh
mạch cảnh nổi to.
5. sờ và đo kích thước
chi dưới 2 bên:
- sờ búi tĩnh mạch giãn: nếu cứng và ấn đau thì có thể đã
hình thành huyết khối tĩnh mạch nông trong lòng búi.
- sờ rung miu nếu có thông động tĩnh mạch (ở da trên vị trí
thông).
- phát hiện dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu: chi có huyết khối sưng to hơn, sờ thấy
nóng, đau, tăng trương lực cơ, da có thể nề đỏ nếu có viêm.
- đo đường kính chi dưới và so sánh 2 bên, ở 3 vị trí: giữa
đùi, giữa bắp chân (dưới lồng chày 10cm), cổ chân.
6. nghe: chỉ nghe
khi nghi ngờ có thông động tĩnh mạch, có thể phát hiện tiếng thổi liên tục ở gần
chỗ thông.
7. yêu cầu BN đứng,
quan sát chi ở tư thế đứng --> phát hiện búi giãn tĩnh mạch chi dưới.
8. nghiệm pháp khám
tĩnh mạch nông chi dưới:
* nghiệm pháp
Schwartz: BN đứng, người khám dùng 1 tay gõ hoặc vỗ vào tĩnh mạch giãn, tay
kia đặt trên tĩnh mạch ở phía ngọn chi, nếu cảm nhận được sóng phản hồi tĩnh mạch
khi gõ thì chứng tỏ có suy tĩnh mạch phía trên đoạn tĩnh mạch thăm khám. (thực
hiện với cả tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé ở 2 chân).
* nghiệm pháp
Trendelenburg: BN nằm ngửa, nâng cao chân, người khám dùng garo buộc chặt từng
vị trí khác nhau ở chi dưới, trước tiên là gốc đùi, sau đó yêu cầu BN đứng dậy
và cởi dây thắt. Bình thường các tĩnh mạch chi dưới sẽ được đổ đầy từ từ, đi từ
thấp lên cao, vì vậy tháo dây garo không thay đổi gì. Nếu tĩnh mạch nông giãn
nhanh chóng ngay sau khi tháo dây garo thì chứng tỏ có suy van tĩnh mạch tại vị
trí quai tĩnh mạch hiển lớn. Làm tương tự với các vị trí thấp hơn.
9. khám tĩnh mạch cảnh
hai bên:
- tư thế BN: nằm ngửa thoải mái, nâng cao giường tạo với mặt
phẳng ngang góc 45 độ.
- tm cảnh chạy từ khớp ức đòn đến dưới góc hàm, thường khám
tm cảnh bên phải do gần TMC trên hơn. Áp lực trong nhĩ phải được xác định bởi
áp lực trong tm cảnh, tính dựa trên mức máu cao nhất dâng từ nhĩ phải vào tm cảnh.
Lấy góc ức làm mốc, bình thường tm cảnh nổi cao nhất vào khoảng 3-4 cm trên góc
ức, tương đương áp lực 8-9cm nước (do khoảng cách từ nhĩ phải tới góc ức tương
đương với áp lực 5cm nước). Trong suy
tim, tĩnh mạch cảnh có thể nổi cao tới tận góc hàm, hay dái tai, tương
đương với mức áp lực trên 20cm nước, BN ở tư thế ngồi 90 độ vẫn thấy tĩnh mạch
cảnh nổi.
10. làm nghiệm pháp
phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh:
- BN nằm ngửa, đầu cao hơn mặt giường 45 độ, hơi nghiêng
trái, thở đều.
- người khám dùng lòng bàn tay, các ngón tay hơi xoè ra, ép
từ từ vùng gan khoảng 10 giây, sau đó bỏ tay ra, quan sát tm cảnh trong suốt thời
gian làm nghiệm pháp.
- nghiệm pháp dương tính nếu tm cảnh nổi nhanh và tồn tại
trong suốt thời gian làm nghiệm pháp (tối thiểu 10 giây), phản ánh tình trạng suy tim phải.
11. nhận định kết
quả khám.
12. chào và cảm ơn
BN.
Thông tin bổ sung:
các hội chứng rối loạn vận mạch đầu chi.
* Hiệntượng Raynaud:
Là cơn rối loạn vận mạch xảy ra khi BN tiếp xúc với lạnh, biểu
hiện ở ngón và bàn tay, đôi khi ở ngón chân, mũi và tai, diễn biến theo 3 giai
đoạn:
- gđ “trắng nhợt”:
co thắt tiểu đm và cơ tròn tiền mao quản, các đầu ngón tay, đặc biệt là 2 đốt
xa trắng nhợt, lạnh và tê bì.
- gđ “xanh tím”:
các tiểu tm bị ứ trệ vì không có lực đẩy từ máu tại các mao quản, các đầu ngón
xanh tím, đau tức.
