Khoảng cách 1m, ngồi đối
diện, không được đứng khi bà mẹ ngồi, mắt nhìn thẳng (tạo sự tin tưởng và giúp
đánh giá), ngôn ngữ dễ hiểu, âm lượng và âm tốc vừa đủ, nên đặt những câu hỏi mở,
hạn chế câu hỏi đóng.
1. chào hỏi trẻ
và bà mẹ, giới thiệu, giải thích mục đích.
2. hỏi tiền sử sản
khoa của bà mẹ và tiền sử ngay sau
sinh của trẻ.
Đối với trẻ nhỏ, trẻ
sơ sinh.
Mang thai:
- có can thiệp, hỗ trợ
ngay từ khi mang thai không? (thụ tinh ống nghiệm, sử dụng thuốc kích trứng…)
- có mắc bệnh gì?
Nhiễm trùng (cúm, Rubella, sốt phát
ban…)? Hoá chất (thuốc trừ sâu, diệt
cỏ, thuốc lá, cà phê, rượu…) → nguyên
nhân gợi ý dị tật bẩm sinh hoặc đẻ non.
- tình trạng dinh dưỡng
và theo dõi thai nghén định kỳ có vấn
đề gì không? (sảy thai hay thai chết lưu bao nhiêu lần, đái đường thai nghén,
tăng huyết áp, bệnh thận…)
Chuyển dạ:
- đẻ thường hay đẻ
mổ? Nếu đẻ mổ thì lý do gì. Nếu đẻ thường thì thời gian chuyển dạ là bao lâu, bình thường thời gian chuyển dạ khi
sinh con so (lần 1) là 16-24h, con dạ (lần sau) là 8-16h.
- nước ối có bẩn
không?
- Có phải can thiệp hỗ
trợ không?
Sau khi sinh (em bé):
- trẻ là con thứ mấy?
- em bé sinh khi bao
nhiêu tuần thai? (bình thường là 37-40 tuần)
- cân nặng và chiều dài khi sinh?
- sau khi sinh em bé có khóc
không? Có tím tái không, tím
ngay sau đẻ hay sau đó? Có hỗ trợ gì
không?
3. hỏi tiền sử tiêm
chủng
- Trẻ đã được uống vitamin
K (dự phòng xuất huyết) sau khi sinh chưa?
- trẻ đã tiêm chủng được những mũi vaxin nào, còn những mũi gì chưa tiêm?
Phải nhớ:
|
Sơ sinh
|
2 tháng
|
3 tháng
|
4 tháng
|
9 tháng
|
12 tháng
|
13 tháng
|
|
lao
|
Bại liệt 1
|
Bại liệt 2
|
Bại liệt 3
|
Sởi
|
Quai bị
|
Viêm não Nhật Bản
|
|
VGB1
|
HG-BH-UV1 + VGB2
|
HG-BH-UV2
|
HG-BH-UV3 + VGB3
|
|
Rubella
Thuỷ đậu
|
Thuỷ đậu
|
4. hỏi tiền sử dinh
dưỡng
Trẻ dưới 6 tháng tuổi:
- trẻ có bú hoàn toàn
sau khi sinh không? Bao nhiêu lần một ngày? Mỗi lần bú bao lâu, sau khi bú ngủ
được bao lâu?
Bình thường trẻ bú
theo nhu cầu cả ngày lẫn đêm, 8-10 bữa/ngày.
- trẻ có uống thêm thức
uống nào khác ngoài sữa mẹ không? Nếu có thì là gì, số lượng, 2.5-3 giờ bú
1 lần?
Trẻ trên 6 tháng
tuổi:
- trẻ ăn dặm từ
khi nào? Ăn bột, cháo hay cơm?
Từ tháng 6-12, ngoài sữa
mẹ trẻ cần được ăn sam. Trẻ ăn sam ngày mấy bữa, bà mẹ nấu bột và cháo cho
con như thế nào? Trẻ ăn sam đủ thành phần:
tinh bột (ngũ cốc, gạo, nếp, khoai), chất đạm (thịt, cá, tôm, trứng, đậu, đỗ…),
vitamin và khoáng chất (rau xanh, hoa quả), chất béo (mỡ động vật, dầu ăn, bơ).
