Bài Giảng: Dự Phòng Đông Máu Cho Bệnh Nhân Ung Thư Phổi Trước Và Sau Phẫu Thuật
Mục tiêu:
-
Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân ung thư phổi.
-
Biết cách đánh giá và sử dụng phương pháp dự phòng đông máu phù hợp.
-
Đánh giá, theo dõi và điều chỉnh phương pháp điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
I. Tầm Quan Trọng Của Dự Phòng Đông Máu Ở Bệnh Nhân Ung Thư Phổi
Bệnh nhân ung thư phổi có nguy cơ cao mắc phải các biến chứng huyết khối tĩnh mạch (VTE) do sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ như:
-
Bệnh lý ung thư (sự giải phóng yếu tố hoạt hóa đông máu).
-
Phẫu thuật lớn, đặc biệt là phẫu thuật cắt bỏ phổi.
-
Hạn chế vận động sau phẫu thuật.
-
Điều trị với các thuốc như hóa trị liệu, liệu pháp đích.
Các biến chứng VTE có thể gây tử vong hoặc ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị ung thư.
II. Đánh Giá Nguy Cơ Huyết Khối (VTE) Trước Phẫu Thuật
-
Chỉ định dự phòng đông máu:
-
Dự phòng huyết khối nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân ung thư phổi có nguy cơ trung bình đến cao, đặc biệt là sau phẫu thuật lớn.
-
Bệnh nhân có tiền sử VTE, di căn xa, hoặc những yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi cần được theo dõi đặc biệt.
-
-
Các thang điểm đánh giá nguy cơ VTE:
-
Thang điểm Caprini là một trong những công cụ phổ biến nhất để đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân phẫu thuật. Thang điểm này đánh giá các yếu tố nguy cơ dựa trên tuổi tác, tình trạng bệnh lý nền và phẫu thuật.
-
Thang điểm Khorana: Dành riêng cho bệnh nhân ung thư, bao gồm các yếu tố nguy cơ như loại ung thư, mức độ di căn, các yếu tố liên quan đến điều trị (hóa trị, liệu pháp đích), và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
-
III. Phương Pháp Dự Phòng Đông Máu Trước Và Sau Phẫu Thuật
-
Trước phẫu thuật:
-
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Enoxaparin 40 mg mỗi ngày (hoặc liều tương đương) là phương pháp dự phòng thường dùng.
-
Liều có thể được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.
-
-
Vớ ép tĩnh mạch: Sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao, kết hợp với LMWH.
-
Ngừng thuốc chống đông: Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông (warfarin, NOACs) cần ngừng ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật và có thể thay thế bằng LMWH.
-
-
Sau phẫu thuật:
-
Tiếp tục LMWH: Dùng tiếp LMWH trong ít nhất 7-10 ngày sau phẫu thuật, có thể kéo dài đến 4 tuần ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
-
Theo dõi các chỉ số đông máu: Theo dõi chức năng gan, thận và các dấu hiệu của huyết khối.
-
IV. Các Chỉ Số Và Thang Điểm Đánh Giá
-
Thang điểm Caprini:
-
Điểm 0-1: Nguy cơ thấp, không cần dùng thuốc chống đông.
-
Điểm 2-3: Nguy cơ trung bình, có thể dùng LMWH hoặc heparin không phân đoạn (UFH).
-
Điểm ≥4: Nguy cơ cao, cần dùng LMWH hoặc heparin, có thể cần vớ ép tĩnh mạch.
-
-
Chỉ số theo dõi lâm sàng:
-
D-Dimer: Dự phòng huyết khối không làm thay đổi mức D-Dimer. Tuy nhiên, nếu tăng, có thể cần xem xét lại liệu pháp chống đông.
-
Xét nghiệm chức năng thận và gan: Đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân sử dụng LMWH hoặc heparin.
-
V. Theo Dõi Và Điều Chỉnh Liều Thuốc
-
Theo dõi tác dụng của thuốc:
-
Theo dõi mức độ đông máu để tránh tình trạng quá đông hoặc quá loãng.
-
Heparin: Có thể theo dõi APTT (thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần) nếu dùng heparin không phân đoạn.