- gđ “đỏ”: mở các
cơ tròn tiền mao quản, giãn các tiểu đm, máu ào về mạng lưới mao quản, các đầu
ngón trở nên nóng đỏ.
Hiện tượng Raynaud có thể đối xứng hoặc không đối xứng.
Nguyên nhân: bệnh chất tạo keo (xơ cứng bì), bệnh máu (tăng
hồng cầu, tăng tiều cầu, rối loạn globulin máu…), một số thuốc (chẹn beta giao
cảm, kháng sinh nhóm macrolides, nhóm cyclin).
Gọi là bệnh Raynaud nếu ta không tìm thấy nguyên nhân.
* Hội chứng đỏ - nóng
- đau đầu chi:
Ngược với hiện tượng Raynaud, hội chứng này do giãn tiểu đm,
hậu tiểu đm và mao quản, do tiếp xúc với nhiệt độ cao. Hay thấy ở bàn chân hơn ở
bàn tay và nặng lên khi chân buông thõng, bệnh bớt đi khi cơ thể tiếp xúc với
nhiệt độ thấp, khi dùng Aspirin.
* các hội chứng vận mạch
trường diễn:
- tím đầu chi: hay
gặp ở phụ nữ trẻ có rối loạn thần kinh thực vật. Các đầu ngón, nhất là ở tay
thường xuyên xanh tím, lạnh, nhớt mồ hôi. Các nội tạng đều bình thường.
- mạng lưới xanh tím
và cành xanh tím: hiện tượng xanh tím như ở đầu chi xuất hiện ở dưới da.
Thường gặp ở phụ nữ trẻ có rối loạn thần kinh thực vật, hay thấy ở chi dưới hơn
chi trên. Bệnh nặng lên khi tiếp xúc với lạnh và ở tư thế thõng chân. Có thể gặp
ở người bình thường hoặc đôi khi ta thấy được nguyên nhân: bệnh chất tạo keo, tắc
động mạch do cholesterol, điều trị bệnh Parkinson với thuốc Amantadin.
KHÁM TIM
1. chào, hỏi tên, giới
thiệu, mục đích, đề nghị đồng ý và hợp tác.
2. tư thế:
- BN: nằm ngửa, đầu cao 30-45 độ (dùng gối hoặc nâng cao giường),
hai tay xuôi theo thân, hai chân hơi co, thở nhẹ nhàng.
- người khám: đứng bên phải BN.
3. bộc lộ vùng khám:
Yêu cầu BN cởi áo bộc lộ rộng rãi vùng ngực.
4. * quan sát lồng ngực
và vùng trước tim:
- Đánh giá tình trạng
khó thở:
+ tần số hô hấp: lần/phút.
+ nhịp độ hô hấp: đều
hay không đều, co kéo cơ hô hấp phụ.
+ biên độ hô hấp:
nông/sâu.
+ âm độ hô hấp: êm,
thở rít.
- Xác định hình dạng
lồng ngực:
+ bình thương: cân
đối.
+ kiểu ức gà (hay mỏ
chim): ở BN tim bẩm sinh, hoặc bệnh tim mắc phải trước tuổi dậy thì.
+ gù vẹo cột sống:
có thể là nguyên nhân gây tâm phế mạn tính, viêm cột sống dính khớp, có thể kèm
theo hở van động mạch chủ.
- vị trí mỏm tim:
thấy vị trí mỏm tim đập.
- nhận biết các dấu
hiệu bất thường:
+ sẹo mổ cũ
+ ổ đập bất thường
của vùng trước tim.
+ tuần hoàn bàng hệ
cổ ngực, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên.
5. * sờ vùng trước
tim:
- Sử dụng lòng bàn tay để: xác định mỏm tim, xác định rung miu,
các ổ đập bất thường
- Sử dụng đầu ngón tay xác định các khoang liên sườn, từ đó xác định vị trí chính xác của mỏm tim (có
thể yêu cầu BN nghiêng trái, mỏm tim sẽ sát thành ngực hơn, dễ xác định hơn).
Mỏm tim
Bình thường: vị trí mỏm
tim ở khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn trái, diện đập 1-2cm, biên độ đập nhỏ,
rõ và đều.
Bất thường:
+ mỏm tim lệch xuống dưới, sang trái: giãn
buồng thất trái.
+ mỏm tim không sờ thấy: sinh lý (thành ngực
dày), bệnh lý (tràn dịch màng tim, suy tim nặng, khí phế thũng).
+ mỏm tim lệch trái: TDMP phải, TKMP phải, xẹp
phổi trái…
+ mỏm tim lệch phải: tim sang phải (đảo ngược
phủ tạng), TDMP trái, TKMP trái,…
Các ổ đập bất thường
vùng trước tim:
+ đập dội tâm thu
liên sườn 2 trái: giãn ĐMP, tăng áp lực ĐMP.
+ đập dội tâm thu
liên sườn 2 phải: giãn ĐMC lên.