- trẻ có tăng cân,
chiều cao theo biểu đồ tăng trưởng không? Nếu không thì diễn biến từng
tháng ra sao.
Nếu trẻ bú đủ sẽ tăng
cân gấp 2 lần so với khi đẻ trong 4 tháng đầu. Trung bình trẻ tăng 750gr/1tháng/6
tháng đầu, tăng 250gr/1tháng/6 tháng sau. Khi trẻ 3 tuổi nên ăn chung cùng gia
đình và lượng sữa nhu cầu hằng ngày là 200-300ml.
5. hỏi tiền sử phát
triển tâm thần - vận động của trẻ từ nhỏ đến hiện tại
Phát triển vận động:
phản xạ lúc mới sinh: bú, mút, nuốt, nắm tay,…
3 tuần: theo dõi vận động bằng mắt.
3 tháng: lẫy
6 tháng: ngồi chưa vững
7-8 tháng: ngồi vững và bò
9 tháng: đứng vịn và đi men
12 tháng: đi men và đi chập chững
Hỏi bà mẹ các mốc thời gian trẻ biết lẫy, bò, ngồi, đi…
Phát triển tinh thần:
1-2 tháng: hóng chuyện, cười, nhìn theo vật di động.
4-5 tháng: cười đùa, nhận biết tiếng động, phát ra từ đơn a,
ơi..
6-8 tháng: nhận biết lạ quen, bập bẹ 2 âm tiết.
9-12 tháng: chỉ tay lấy đồ vật, bắt chước và phát âm được 2
từ: ba ba, măm măm…
Hỏi bà mẹ các mốc thời gian trẻ biết: bập bẹ âm thanh, hiểu
những từ đơn giản, biết nói…
6. hỏi tiền sử phát
triển thể chất của trẻ từ nhỏ đến hiện tại
Sự tăng trưởng chiều
cao, cân nặng.
7. hỏi tiền sử bệnh tật
của trẻ đã mắc từ trước hoặc các đợt trước của bệnh lý mạn tính.
Tuỳ thuộc lứa tuổi, lý do khám bệnh, bệnh trẻ đang bị ốm mà
hỏi các bệnh lý kèm theo hoặc trước đó.
Vd:
- trẻ có mắc bệnh gì từ nhỏ không?
- có bị vàng da kéo dài không?
- có phải phẫu thuật không?
- đã có lần nào trẻ bị ngất?
- đã có lần nào trẻ nằm viện điều trị? Vì bệnh gì? Triệu chứng
như thế nào? Được chẩn đoán và điều trị ở đâu? Điều trị thuốc gì? Trong bao
lâu?
- trẻ có vấn đề gì về tình trạng dinh dưỡng không?
Đối với bệnh mạn tính, chú ý hỏi về tình trạng hiện tại, các
loại thuốc đang dùng, phác đồ điều trị, thời gian điều trị? Bác sĩ nên kiểm tra
lại qua các sổ khám bệnh từ lần trước của trẻ.
8. tiền sử gia đình.
Vd: động kinh, thalassemia, hen…
Nếu có gợi ý về bệnh di truyền thì phải hỏi và xây dựng cây
phả hệ về những người thân của trẻ qua 3 hoặc 4 thế hệ.
Đối với các bệnh truyền nhiễm, hỏi xem ở nhà có ai mắc bệnh
giống như trẻ không? Hỏi tình trạng sức khoẻ của anh chị em ruột của trẻ hoặc
nhà trẻ nơi BN sinh hoạt hằng ngày? Vd: dịch sốt virus, bệnh chân tay miệng…
Hỏi về môi trường sống của trẻ, tiền sử dị ứng của trẻ (thức
ăn, thuốc, đặc biệt là kháng sinh), bệnh cơ địa, chàm, lao…
9. tóm tắt và kiểm tra thông tin
- tóm tắt những thông tin chính, yêu cầu bà mẹ đính chính nếu
thông tin chưa chính xác, bổ sung làm rõ.
- hỏi bà mẹ còn có thông tin gì khác nữa không?
10. cảm ơn bà mẹ
và trẻ. (sau đó chuyển sang các phần tiếp theo của quá trình thăm khám)