-
-
Các biện pháp theo dõi sau phẫu thuật:
-
Thời gian nằm viện: Các bệnh nhân cần thời gian phục hồi và theo dõi huyết khối trong suốt thời gian này.
-
Hệ thống thở và tuần hoàn: Theo dõi sát sao để phát hiện sớm các dấu hiệu của thuyên tắc phổi.
-
VI. Các Nghiên Cứu Lâm Sàng Quan Trọng
-
Nghiên cứu CASSINI (2017):
-
Nghiên cứu này đã chứng minh lợi ích của việc sử dụng apixaban (một thuốc chống đông) để dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao.
-
-
Nghiên cứu CLOT:
-
Nghiên cứu đã chứng minh sự hiệu quả của LMWH trong việc giảm nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân ung thư.
-
-
Nghiên cứu PROTECHT:
-
Tập trung vào việc sử dụng thuốc chống đông dài hạn cho bệnh nhân ung thư phổi và đã chỉ ra rằng điều trị bằng LMWH giúp giảm đáng kể nguy cơ VTE.
-
VII. Kết Luận
Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư phổi trước và sau phẫu thuật là rất quan trọng và cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ và tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân. Việc sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ như Caprini và Khorana giúp chúng ta đưa ra các quyết định điều trị chính xác. Đồng thời, việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông là cần thiết để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
🩺 BÀI GIẢNG: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
I. MỞ ĐẦU
-
Ung thư phổi là một trong các ung thư có nguy cơ huyết khối cao nhất, đặc biệt là trong bối cảnh có phẫu thuật, hóa trị hoặc nằm viện.
-
Tắc mạch huyết khối tĩnh mạch (VTE) là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai ở bệnh nhân ung thư, chỉ sau chính tiến triển bệnh.
-
Dự phòng huyết khối giúp giảm biến chứng, kéo dài sống và cải thiện chất lượng sống.
II. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG
-
Tất cả bệnh nhân ung thư phổi chuẩn bị phẫu thuật lớn cần được đánh giá nguy cơ VTE.
-
Cần phân loại mức độ nguy cơ huyết khối bằng thang điểm Caprini (áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật) và thang điểm Khorana (áp dụng trong bối cảnh điều trị nội khoa, hóa trị).
-
Cân nhắc nguy cơ chảy máu để quyết định có nên dùng thuốc chống đông hay không.
III. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
1. Caprini Score – dành cho bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật
| Yếu tố nguy cơ | Điểm |
|---|---|
| Tuổi 41–60 | 1 |
| Tuổi 61–74 | 2 |
| Tuổi ≥ 75 | 3 |
| BMI ≥ 25 | 1 |
| Phẫu thuật ≥ 45 phút | 2 |
| Tiền sử ung thư | 2 |
| Ung thư hoạt động | 2 |
| Tiền sử VTE | 3 |
| Bất động ≥ 72h | 1 |
| Suy giãn tĩnh mạch | 1 |
| Đang điều trị hormone | 1 |
| Bệnh lý tim phổi mạn | 1 |
| Rối loạn đông máu di truyền (như yếu tố V Leiden) | 3 |
Tổng điểm & phân loại nguy cơ:
-
0 điểm: Nguy cơ rất thấp → không cần dự phòng
-
1–2 điểm: Nguy cơ thấp → vớ ép tĩnh mạch hoặc vận động sớm
-
3–4 điểm: Nguy cơ trung bình → dự phòng bằng LMWH hoặc UFH
-
≥5 điểm: Nguy cơ cao → LMWH + vớ ép tĩnh mạch (có thể kéo dài sau xuất viện)