Rung miu: phản
ánh sự có mặt của tiếng thổi với cường độ lớn (từ 4/6 trở lên), khi có rung miu
phải mô tả vị trí và thì của nó (kết hợp sờ và bắt mạch).
- Tìm dấu hiệu Harzer:
Đặt ngón cái của bàn tay vào vùng dưới mũi ức, hướng về vai
trái, các ngón còn lại đặt ở mỏm tim, nếu 2 vị trí nảy cùng lúc thì BN có dấu
hiệu Harzer (yêu cầu BN hít sâu rồi ngừng thở ngắn, để ngón tay di chuyển ra xa
vùng đập của ĐMC bụng).
--> gợi ý dày thất
phải (triệu chứng của suy tim phải).
- Tìm dấu hiệu chạm dội
Bard:
Áp toàn bộ lòng bàn tay vào vùng mỏm tim, thấy mỏm tim dội mạnh
vào lòng bàn tay ở thì tâm thu, chìm sâu và nhanh ở thì tâm trương, là có dấu
hiệu Bard.
--> Gợi ý BN bị hở
van ĐMC nặng.
(gõ tim ít được sử dụng
trên lâm sàng)
Gõ tim dùng để xác định
vị trí, kích thước tim trên lồng ngực.
Gõ từ kls 2 phải và
trái xuống, từ đường nách trước vào phía xương ức, từ trên xuống dưới, từ ngoài
vào trong.
Bình thường diện đục của
tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức, và vùng đục xa nhất bên
trái không vượt quá đường giữa đòn trái.
6. * nghe tim:
Tay trái bắt mạch cảnh phải hoặc mạch quay phải, vừa nghe
tim vừa bắt mạch.
Lần lượt theo 3 tư thế
cơ bản:
- BN nằm ngửa (đầu
cao 30-45 độ): nghe bằng phần màng của ống nghe.
- BN nằm nghiêng trái
(mỏm tim sát với thành ngực hơn): nghe bằng phần chuông để phát hiện các tiếng
có tần số thấp như tiếng ngựa phi, T3, T4, tiếng rung tâm trương ở mỏm của hẹp
hai lá.
- BN ngồi cúi ra trước,
hít sâu, thở ra hết sức rồi nín thở ngắn. Người khám nghe vào cuối thì thở ra.
Đặt ống nghe ở KLS 2 cạnh ức phải và KLS 3 cạnh ức trái để phát hiện tiếng thổi
tâm trương của hở chủ.
Lần lượt theo 5 vị
trí nghe tim:
- mỏm tim (ổ van 2 lá)
- vùng sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức (ổ ban 3 lá)
- KLS3 sát bờ trái xương ức (ổ Erb-Botkin) (tiếng thổi tâm
trương của hở đm chủ nghe rõ nhất ở đây).
- KLS2 sát bờ trái xương ức (ổ van ĐMP)
- KLS2 sát bờ phải xương ức (ổ van ĐMC)
Nhận định theo trình
tự :
- nhịp tim:
+ đều
+ không đều: trường
hợp có ngoại tâm thu phải tính % ngoại tâm thu (số nhát bóp ngoại tâm thu trên
100 nhát bóp), hoặc có thể loạn nhịp hoàn toàn (tim đập không đều, không có
tính chu kỳ).
- đếm tần số tim:
lần/phút
- tiếng tim T1,
T2: bình thường hay bất thường, có tiếng nào xen vào T1-T2, T2-T1.
- phát hiện tiếng thổi,
tiếng rung, tiếng cọ, nếu có cần mô tả theo trình tự:
+ vị trí trên thành
ngực: mỏm tim, trong mỏm, các vị trí KLS.
+ vị trí trong chu
chuyển tim: tâm thu, tâm trương, liên tục.
+ cường độ: từ 1/6
tới 6/6 theo Freeman Levine (1933):
- độ 1 (1/6): tiếng
thổi nhỏ, chú ý mới nghe được, nơi khám yên tĩnh.
- độ 2 (2/6):
nghe được tiếng thổi ngay khi đặt ống nghe, nhưng cường độ nhẹ.
- độ 3 (3/6):
nghe rõ tiếng thổi nhưng không rõ rung miu.
- độ 4 (4/6): tiếng
thổi rõ, kèm rung miu.
- độ 5 (5/6): tiếng
thổi rất mạnh, kèm rung miu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe thấy.
- độ 6 (6/6): tiếng
thổi rất mạnh, kèm rung miu, tách ống nghe ra khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe thấy
tiếng thổi.
+ hướng lan
+ âm sắc, âm độ
+ các yếu tố ảnh hưởng đến cường độ tiếng thổi:
hô hấp, tư thế…
7. thông báo kết thúc khám, chào và cảm ơn BN.
8. nhận định kết quả khám: tổng kết các kết
quả khám, trình bày rõ ràng, đầy đủ các bước.