2. Khorana Score – cho bệnh nhân điều trị nội khoa
| Yếu tố | Điểm |
|---|---|
| Ung thư phổi | 1 |
| Tiểu cầu ≥ 350 G/L | 1 |
| Hemoglobin < 100 g/L hoặc dùng ESAs | 1 |
| Bạch cầu ≥ 11 G/L | 1 |
| BMI ≥ 35 | 1 |
Tổng điểm:
-
0: Nguy cơ thấp
-
1–2: Nguy cơ trung bình
-
≥3: Nguy cơ cao (cân nhắc dự phòng bằng thuốc chống đông đường uống hoặc LMWH)
IV. CHỈ ĐỊNH DỰ PHÒNG CỤ THỂ TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI
| Tình huống | Biện pháp dự phòng |
|---|---|
| Ung thư phổi, Caprini 0–2 | Vận động sớm ± vớ ép |
| Caprini 3–4 | LMWH hoặc UFH trước mổ 2 giờ và tiếp tục ít nhất 7 ngày |
| Caprini ≥5 hoặc có tiền sử VTE | LMWH liều dự phòng + vớ ép, kéo dài ít nhất 4 tuần sau mổ |
V. THUỐC DỰ PHÒNG & LIỀU DÙNG
1. LMWH (ví dụ: Enoxaparin)
-
Liều dự phòng: 40 mg SC mỗi ngày (nếu eGFR ≥ 30 mL/phút)
-
Nếu suy thận (eGFR < 30): giảm liều 30 mg SC mỗi ngày hoặc dùng UFH
2. UFH:
-
5.000 IU tiêm dưới da mỗi 8–12 giờ
-
Ưu tiên nếu cần đảo ngược nhanh (trong mổ) hoặc có nguy cơ xuất huyết
3. Thuốc chống đông đường uống (DOACs):
-
Không khuyến cáo dùng trước/phẫu thuật
-
Có thể cân nhắc apixaban hoặc rivaroxaban sau phẫu thuật, nếu không có nguy cơ chảy máu
VI. THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT
1. Các chỉ số cần theo dõi:
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| CBC (tiểu cầu, Hb, WBC) | Tình trạng huyết học, gợi ý nguy cơ VTE theo Khorana |
| D-Dimer | Theo dõi nguy cơ VTE (giá trị tăng sau mổ có thể chỉ điểm huyết khối) |
| Creatinine/eGFR | Điều chỉnh liều LMWH/DOAC |
| INR, APTT | Nếu dùng UFH |
| Anti-Xa (nếu cần) | Theo dõi LMWH ở bệnh nhân suy thận, béo phì, thai kỳ hoặc có biến chứng chảy máu |
2. Theo dõi lâm sàng:
-
Dấu hiệu thuyên tắc phổi: khó thở, đau ngực, SpO₂ giảm không giải thích được
-
Dấu hiệu huyết khối chi dưới: phù chân, đau căng, sưng một bên
-
Dấu hiệu chảy máu: bầm da, hạ Hb, tiểu máu, nôn máu
VII. CÁC NGHIÊN CỨU VÀ HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ
| Tài liệu | Nội dung liên quan |
|---|---|
| ASCO 2020 | Khuyến cáo dùng LMWH dự phòng 7–10 ngày sau phẫu thuật ung thư, kéo dài đến 4 tuần nếu nguy cơ cao |
| NCCN 2024 | Dự phòng VTE bắt buộc cho phẫu thuật ung thư phổi kéo dài >45 phút |
| ISTH 2019 | Ưu tiên LMWH hơn DOAC ở bệnh nhân ung thư có phẫu thuật |
| CLOT trial (Lee et al., NEJM 2003) | LMWH (dalteparin) hiệu quả hơn warfarin trong điều trị và phòng ngừa VTE ở bệnh nhân ung thư |
| AVERT & CASSINI trials | Vai trò DOACs (apixaban, rivaroxaban) trong phòng ngừa VTE cho bệnh nhân ung thư nội khoa có nguy cơ cao |
VIII. KẾT LUẬN & THÔNG ĐIỆP LÂM SÀNG
-
Đánh giá nguy cơ huyết khối bắt buộc trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư phổi.
-
Caprini Score ≥3 là ngưỡng cần bắt đầu dự phòng bằng thuốc.
-
LMWH vẫn là lựa chọn ưu tiên, có thể cân nhắc DOACs sau mổ nếu ổn định.
-
Theo dõi sát các chỉ số huyết học, đông máu, chức năng thận để điều chỉnh liều.
-
Tăng thời gian dự phòng sau mổ đến 4 tuần nếu nguy cơ VTE cao.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét